黃曉明，林更生，洪益凱，劉旭華，張 秋，黃黨生 (.廣東省揭陽市榕城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 揭陽 503;.廣東省揭陽市榕城區(qū)梅云醫(yī)院，廣東 揭陽 503)

食管癌是潮汕地區(qū)高發(fā)癌，外科手術(shù)是其主要治療手段。傳統(tǒng)的剖胸手術(shù)創(chuàng)傷大，給患者造成極大的痛苦。近年來，食管癌的腔鏡手術(shù)發(fā)展迅速，成為發(fā)展的趨勢(shì)。然而其開展要求高，學(xué)習(xí)曲線長，目前在基層醫(yī)院中仍以剖胸手術(shù)為主［1］。如何減少剖胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，減少患者術(shù)后的疼痛與并發(fā)癥是急需解決的問題。揭陽市榕城區(qū)中心醫(yī)院(原東山區(qū)第二人民醫(yī)院)自2011 年始將可吸收肋骨釘及肋間神經(jīng)阻滯一同應(yīng)用于剖胸食管癌手術(shù)中，取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2011 年1 月～2013 年5 月65 例資料完整行食管癌切除的臨床資料，所有患者均接受了剖左胸食管切除及標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中男41 例，女24 例，年齡為32 ～76歲，平均(55.32±8.12)歲。全部病例術(shù)后均有明確的病理診斷和淋巴結(jié)病理檢查資料，其中53 例鱗癌，12 例非鱗癌(5 例腺癌，3 例腺鱗癌，2 例癌肉瘤，2 例未分化癌)。

1.2 手術(shù)方法:所有患者均行雙腔氣管插管全身麻醉下。取右側(cè)臥位，取左后外側(cè)第6 或第7 肋間切口，盡量避免損傷切口后方豎脊肌，局部剝離肋骨，用肋骨剪橫一次剪斷肋骨，其中3 例由于腫瘤過大或者胸腔粘連等原因，同時(shí)剪斷下一肋間肋骨。盡量避免損傷肋間血管及神經(jīng)。用濕紗布妥善保護(hù)肋骨斷端，用開胸器間斷緩緩撐開肋間至合適寬度，完成食管腫瘤的切除及胸腹腔淋巴結(jié)的清掃。清點(diǎn)器械敷料無誤，于關(guān)胸前在手術(shù)切口平面上下各2 個(gè)肋間、距椎旁約2 cm 處切開壁層胸膜并向下淺行剝離，將曲安奈德40 mg 溶于0.75%羅哌卡因10 ml中，每個(gè)神經(jīng)根注射2 ml。并用骨孔尺在肋骨兩斷端骨髓腔內(nèi)截孔并擴(kuò)髓，將合適型號(hào)的可吸收肋骨釘植入兩端骨髓腔，鉗夾對(duì)合肋骨兩斷端，解剖復(fù)位，并用可吸收縫線捆扎加固。固定滿意后，逐層縫合切口［2］。

1.3 觀察指標(biāo):患者完全清醒后及術(shù)后12 h 對(duì)其胸痛進(jìn)行評(píng)估。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(VAS):0 分為無痛，l0 分為劇痛。＜3 分為優(yōu)(可自行安然入睡)，3 ～5 分為良(疼痛可以耐受，適量給予鎮(zhèn)靜藥后可入睡)，5 ～7 分為可(活動(dòng)如咳嗽時(shí)疼痛加劇，需給予鎮(zhèn)痛藥)，≥7 分為差(靜息時(shí)疼痛即不能耐受，需給予鎮(zhèn)痛藥)，以優(yōu)、良為止痛有效［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件SPSS20.0 對(duì)兩組患者的治療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量，用t 來驗(yàn)證組間數(shù)據(jù)差異，用χ2表示對(duì)比率，經(jīng)軟件計(jì)算，兩組患者的病情變化數(shù)據(jù)差異明顯P ＜0.05，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的止痛效果對(duì)比:觀察組共用可吸收肋骨釘68 枚，均一次固定成功。完全清醒后，止痛效果優(yōu)27 例，良29 例，可6 例，差3 例，有效率86.15%，優(yōu)、良的患者都能耐受主動(dòng)咳嗽或拍背協(xié)助排痰。對(duì)照組止痛效果優(yōu)21 例，良24例，可15 例，差5 例，有效率69.2%。觀察組的止痛效果顯然比對(duì)照組優(yōu)。觀察組和對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 觀察組和對(duì)照組的止不良反應(yīng)對(duì)比:觀察組患者發(fā)生肺部感染21 例，切口脂肪液化4 例，切口感染2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為41.5%。對(duì)照組患者發(fā)生肺部感染30 例，切口脂肪液化5例，切口感染5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為61.5%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組稍少。觀察組和對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組無手術(shù)死亡。術(shù)后第7 天胸片檢查，骨折斷端輕度移位3 例;對(duì)合欠佳、骨折端有輕度分離2 例;其余病例均對(duì)合滿意。術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查胸部x 線片提示，骨折臨床愈合，無骨折端移位。

