王 芬，程 松，王詠梅 (湖北省丹江口市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 丹江口 442700)

1 病歷摘要

患者，女，1954年8月22日出生，1984年行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，2002年絕經(jīng)。因“腹脹半年余”于2014年8月19日到湖北省醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院太和醫(yī)院就診，行全腹部MSCT平掃，影像所見:盆腔、腹腔大量積液，盆腔不規(guī)則腫塊，密度不均勻，最大層面約1.3 cm×1.1 cm。肝臟輪廓光整，各葉比例正常，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明確異常密度，肝門結(jié)構(gòu)清晰，膽道系統(tǒng)無擴(kuò)張，膽囊形態(tài)、大小正常，囊內(nèi)未見異常密度，囊壁無增厚。胰腺及脾臟形態(tài)、大小及密度正常，雙腎形態(tài)、密度未見明顯異常，膀胱充盈良好，壁無明顯增厚，膀胱內(nèi)未見明確異常密度，子宮及兩側(cè)附件形態(tài)、大小、密度在正常范圍，直腸壁無明顯增厚，腹腔內(nèi)及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。提示:盆腔腫塊，卵巢腫瘤首先考慮，盆腔及腹腔大量積液。婦科彩超示:子宮形態(tài)、輪廓正常，宮體大小約3.6 cm×3.5 cm×2.4 cm，肌壁光點(diǎn)分布均勻，宮腔稍分離，宮頸前后徑2.0 cm，雙側(cè)卵巢顯示不清，盆腔偏左側(cè)見大小約10.5 cm×9.6 cm實(shí)性包塊，腹部見不規(guī)則片狀積液，腸管漂浮，陶氏腔見4.5 cm×2.7 cm液性暗區(qū)，雙側(cè)髂窩內(nèi)見最大深度約7.4 cm液性暗區(qū)，盆腔內(nèi)未見明顯異常血流信號。提示:宮腔少量積液，盆腔包塊性質(zhì)待查，盆腹腔積液。血沉28 mm/h，CA125 1191.00 kU/L(0～35)，CA19－9 13.4 kU/L(0～37)，AFP 3.88μg/L CEA 0.37μg/L。于2014年8月20日入住我院，胸部CT示雙肺透亮度減低，右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉舌段及雙下肺下葉見纖維條索影及少許薄絮狀增高影，局部胸膜牽拉，主氣道通暢，縱隔無偏移，縱隔內(nèi)未見增大的淋巴結(jié)影，心影形態(tài)、大小正常，左側(cè)胸腔后部見液體密度影，提示:雙下肺纖維條索病灶及少許感染病灶，左側(cè)胸腔積液。血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、血糖、肝炎全套、人免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體未見異常。尿妊娠試驗(yàn)陰性。肝功能示:總蛋白53.5 g/L，白蛋白35.1 g/L。

治療經(jīng)過:8月21日行腹腔穿刺抽取腹水進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，8月22日因腹脹影響進(jìn)食及睡眠給予腹腔穿刺放淡黃色清亮腹水1 000 ml。積極術(shù)前準(zhǔn)備(包括腸道準(zhǔn)備)于8月24日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見淡黃色清亮腹水4 500 ml。剖視標(biāo)本為黃色、實(shí)性、質(zhì)硬。術(shù)中快速切片:左側(cè)卵巢良性腫瘤，溝通后行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、對癥、支持治療，腹腔引流液逐漸減少，術(shù)后3 d腹腔引流管無引流液，術(shù)后6 d拔除，術(shù)后病理組織檢查:左側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤，老年性子宮內(nèi)膜，慢性宮頸炎，雙側(cè)輸卵管及子宮未見異常。復(fù)查盆腔彩超示:盆腔內(nèi)未見積液及占位病變。復(fù)查CA125:310.6 U/ml。

2 討論

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤為卵巢性索間質(zhì)腫瘤，由卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)的衍生成分組成，為較為少見的卵巢腫瘤，多數(shù)為良性，惡性罕見，約占卵巢腫瘤的0.5%～1%，大部分此類腫瘤有內(nèi)分泌功能，多數(shù)患者為絕經(jīng)后婦女，常合并子宮內(nèi)膜增生、月經(jīng)失調(diào)等，我院此例患者無內(nèi)分泌異常的相關(guān)表現(xiàn)，是造成誤診的其中一個原因。

