劉 冰 程良軍 田愛民

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州221009）

目前，鼻內(nèi)窺鏡外科技術發(fā)展迅速，手術領域已擴展到眼眶、顱底等重要解剖區(qū)域，由此伴隨而來的視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、頸內(nèi)動脈或海綿竇破裂出血等嚴重并發(fā)癥時有報道。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術精度，影像導航技術應運而生。影像導航技術是利用特殊設計的計算機軟件，將患者術前CT或MRI圖像進行三維重建，并通過術中定位系統(tǒng)對手術器械在術野中的位置進行精確定位，減少術中損傷重要解剖結構的概率，在手術安全基礎上能夠更加徹底的切除病變，達到更好的治療效果。本院自2012年12月至2013年9月行影像導航下的鼻內(nèi)鏡手術21例，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

影像導航系統(tǒng)下鼻內(nèi)窺鏡手術21例，男14例，女7例；年齡28～74歲，平均55歲。其中額竇囊腫、額竇炎4例，鼻腔內(nèi)翻乳頭狀瘤3例．真菌性鼻竇炎3例，蝶竇炎及囊腫3例，復雜及復發(fā)慢性鼻竇炎、鼻息肉7例，鼻腔鼻竇腫瘤1例。所有手術病例為全身麻醉。

1．2 儀器設備

耳鼻咽喉影像導航系統(tǒng)（Scopis NOVA ENT）、內(nèi)鏡手術及顯示系統(tǒng)（Xion，德國）、自動切割吸引沖洗系統(tǒng)（Medtronic IPC美國）。

1．3 術前準備

術前影像學檢查。術前1天行鼻竇CT掃描。技術參數(shù)：水平位連續(xù)掃描，層厚1mm，軟組織窗視野大于200mm，90～110層面。掃描范圍上至額竇，下至耳垂下緣，前至鼻尖。掃描數(shù)據(jù)傳至3D圖形工作站，進行1mm層厚的薄層圖像重建，并行矢狀位和冠狀位重建。所獲數(shù)據(jù)保存在光盤中，術前輸入導航系統(tǒng)。全麻成功后，患者仰臥位，將裝有電磁參考的頭帶固定于前額，頭架上安裝紅外線反射球，紅外探頭放置患者左側頭部，使導航儀計算機識別頭架而自動配準，啟動相應的軟件，調(diào)整探測頭的位置進行配準注冊，使用Tracer注冊流程，依次用探針點觸患者的鼻尖下方皮膚，眉心上1cm，用探針在患者面部輪廓連續(xù)采集信息，誤差保持在1mm內(nèi)，采集100個點后采集結束，由計算機自動進行注冊始終保持頭帶的位置恒定。然后進行導航器械校準，根據(jù)術中所需要器械進行器械注冊，一般我們常規(guī)將內(nèi)窺鏡、吸引器常規(guī)注冊。

2 結果

21例患者手術均順利完成，無手術并發(fā)癥發(fā)生，手術區(qū)域影像標志與實體解剖標志間的誤差均＜1mm，平均0．84mm。影像導航術前準備時間（包括配準、頭架定位、常規(guī)器械注冊等）10～18 min，平均12min，手術總時間較普通鼻內(nèi)鏡手術無明顯差異。

3 討論

計算機輔助手術（CAS）主要應用在內(nèi)窺鏡下鼻竇手術（FESS）以及顱底微創(chuàng)手術［1－2］。幾乎所有的內(nèi)鏡鼻竇外科手術中，包括復雜的鼻竇炎、復發(fā)性鼻息肉，鼻咽纖維血管瘤，鼻腔、鼻竇腫瘤切除等［3－4］，精確定位是導航技術的核心。術中對紙樣板、前顱底、視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈管、額竇開口、蝶竇開口及其他解剖變異精確定位可以保證手術安全和手術精確度，導航系統(tǒng)已經(jīng)是FESS的標準工具［5］。在鼻科手術中，根據(jù)導航系統(tǒng)提供的信息，醫(yī)生可以清晰地辨認解剖學結構［6］，使用導航器械可以降低手術并發(fā)癥出現(xiàn)的概率［7］。本組應用的是Scopis One光學導航系統(tǒng)，光學導航的原理是在探針上集成有紅外反射模塊或者探針本身可以反射紅外光，一個相機用于接收這種反射光，憑此能檢測出探針位置。與電磁導航相比，光學導航的應用更加靈活，操作更加輕松，不受磁場干擾。但缺點是探測頭與紅外發(fā)光二極管或反光標志之間必須沒有阻擋，否則有時會影響操作。光學導航的另一個突出優(yōu)點是激光表面注冊，在這種注冊法的幫助下，我們就可以避免使用頭部定位裝置。并且隨著醫(yī)師操作導航系統(tǒng)熟練程度增加，激光表面注冊的時間越來越短，精確度也越來越高，本次病例組我們的注冊平均精度在0．84mm左右。而在鼻竇手術中，誤差＜2mm是基本要求因此該精度完全能確保手術的安全性和準確性［8］。

有些醫(yī)生擔心使用導航系統(tǒng)會增加手術時間。我們的體會是使用導航系統(tǒng)5例后已經(jīng)很熟練掌握導航手術的流程，在術中進行表面麻醉的過程中同時進行導航手術準備，總的手術時間并無顯著增加。但是，手術過程中并不能完全依賴影像導航，醫(yī)生熟悉解剖結構以及確保手術精度是適用導航系統(tǒng)的前提，完全沒有鼻內(nèi)鏡手術經(jīng)驗的醫(yī)師進行導航手術是不可能的。系統(tǒng)的精度與有效性由使用者的經(jīng)驗決定，術者對于鼻竇顱底解剖越熟悉，導航系統(tǒng)越能發(fā)揮更大的價值。

總之，影像導航系統(tǒng)可幫助醫(yī)師正確判斷局部解剖標志，提高復雜手術的成功率，降低并發(fā)癥；提高醫(yī)師對解剖結構及手術部位的了解，利于醫(yī)師之間的學術交流，增加醫(yī)師在復雜手術時的信心。

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