向銀洲 余 林 魏蓮枝

(1三峽大學人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤11例臨床分析

向銀洲1余 林2魏蓮枝2

(1三峽大學人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000;2重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶 400016)

目的 探討鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤的臨床特點。方法 對1990年1月至2010年1月收治的11例原發(fā)于鼻腔、鼻竇的惡性纖維組織細胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法和隨訪結果進行分析。結果 鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤臨床癥狀多樣化，診斷主要依靠病理，治療采用根治性手術結合放療，11例患者中隨訪10例，失訪1例，3年生存率為45.5%(5/11)，5年生存率為36.4 %(4/11)。結論 鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤臨床癥狀不典型，惡性程度高，易復發(fā)。預后有賴于病理分型和臨床分期。早期診斷、根治性手術加術后放療是提高本病生存率的關鍵。

惡性纖維組織細胞瘤；鼻腫瘤；鼻竇腫瘤

惡性纖維組織細胞瘤 (malignant fibrous histiocytoma， MFH)是一種來源于間葉組織的惡性腫瘤,多發(fā)于后腹腔與四肢[1]。發(fā)生于鼻腔及鼻竇者少見。為了提高對鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤的認識，現(xiàn)將1990年1月至2010年1月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床確診為鼻腔鼻竇惡性纖維組織細胞瘤的11例患者臨床資料進行分析。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共11例患者，男6例，女5例，男女比例1.2∶1；年齡20～60歲，平均年齡39歲；病程4～32個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

首次就診患者中，主要癥狀表現(xiàn)為漸進性單側(cè)鼻塞10例，有膿血性鼻涕或反復鼻出血9例，伴有頭痛6例，面脹、面麻5例，牙痛2例，突眼2例。鼻腔檢查：大部分患者鼻腔可窺見淡紅色、觸之易出血的新生物，質(zhì)地較軟，表面欠光滑。鼻部CT檢查：11例患者均可見鼻腔和/或鼻竇軟組織影，多數(shù)有不同程度的鼻腔、鼻竇骨質(zhì)破壞，1例侵及同側(cè)翼額窩、顳下窩，2例侵犯同側(cè)眼眶,1例侵犯硬腭。

1.3 臨床及病理診斷情況

根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學檢查情況，尚不能確診，所有病例均需經(jīng)術前和或術后進一步病理檢查確診。病理檢查包括組織標本HE染色與免疫組織化學檢查。免疫組化的指標有CD68、結蛋白(desmin，Des)、波形蛋白(vimentin，Vim)、細胞角蛋白(cytokeratin，CK)、S100、抗平滑肌抗體(antismooth muscle antibodies,SMA)、溶菌酶 (1ysozyme，Lys)、肌動蛋白單克隆抗體(HHF35)、巨噬細胞標記物(MAC387)、抗胰蛋白酶 (antitrypsin，ATT)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、黑色素瘤抗體(HMB45)等。病理觀察：肉眼可見腫瘤為灰褐色或灰白色， 外觀為類圓形 、圓形或分葉形，中等硬度質(zhì)地，邊界較清楚，部分腫瘤有假包膜，切開腫瘤見切面均勻 、細膩，部分可見黃白相間條索狀間隔或局灶性出血。顯微鏡觀察見瘤組織中有多種細胞成分，包括纖維母細胞 、黃色瘤細胞、多核巨細胞、組織細胞等，呈車輪狀 、 束狀或不規(guī)則狀排列，瘤細胞呈現(xiàn)不同程度的異形性，具體表現(xiàn)為外形不規(guī)則，核膜增厚，核大 、深染 、核仁明顯 、核分裂相可見，常見不等量的炎性細胞浸潤，有時可見灶性出血或囊性變[2]。按Harwood分期標準，以術前CT和或術中所見作為腫瘤臨床分期根據(jù)。本組Ⅲ 期患者1例，Ⅳ期患者10例。鄰近器官受累情況：侵犯上頜竇、篩竇、眼眶、顱底分別為9例、1例、2例和1例。

1.4 治療方法

本組11例治療方式有單純放療和手術結合放療2種。同意手術者采用鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術，手術方式有鼻側(cè)切開術、上頜骨切除術、顱面聯(lián)合入路腫瘤切除術等。接受放射治療者采用60Co射線外照射，總劑量56～66 Gy。11例患者中行單純放射治療1例，行手術及術后放射治療10例。