3 討論

食管癌剖胸手術(shù)所致手術(shù)創(chuàng)傷程度是相當(dāng)巨大的，因?yàn)槠渫∽笮睾笸鈧?cè)切口進(jìn)胸，常需切斷胸壁肌;開胸器撐開肋間隙時(shí)經(jīng)常使肋骨骨折，使術(shù)后傷口疼痛劇烈。劇烈的疼痛影響了患者咳嗽，阻礙支氣管分泌物排出，導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。疼痛可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，致血中兒茶酚胺類物質(zhì)增多，心肌興奮性增強(qiáng)而誘發(fā)心律失常［4］。因此，減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛是保證食管癌患者剖胸術(shù)后良好恢復(fù)的一個(gè)重要因素［4］。

因呼吸運(yùn)動(dòng)使肋骨骨折的斷端無法徹底制動(dòng)，是術(shù)后產(chǎn)生劇烈疼痛的重要原因。術(shù)中預(yù)先選擇性地剪斷肋骨，可有效防止傳統(tǒng)開胸時(shí)開胸器強(qiáng)行撐開肋間所造成的肋骨骨折的不規(guī)則性及數(shù)量、部位的不確定性，再加上可靠的固定，能顯著減少術(shù)后疼痛［5］?？晌绽吖轻斢捎诓僮骱唵?、創(chuàng)傷小、可靠實(shí)用且不必二次取出等優(yōu)點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)剖胸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用［6］。應(yīng)用中我們有以下體會(huì):①從豎脊肌前方2 ～3 cm剪斷肋骨能使肋間隙及肩胛骨充分撐開，又能使肋骨斷端不影響手術(shù)操作;②常規(guī)用可吸收線多重捆扎加固骨折斷端，可防止術(shù)后骨折松動(dòng)、滑脫［5］。

食管癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法主要有靜脈泵、持續(xù)硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等。前兩者常發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留等并發(fā)癥，且阿片類藥物肌肉、靜脈注射后，作用時(shí)問比較短，故需多次使用，用量較大，且長期使用易成癮，并非理想的鎮(zhèn)痛方法。肋間神經(jīng)阻滯用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛操作簡單、效果確切，能增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，并有效改善呼吸抑制狀態(tài)，故我們選擇應(yīng)用肋間神經(jīng)阻滯作為術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛方法。羅哌卡因是一種新型酰胺類的長效局部麻醉藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的毒性明顯低于布比卡因，在本研究中聯(lián)合曲安奈德取得了較好的療效。且全組患者未見有惡心、嘔吐、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)順利［6］。

總之，我們的研究表明，觀察組止痛效果的有效率86.15%，對(duì)照組止痛效果有效率69.2%。觀察組的止痛效果顯然比對(duì)照組優(yōu)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為41.5%。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為61.5%。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組稍少。由此可見應(yīng)用可吸收肋骨固定釘加肋間神經(jīng)阻滯在食管癌剖胸手術(shù)中安全有效，具有相當(dāng)大的臨床實(shí)用價(jià)值，值得在基層醫(yī)院中開展。

［1］ 張金敏，張松林，胡 旭.兩種手術(shù)路徑對(duì)食管癌患者圍手術(shù)期呼吸功能的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，5(30):957.

［2］ 楊宇揚(yáng).食管癌術(shù)中的器械吻合與手工分層吻合臨床特點(diǎn)分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，4(14):366.

［3］ 張儉榮，譚 益，李國志，等.可吸收肋骨釘在創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁治療中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，5(23):555.

［4］ 周學(xué)良，徐衛(wèi)旭，劉繼東，等.多根多處肋骨骨折內(nèi)固定加胸廓支撐術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華外科雜志，2012，9(25):720.

［5］ 牛立志，楊景學(xué)，劉維永.創(chuàng)傷性連枷胸病理生理改變及外固定治療作用［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，8(10):321.

［6］ 石愛群，高宏彥，趙元生，等.可吸收肋骨釘治療多發(fā)性肋骨骨折26 例分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2014，1(30):214.