劉亞楠

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350003）

指導(dǎo)：衡先培

衡先培從濕濁困脾論治糖尿病口干癥的經(jīng)驗(yàn)

劉亞楠

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350003）

指導(dǎo)：衡先培

口干是糖尿病的典型癥狀之一，令許多糖尿病患者感到不適，是困擾眾多糖尿病患者的一個(gè)癥狀。通常認(rèn)為口干多為熱盛津傷、陰液不足，但導(dǎo)師衡先培教授認(rèn)為在臨床中因津液不敷布導(dǎo)致口干也不少見。這類病人脾失運(yùn)化是津液不能敷布的基本病機(jī)，濕濁困脾是脾失化津的常見原因，化濕醒脾是助脾化津的基本治法，臨床常用化濕醒脾法治療這類津液失于敷布的口干患者，具有獨(dú)到的見解。

衡先培 糖尿病 口干 濕濁困脾 化濕醒脾

口干是糖尿病臨床最常見的癥狀之一，是影響患者生存質(zhì)量、促使患者就診的主要原因。患者自覺口中干燥、缺少津液，大多通過飲水來解渴。輕者飲水則渴止，重者頻繁飲水而渴不易解，甚者影響日常生活和睡眠，導(dǎo)致煩躁、大便干燥等。既往認(rèn)為，渴而飲水多為津液不足，渴而不喜飲為脾虛或濕熱，但臨床煩渴頻飲由濕邪所致者并不少見，當(dāng)前的教科書并無此內(nèi)容，故往往被誤作陰虛來治療。這類患者往往四處求治卻療效甚微，故而遷延數(shù)年，患者痛苦不堪。筆者導(dǎo)師衡先培教授乃“國醫(yī)大師”郭子光教授以及中國科學(xué)院院士陳可冀教授入室弟子，深得真?zhèn)?，筆者有幸忝列門墻，侍診衡師左右，深感獲益。衡教授尤其對這類濕邪致病的口干，具有獨(dú)特的見解和診治經(jīng)驗(yàn)，茲擇其要簡介如下。

1 脾失運(yùn)化是津液不能敷布的重要病機(jī)

口干可由各種原因?qū)е驴诟[失于滋潤、濡養(yǎng)而生?！秱鶗分性?“口干者，邪熱聚胃，消耗津液，故少陰證，口燥咽干，急下之?！盵1]可見，通常認(rèn)為，引起口干的原因多為熱盛津傷，津液不足，但在臨床實(shí)踐中，因津液不敷布而產(chǎn)生的口干病癥是屢見不鮮的。津液不運(yùn)并非以津液耗傷為特征，而以津液不能敷布蒸化達(dá)于清竅，從而不能發(fā)揮正常的濡潤之生理功能為主要矛盾。不運(yùn)原因有二，一為運(yùn)行無力，一為運(yùn)行不利。陽主動，氣行津，運(yùn)行無力主要與陽氣不足有關(guān)；而不利者，無非水濕困遏、痰滯氣阻等原因阻礙津液輸布，致使津液不能到達(dá)身體各個(gè)部位發(fā)揮作用。

脾為后天之本，脾的主要生理功能之一是運(yùn)化水液即脾對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用。其中，運(yùn)是指脾將水液吸收運(yùn)輸?shù)轿迮K六腑、四肢百骸，而化則是脾對吸收轉(zhuǎn)化成的津液布散至全身，若霧露之溉?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”可知津液主要是在脾的主導(dǎo)下，在肺的協(xié)調(diào)下，達(dá)到水津四布和五經(jīng)并行，發(fā)揮滋養(yǎng)濡潤的作用。當(dāng)脾失運(yùn)化時(shí)，則不能正常運(yùn)化水液，進(jìn)入人體內(nèi)的水液無法正常化為身體需要的津液被吸收轉(zhuǎn)運(yùn)至全身各處發(fā)揮濡養(yǎng)滋潤作用進(jìn)而產(chǎn)生口干、皮膚干燥等缺乏津液癥狀。因此，脾失運(yùn)化是津液不敷布的重要原因。