1.5 結果

隨訪5a，11例中死亡6例，存活4例，失訪1例。存活時間最短為6個月。大部分患者死于遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)。其中1例遠處轉(zhuǎn)移死亡，5例局部復發(fā)死亡。3年生存率為45.5%(5/11)，5年生存率為36.4%(4/11)。

2 討論

惡性纖維組織細胞瘤是成人較常見的惡性腫瘤，屬于軟組織肉瘤， 多發(fā)生于四肢和深部組織如后腹膜等[3]，發(fā)生于鼻腔鼻竇者比較少見。鼻腔鼻竇MFH可在任何年齡發(fā)生，男性略多于女性，以中年人居多。本組男女發(fā)病比例為 1.2∶1，平均年齡 39歲。與文獻報道的發(fā)病年齡相比,傾向于年輕化，且男女發(fā)病無顯著性差別[4]。本組發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇MFH生長較緩慢，早期癥狀及體征隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀時多已是腫瘤中晚期，因而容易誤診。其臨床表現(xiàn)也多表現(xiàn)為局部的非特異性癥狀，如鼻塞、流涕、鼻出血等，病變晚期侵犯周圍組織時，可引起面麻、面頰部腫脹 、復視和視力下降 、頭痛 、牙痛、硬腭腫物等，首診以頸部包塊就診者少見。

鼻腔鼻竇MFH是多相性的惡性腫瘤，其組織學變化差別較大，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因此在病變早期，患者很容易被誤診為鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻乳頭狀瘤等良性疾病，晚期患者出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時又很難與鼻腔鼻竇鱗癌等其他鼻部惡性腫瘤相鑒別，影像學檢查如CT等對MFH診斷亦缺乏特異性[5]。鼻腔鼻竇MFH確診依賴于病理檢查和免疫組化多項分析。在高倍光鏡下觀察，可見腫瘤的主要成分為纖維母細胞及組織細胞樣細胞，可見數(shù)量不等的未分化原始間質(zhì)細胞、單核和多核巨細胞、黃色瘤細胞、纖維母細胞 。依據(jù)細胞構成的優(yōu)勢成分，WHO將其劃分為黃色瘤型、席紋狀-多形型、巨細胞型、黏液型4個亞型。免疫組化檢測時，鼻腔鼻竇MFH對波形蛋白、間葉組織標記抗體結蛋白呈陽性反應，對組織細胞標記物溶菌酶、平滑肌肌動蛋白呈陽性或部分陽性反應，藉此可與上皮源性腫瘤及其它間葉組織腫瘤鑒別[6]。本組中 Vimentin、CD68呈陽性，而HHB45、 S100、Des 、CK等呈陰性，有助于鼻腔鼻竇MFH的鑒別診斷。

研究發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇MFH發(fā)病部位較深且隱蔽，早期癥狀及體征不典型，缺乏特異性，出現(xiàn)癥狀時多為中晚期，而且腫瘤有較強的侵襲性，治療難度大，療效差，易復發(fā)。有文獻報道頭頸部惡性纖維組織細胞瘤的復發(fā)率高達45%～62．5%。本組病例發(fā)現(xiàn)時均為中晚期，治療后中6例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)率達54.5%，與文獻報道一致[7]。文獻報道認為治療鼻腔鼻竇MFH的主要手段是手術治療，且手術切除病灶的邊界應大于3cm，術后病灶區(qū)域予以放療也是目前治療的重要組成部分[8]。因此對鼻腔鼻竇MFH患者，首次手術即應徹底切除病灶，并保證大于3cm安全切緣，病人的生存率往往決定于首次手術。文獻報道，單純放療、化療對鼻腔鼻竇惡性纖維組織瘤療效欠佳，不推薦單獨采用，僅作為手術前后的輔助治療或晚期或拒絕手術者的姑息治療,術后輔助放療可減少腫瘤的復發(fā)，提高患者的生存率[9]。本組患者隨訪5a，死亡6例，1例單純放射治療患者10月后死亡，10例手術及術后放療患者中，1例術后1年死亡，2例2年后復發(fā)而再次手術及放療，2例3年后復發(fā)再次手術及放療，5年內(nèi)死亡。

鼻腔鼻竇MFH預后差，原因可能有：早期缺乏典型癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)；病變與周圍組織解剖關系復雜，緊密聯(lián)系，常難以徹底切除病灶，術后易復發(fā)；腫瘤惡性程度高，侵襲性強，易擴散和轉(zhuǎn)移；多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時為晚期，免疫力低下等。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、徹底地切除腫瘤、術后輔以放化療等綜合治療，是提高鼻腔鼻竇MFH療效的關鍵。

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