陳鋒 趙波 劉剛 李輝 唐衛(wèi)中

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021)

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回盲腸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例

陳鋒 趙波 劉剛 李輝 唐衛(wèi)中△

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科 廣西南寧 530021)

1 臨床資料

患者男，21歲。因反復(fù)腹痛1月余入院?；颊?月余前出現(xiàn)右下腹疼痛，伴惡心，大便10余次/d，呈稀爛狀。既往無特殊病史。查體：腹肌稍緊張，右下腹壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.62×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.772，血紅蛋白90.90g/L。肝功能：白蛋白26.7g/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57U/L。血電解質(zhì)正常。大便潛血陽性(+)，大便-RBC(+)，大便-WBC(3+)，大便-膿球(偶見)?；颊呷朐汉蟮?天出現(xiàn)血便，量約100mL，暗紅色，伴絨毛狀物質(zhì)排出，腹痛癥狀明顯。急查：血常規(guī)：血紅蛋白63.30g/L。予急診手術(shù)，術(shù)中見：回腸和盲腸交界處腫瘤，完全堵塞腸腔，腫瘤侵犯全層、侵犯腸系膜。大網(wǎng)膜見多發(fā)轉(zhuǎn)移種植灶。行回盲部切除、回腸、升結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果提示：①小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，核分裂相50個HPF：約32個；找到淋巴結(jié)2枚，均有癌轉(zhuǎn)移。②癌組織侵犯闌尾根部。③大網(wǎng)膜可見癌組織累及。④免疫組化：CK(+)、EMA(少+)、Syn(少+)、CgA(-)、S-100(-)、CK7(-)、CK20(-)、CDX2(-)、Ki-67陽性率約30%。術(shù)后至2015年3月已進行5個周期EP方案化療(VP-16：100mg/d1-4,50mg/d5；DDP：20mg/d1-5)，化療期間予奧曲肽0.1mgq8h/d1-5鞏固療效。2014年8月手術(shù)后隨訪至2015年4月，患者一般情況良好，復(fù)查結(jié)果均未提示有腫瘤復(fù)發(fā)征象。

2 討 論

2.1 流行病學(xué)特征 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞主要分布于胃腸道、胰腺、肺、甲狀腺、腎上腺等器官，其中以胃腸道中含量最多[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床少見，由于臨床上無特異性的表現(xiàn)而常常導(dǎo)致誤診，多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，本例患者在確診時即為晚期。

2.2 臨床表現(xiàn)及特征 回盲腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床癥狀與一般回盲腸腫瘤癥狀無明顯差異，諸如大便習(xí)慣改變、便血、腹痛、體重下降及全身不適等?；孛つc神經(jīng)內(nèi)分泌癌的生物學(xué)特性除回盲腸惡性腫瘤共同生物學(xué)特性外，還具有神經(jīng)內(nèi)分泌的生物學(xué)特征[2]。表現(xiàn)為癌組織具有合成、儲存和分泌肽類和(或)胺類激素的功能，如嗜鉻素、胰高血糖素、促胃液素及生長抑素等40余種，但根據(jù)研究表明，只有1.6%的患者合并明顯的內(nèi)分泌紊亂癥狀。原因可能有以下幾點：①腫瘤產(chǎn)生的活性物質(zhì)不足以對靶器官產(chǎn)生效應(yīng)；②腫瘤產(chǎn)生的活性物質(zhì)在外周血中很快被降解；③腫瘤分泌的可能為激素前體物質(zhì)，其生物學(xué)活性不如其終產(chǎn)物，且腫瘤本身分泌能抑制其活性的對抗產(chǎn)物。

2.3 病理特征[3]神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織病理學(xué)上按分化程度可分為三大類：①分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：即典型類癌。細(xì)胞均勻一致，核分裂象少見，無黏液生成，黏膜下層巢樣或條索狀排列；②分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌：惡性類癌，可見核分裂象，深肌層浸潤，淋巴結(jié)和血管轉(zhuǎn)移；③分化差的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：細(xì)胞直徑12～15μm，是神經(jīng)內(nèi)分泌癌中分化最差的一種，有圓形或卵圓形，胞質(zhì)稀少或裸核狀，核分裂象多見，癌細(xì)胞實性彌漫分布，常見成片壞死，且較廣泛，Ki67指數(shù)高，可見黏液產(chǎn)生。

2.4 診斷與治療 回盲部小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床癥狀多不典型，故診斷起來較為困難。首先應(yīng)了解有無特征性癥狀，如皮膚潮紅、夜間水樣腹瀉、腹部絞痛等。神經(jīng)內(nèi)分泌癌特點是低分化腫瘤同時具有獨特的神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)特點，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性。目前常用的標(biāo)記物有血清NSE、CgA、SY與尿5-HITT等[4]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為兩種以上抗體陽性即可確診為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。影像學(xué)檢查包括：CT、MRI、內(nèi)鏡檢查及活檢、生長抑素受體閃爍顯像(奧曲肽掃描)、PET-CT等?；孛つc小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌在鏡下結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)及免疫組化特征方面均與肺小細(xì)胞癌相似，在病理診斷時需與類癌、小細(xì)胞惡性淋巴瘤、不含黑色素的黑色素瘤相鑒別。回盲腸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的治療原則與胃腸道惡性腫瘤治療原則相同，包括手術(shù)、化療、放療及對癥治療等。手術(shù)遵循結(jié)腸癌的手術(shù)原則，而化療主要以順鉑為主，結(jié)合依托泊苷與5-氟尿嘧啶治療可取得好效果，目前有研究指明，化療時聯(lián)合使用奧曲肽可使得多種消化道內(nèi)分泌腫瘤癥狀得到控制，部分病人腫瘤生長可受控制[5]。

胃腸道小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，大部分患者因缺乏特異性的臨床表現(xiàn)而使得在發(fā)現(xiàn)時已屬于腫瘤晚期，70%～80%患者就診時腫瘤已出現(xiàn)不同程度的遠處轉(zhuǎn)移[6]。結(jié)合本例，對于不明原因的腹痛和不明原因的腸梗阻，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解不明顯或反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)及早行腸鏡等檢查，必要時手術(shù)探查，以期盡早明確診斷。

[1] 張勇超,莊竸,韓廣森,等.結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床診治及預(yù)后[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(12)955-957.

[2]JeannetteA,DaniaL,PriscillaMagno-Pagatzartundua,etal.SmallCellNeuroendocrineCarcinomaofRectumwithAssociatedParaneoplasticSyndrome:ACaseReport[J].PRHSJVol.32No.31.March,2013 51-53.

[3] 王化冰,王連鵬.直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特點分析[J].中國醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(24):1686-1689.

[4] 葉必星,姜柳琴,林琳.胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床研究概述[J].中華消化雜志,2010,30(2):139-141.

[5] 陳剛.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的診斷與治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2014,(22):3928-3934.

[6] 劉駿斌.結(jié)腸小細(xì)胞性神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(14).

2015-04-07]

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