2 濕濁困脾是脾失化津的常見原因

造成脾失運(yùn)化的原因較多，有虛實(shí)之不同。常見病性屬虛者，如脾陽受損、脾氣虧虛等，是脾本身不足。因太陰脾土，喜燥惡濕，易被濕困。故病性屬實(shí)者，多與濕邪有關(guān)，是濕困脾呆而不運(yùn)化。濕邪又分為外濕和內(nèi)濕，外濕多為感受外界濕氣，是外因；內(nèi)濕則為脾不運(yùn)化生濕，是內(nèi)因。濕為陰邪，阻遏氣機(jī)，損傷陽氣；濕邪黏滯，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，常常阻遏氣機(jī)，使氣機(jī)升降無能。脾為太陰土，和陽明土胃喜潤勿燥的生理特性相反，具有喜燥惡濕的生理特性，故易受濕濁侵襲、最易被濕邪困阻?！妒?jì)總錄·消渴后成水》中“脾，土也，土弱不能治水，脾土受濕而不能有所制……”[2]可見，脾要運(yùn)化才能制水。若脾為水濕所困，失于運(yùn)化，則水液不能蒸化，不能如霧露之灌以養(yǎng)清竅。這種口干的原因不在于水津不足，而在于水津不布，是濕濁困脾、脾不運(yùn)化而致水津不布。因此，濕濁困阻脾陽，影響脾的運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾不能發(fā)揮運(yùn)化水液、敷布津液的作用，進(jìn)而產(chǎn)生津不上承而導(dǎo)致口干的病癥。

凡致病具有重濁、黏滯、趨下特性的致病邪氣，稱為濕邪。濕邪最基本的臨床表現(xiàn)是舌苔膩。根據(jù)濕邪的特點(diǎn)，大體可分為濕氣、水濕、濕濁、痰濕四種。濕氣是濕的最稀薄的狀態(tài)，以氣的形式存在；水濕是“濕”的具體形態(tài)中最清的狀態(tài)，像清水般；濕濁則是“濕”中略微渾濁的狀態(tài)，較水濕厚重，若濁水般；痰濕是“濕”呈膠體般厚膩狀，狀態(tài)類“痰”般黏稠。四者雖然同為濕邪，但是其存在狀態(tài)、質(zhì)地等不同決定了對臟腑有著不同的病理改變，故在治療上有相同之處，但因?yàn)楦髯缘奶厥庑栽谥委熯^程中有自己的側(cè)重點(diǎn)，在臨床中需要區(qū)別對待，不可一概而論。

脾濕因濕從寒化和濕從熱化可分為寒濕和濕熱兩種。寒濕困脾和濕熱蘊(yùn)脾都可引起脾失運(yùn)化，津液不能正常敷布，或游于毛竅，或停于肌膚，或阻于臟腑，或蕩于胃腸，但不能濡養(yǎng)清竅，故引起口干。其中寒濕困脾是指寒濕內(nèi)盛，困阻脾陽致脾失溫運(yùn)，以納呆，腹脹，便溏，身重的寒濕證候?yàn)橹饕R床表現(xiàn)；而濕熱蘊(yùn)脾是指濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)，以腹脹，納呆，發(fā)熱，身重，便溏不爽為主要表現(xiàn)的濕熱證，臨床又有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕等情況的差異，在表現(xiàn)上有細(xì)微的差別。在臨床選方用藥時(shí)也應(yīng)充分考慮特殊性辨證治療。

隨著現(xiàn)代生活方式的改變，濕熱蘊(yùn)脾在臨床中出現(xiàn)的更為廣泛。明秦景明《癥因脈治·外感三消》提出的濕邪致消之說，“酒濕水飲之熱，積于其內(nèi)，時(shí)行濕熱之氣，離于其外，內(nèi)外合受，郁久成熱，濕熱轉(zhuǎn)燥，則三消乃作矣”。[3]秦景明對于消渴的論述中精要地闡述了飲食中水酒和外界的濕熱氣候內(nèi)外一起加重體內(nèi)濕熱而致使?jié)駸峄?，進(jìn)而產(chǎn)生消渴病。在臨床中，濕濁與熱邪搏結(jié)導(dǎo)致的濕熱蘊(yùn)脾證治療起來有一定難度，要分情況來處理。具體來說，有濕重于熱和熱重于濕以及濕熱并重三種情況。因濕為陰邪，熱為陽邪，在治療上有矛盾之處。為了治療熱邪，我們必須采用寒涼藥物，但是如此這般便會損傷陽氣尤其是脾陽，從而加重脾失運(yùn)化，濕邪對于脾陽的困遏加劇，使病情加重。因此在治療時(shí)要處理好化濕和清熱的關(guān)系。在濕重于熱時(shí)，我們將矛盾鎖定在濕上，只化濕，不清熱。在熱重于濕時(shí)，此時(shí)我們可以看到病人有明顯的熱像，舌苔黃膩，此時(shí)我們采取化濕并清熱的治法，但是依然強(qiáng)調(diào)化濕的重要性。在濕熱并重時(shí)，我們以化濕為主，佐以少量清熱藥物。之所以強(qiáng)調(diào)化濕的重要性在于濕與熱之間的微妙關(guān)系，自古醫(yī)家強(qiáng)調(diào)濕熱難治，在治療時(shí)對二者用藥的比例難以斟酌，但基本的治法都是濕去熱孤，強(qiáng)調(diào)化濕的重要性。