臨床常見惡性卵巢腫瘤有大量腹水及CA125明顯升高，良性卵巢腫瘤中卵巢纖維瘤可伴胸水、腹水，并有大量腹水者少見。根據(jù)文獻(xiàn)還有其他類型的良性腫瘤可以產(chǎn)生胸水、腹水，如卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢甲狀腺腫，卵巢良性Brenner瘤、卵巢成熟畸胎瘤、卵巢水腫、卵巢纖維瘤樣變、漿膜下子宮肌瘤、卵巢平滑肌瘤、卵巢顆粒細(xì)胞瘤等，但較少見［1］。據(jù)多篇文獻(xiàn)報道卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤常合并腹水，其中陳平等［2］報道17例患者中，16例有腹水，腹水量從100～1 800 ml不等，平均660 ml。雖然卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤多數(shù)合并腹水，但卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤并大量腹水者的報道少見，本例患者術(shù)后腹水消失。卵巢良性腫瘤產(chǎn)生腹水、胸水原因不清，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與腹膜的炎性反應(yīng)、腫瘤壓迫對腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜間質(zhì)水腫有關(guān)。具體原因有待進(jìn)一步研究證實(shí)。胸腔積液可發(fā)生于卵巢腫瘤的同側(cè)或?qū)?cè)，也可為雙側(cè)，但以右側(cè)為主［2］，本例發(fā)生在左側(cè)。

患者血清CA125升高的機(jī)制不詳，有些文獻(xiàn)報道認(rèn)為生化因素、巨大腫瘤的機(jī)械刺激或大量腹水致腹內(nèi)壓增加可能是CA125升高原因，但均需進(jìn)一步研究證明。我院本例患者因有大量腹水，且有胸水，CA125明顯高于正常，我院及上級醫(yī)院均高度懷疑患者為卵巢癌，術(shù)前診斷為卵巢癌。多數(shù)報道認(rèn)為，此類患者術(shù)前診斷較為困難，需與多種疾病鑒別，如:①卵巢纖維瘤，亦屬于性索間質(zhì)來源腫瘤，較卵泡膜細(xì)胞瘤少見，前者亦可表現(xiàn)為低回聲、后方伴衰減和合并腹水，從聲像圖上兩者鑒別較困難［3］。②子宮漿膜下或闊韌帶生長的肌瘤，多數(shù)學(xué)者報導(dǎo)卵泡膜細(xì)胞瘤的CT及MRI強(qiáng)化方式為緩慢漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度20 HU以內(nèi)［4－5］，而后者增強(qiáng)后多明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與子宮實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化相接近。③卵巢惡性腫瘤，其CT表現(xiàn)為卵巢不規(guī)則腫塊，囊性或?qū)嵭曰蚰覍?shí)性，邊界不清，易侵犯膀胱、子宮及盆腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移［6］，且多有盆腔、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。上面列舉了幾種，臨床尚需與卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢顆粒細(xì)胞瘤等鑒別。由于對本病缺乏認(rèn)識，本病為臨床上少見腫瘤，臨床上誤診率較高，借助多種輔助檢查如CT、MRI及婦科彩超等、臨床表現(xiàn)、體檢等多種手段進(jìn)行診斷，才能減少誤診率，給予正確、有效的治療方案。

［1］ 徐明娟，崔 英，劉 安.卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤伴胸、腹水兩例報告［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(9):998.

［2］ 陳 平，吳發(fā)銀，程向華.卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的CT診斷［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31(7):810.

［3］ 唐麗娜，沈友洪，閻若元，等.卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的聲像圖表現(xiàn)及誤診分析［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，13(2):94.

［4］ 張 靜，王培軍.袁小東，等.卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)與病理對照研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2007，41(11):1217.

［5］ 李雪丹，王曉楓，譚 芳.卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，39(5):535.

［6］ 黃早勝，許玲輝，蔣朝霞，等.卵巢惡性腫瘤的CT診斷價值［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2009，16(6):427.