五臟六腑之間聯(lián)系緊密，而脾與心、肝、肺、腎的關(guān)系都很密切，在臨床中脾臟常常與多個(gè)臟腑相結(jié)合而發(fā)病，故臨床中濕濁困脾多夾雜其他臟腑病癥共同發(fā)病。心為君主之官，屬火，脾屬土，脾與心為母子關(guān)系，二者之間相互影響，故濕濁困脾導(dǎo)致脾的運(yùn)化失常，會影響心的生理功能，在臨床中多有心脾兩虛及心脾不調(diào)。肝屬木，與脾土屬于相克關(guān)系。津液的輸布離不開氣的推動作用，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，故對于津液的輸布本身有不可替代的作用。肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆客犯脾土導(dǎo)致脾失運(yùn)化加劇，而濕濁困脾導(dǎo)致脾氣壅滯、脾陽不升進(jìn)而氣機(jī)升降失調(diào)會影響肝木的疏泄功能，故臨床中肝脾不和是常見病證。肺屬金，和脾土之間也為母子關(guān)系，這里脾為肺之母。《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”可知在脾運(yùn)化水液的生理功能中需要肺通調(diào)水道的作用下才能完成對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散，從而“水津四布，五經(jīng)并行”，濕濁困脾導(dǎo)致脾不運(yùn)化，母虛子亦虛，必然導(dǎo)致肺臟的虛弱，而肺的生理功能失常，必然使這一環(huán)節(jié)不能正常進(jìn)行，從而體內(nèi)水液積聚，水濕困脾更劇。脾與腎的關(guān)系不言而喻，腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天之間相互影響，共同維持人體正常的生理功能，一方出現(xiàn)問題必然牽扯另一方的生理功能不能正常發(fā)揮。又因二者之間有相克關(guān)系，即土克水，當(dāng)脾為濕困，不能發(fā)揮正常的生理功能，會導(dǎo)致土不克水。脾土不能制約腎水，使腎主水的生理功能也受到影響，從而濕濁侵襲下焦，水濕泛濫，出現(xiàn)脾腎兩虛的病證。

3 化濕醒脾是助脾化津的基本治法

在治療濕濁困脾證時(shí)，我們采用化濕醒脾的治法。化濕醒脾的關(guān)鍵在于化字，化是轉(zhuǎn)化、變化之意，不僅在祛除濕濁的同時(shí)而且將濕濁轉(zhuǎn)化為機(jī)體可以利用的津液，更好的緩解口干癥狀以及消渴病中津液不足所引起的一系列癥狀。在臨床中，對于濕濁困脾醫(yī)師多采用燥濕的手法祛除濕邪，但是燥濕多多少少造成體內(nèi)陰液的虧損，不僅不利于緩解口干癥狀反易加重口干，在臨床中不可取，衡師強(qiáng)調(diào)化濕的奧秘在于將困阻脾陽的水濕化散，重新轉(zhuǎn)化為正常的津液以濡潤五臟六腑，和燥濕的機(jī)理有所不同。在臨床中，多用陳皮、藿香、佩蘭等芳香化濕藥物，因脾喜燥惡濕，“土愛暖而喜芳香”，此類藥物辛香溫燥，主入脾、胃經(jīng)，能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，消除濕濁，故謂之“醒脾化濕”。辛能行氣，香能通氣，能行中焦之氣機(jī)，氣行則濕化?；瘽裥哑?，使困遏脾陽的濕氣得散，濕氣轉(zhuǎn)化為津液布散至全身各處，脾氣得升，脾陽得振，脾運(yùn)化水液的功能正常發(fā)揮，津液得以輸布全身，口中得以津液潤澤，口干癥狀治愈。

在處理“濕”的四種病理狀態(tài)時(shí)，我們要辨證治療，那么必須能夠準(zhǔn)確區(qū)分四種“濕”不同的臨床表現(xiàn)。濕氣的典型表現(xiàn)是兼感到頭悶、四肢不爽。水濕常兼肢腫、面目浮腫。濕濁則兼面色晦滯、大便排而不爽、頭昏。痰濕則多兼咯痰、脘痞悶、大便干或數(shù)日不排。對待濕氣困脾，重在芳香、宣化、通氣，多用藿香、佩蘭、白芷等藥物，病情較重者可用荊芥、防風(fēng)等藥物以加大發(fā)散濕氣的力度；水濕困脾要注意利水滲濕、淡滲實(shí)脾，常用茯苓、薏苡仁、澤瀉等藥物，如水濕顯著化而為飲，可加桂枝6~10g，以溫化水飲。濕濁困脾重在化濕去濁，常用石菖蒲、澤蘭、香薷、藿香、佩蘭等芳香開竅藥物。痰濕困脾在化濕的同時(shí)要化痰，多用法半夏、蒼術(shù)、陳皮等藥物加減。

因濕從寒化導(dǎo)致的寒濕困脾證，臨床癥狀多有喜溫喜暖、苔白膩、脈沉緊的癥候，治以散寒溫里，化濕醒脾。在用化濕健脾藥物的同時(shí)加用高良姜、干姜、紫蘇溫中散寒。對于濕熱蘊(yùn)脾證，臨床多見舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)。治以清熱利濕，多用黃芩、黃連、茵陳、虎杖等藥物。根據(jù)濕熱的不同程度，在用藥時(shí)要做適當(dāng)加減。

人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，臟腑之間聯(lián)系密切，脾的生理功能失常，常常導(dǎo)致其他臟腑共同發(fā)病，我們在臨床中要在抓住主要矛盾的同時(shí)不能忽略次要矛盾，從而達(dá)到對疾病的全面的把握。在心脾兩虛時(shí)多加養(yǎng)心補(bǔ)脾藥物如黃芪、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、龍眼肉以補(bǔ)益心脾。如果有肝脾不和的癥狀如胸脅脹痛、脘悶噯氣、不思飲食，可加柴胡、香附、枳殼、陳皮疏肝解郁。在肺氣不足時(shí)，可多用山藥、人參、白術(shù)補(bǔ)肺脾之氣，以達(dá)健脾益氣、補(bǔ)土生金之效。脾腎兩虛則加健脾補(bǔ)腎的藥物如黃芪、白術(shù)以健脾益氣；加山萸肉、胡桃肉、杜仲、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎納氣。

4 以法制方，化濕運(yùn)脾

濕濁困脾導(dǎo)致脾不運(yùn)化、津液不能正常敷布，故口干，治以化濕醒脾、助脾化津。衡師自擬化濕醒脾方加減治療。藥用:陳皮10g、藿香10g、蒼術(shù)10g、佩蘭10g、砂仁6g、薏苡仁15g、茯苓10g、白豆蔻6g、天花粉10g、茵陳10g。陳皮、藿香為君，芳香醒脾。藿香芳香化濕，《本草正義》云:“藿香芳香而不嫌其猛烈、溫煦而不偏于燥烈，能祛除陰霾濕邪，而助脾胃正氣，為濕困脾陽，倦怠無力，飲食不甘，舌苔濁垢者最捷之藥。”陳皮者，味辛、苦、溫，歸脾經(jīng)，味辛則能散能行，具有理氣健脾之功。二者共用，奏化濕醒脾之功，陳皮可理氣，氣行則濕化，加強(qiáng)化濕功效。茯苓、蒼術(shù)、佩蘭、砂仁、薏苡仁、白豆蔻為臣。蒼術(shù)、佩蘭均屬芳香化濕藥，佩蘭性平而蒼術(shù)苦溫燥烈，不僅適用于濕阻中焦、亦可用于其他濕邪泛濫之癥，在濕濁困阻中焦較重時(shí)多加減應(yīng)用。《中藥志》中云:“佩蘭發(fā)表祛濕，和中化濁。”茯苓、薏苡仁利水滲濕，歸脾經(jīng)，在化水濕同時(shí)又可健脾，在脾虛濕盛下多用?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》中云“茯苓一味，為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之動，濕也，茯苓又可行濕?！倍凇侗静菥V目》中有對薏苡仁功效的記載“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃……土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之?！倍吆嫌?，相輔相成，在化濕同時(shí)加強(qiáng)脾胃運(yùn)化之功，效果更佳。砂仁、白豆蔻都具有化濕行氣的作用，臨床上常相須為用，化濕行氣之力倍增。其中，白豆蔻化濕行氣之力偏中上焦，而砂仁偏中下焦。臨床上白豆蔻多用于濕溫痞悶、溫中偏在胃而善止嘔；砂仁化濕行氣力略勝，溫中重在脾而善止瀉。以上諸藥共用為臣，加強(qiáng)君藥化濕行氣，健脾利水功效。茵陳、天花粉為佐藥。茵陳苦泄下降，性寒清熱，善清利脾胃肝膽之熱，又具有利濕之功，故濕熱蘊(yùn)脾多用此藥。天花粉甘寒，既能清熱、又能生津止渴，是治療積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津之消渴病常用藥，可更好的緩解口干癥狀。

5 病案舉隅

李某，男，70歲。2013年5月3日初診。

患者有糖尿病史20年，經(jīng)多家三甲醫(yī)院反復(fù)住院及門診治療2年余，口干不解，每隔一兩小時(shí)必飲水，心情煩躁，夜不得安臥。近1周來伴尿痛，下肢稍腫。舌苔厚膩偏黃，脈滑數(shù)。此屬濕濁困脾之證。觀其兩年來所服中藥處方，大多以養(yǎng)陰為法，清熱之方也不在少數(shù)。偶涉及除濕之治者，都僅兩、三味淡滲之品，力實(shí)不足也。當(dāng)前治宜芳化醒脾、運(yùn)脾除濕，重在治脾濕之本。雖苔微黃示有微熱，但此熱乃因濕郁而生，只要濕除其熱必退，切不可以大用清熱之品，折傷脾陽反助濕邪。因本口干全在乎脾不化津，而非津液不足，故也不可用滋陰之品，免使脾濕更壅。處方:

陳皮10g，藿香10g，蒼術(shù)10g，佩蘭10g，茯苓10g，薏苡仁15g，砂仁6g，草豆蔻10g，白豆蔻6g，天花粉10g，茵陳10g，夜交藤10g。水煎服，每日1劑，早、晚各服1次。并囑咐病人勿吃寒涼油膩食物，加強(qiáng)體育鍛煉。

2013年5月8日二診:口干有稍減，已延至2~ 3小時(shí)飲水1次。排尿好轉(zhuǎn)，尿道口仍稍熱。脈細(xì)，苔膩稍黃。上方加葛根15g舒郁生津，升陽助脾化津。

2013年5月13日三診:口干明顯減輕，夜已經(jīng)能小臥，精神也有好轉(zhuǎn)跡象。尿道口仍熱，舌脈同前。中藥上方加瞿麥10g、扁蓄10g以加強(qiáng)利尿通淋，除下焦之郁熱邪氣。

2013年5月20日四診:口干顯著減輕，整夜飲水已經(jīng)不超過3~4次，基本上可以睡覺。但尿道口余熱未盡。上方去茵陳、扁蓄以免傷津，另加知母10g、黃柏10g清下焦之熱而堅(jiān)陰。

繼續(xù)調(diào)治至6月3日，舌苔已能見底，苔色微黃，口干基本消失，小便基本恢復(fù)。以后隨證調(diào)治。

[1] 陶節(jié)庵.傷寒六書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：83

[2] 宋.趙佶.圣濟(jì)總錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：735

[3] 明.秦景明.癥因脈治.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：218

編輯：傅如海

R259.871

A

1672-397X（2015）05-0029-04

劉亞楠（1991—），女，碩士研究生，研究方向：糖尿病及內(nèi)分泌疾病防治研究。505049862@qq.com

2014-09-11