覃繼新 劉 津

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色市 533000，E－mail:yyqinjixin@163.com)

鼻咽癌是我國南方地區(qū)尤其是廣東和廣西高發(fā)的惡性腫瘤［1］。在廣西，鼻咽癌死亡患者占所有惡性腫瘤死亡者的11.56%，其死亡率高達(dá)8.16/10 萬～16.94/10 萬，位居全國第二。鼻咽癌發(fā)病部位多位于咽隱窩，其臨床表現(xiàn)多樣，通常患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已處于中晚期。運(yùn)用EB 病毒檢測進(jìn)行篩查，是目前早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的主要輔助手段［2］，而病理檢查是確診鼻咽癌的金標(biāo)準(zhǔn)。鼻咽癌組織表現(xiàn)多樣，部分腫瘤組織黏膜下浸潤，而鼻咽部黏膜未表現(xiàn)出明顯病變，常常導(dǎo)致活檢陰性，延誤診斷的同時(shí)增加了患者痛苦。因此，運(yùn)用新技術(shù)，提高鼻咽癌的診斷效能，在臨床診治中意義重大。我們將窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術(shù)運(yùn)用于鼻咽癌的臨床診斷中，以探討其在鼻咽癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013 年1 ～10 月在我院行電子鼻咽喉鏡檢查并行鼻咽部病理活檢的疑診鼻咽癌患者85例為研究對象，其中男52 例，女33 例，年齡17 ～72 歲，中位年齡47 歲，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組41例和NBI 組44 例，對照組及NBI 組初次行電子鼻咽喉鏡檢查分別采用白光模式及NBI 模式進(jìn)行診斷。

1.2 檢查及研究方法 采用同時(shí)具有NBI 模式和普通白光模式的高清電子鼻咽喉鏡(Olympus 公司生產(chǎn)，型號:ENF－VT2)作為檢查工具。進(jìn)行鼻咽部檢查前采用1%麻黃素及1%丁卡因麻醉并收縮雙側(cè)鼻腔，5 min/次，反復(fù)3次，待鼻腔充分收縮后，將電子鼻咽喉鏡經(jīng)過一側(cè)鼻腔進(jìn)入鼻腔至鼻咽部進(jìn)行觀察，如分泌物較多，予以徹底清理后再進(jìn)行觀察，同時(shí)避免黏膜損傷，影響觀察。參照文獻(xiàn)［3］，以樹枝或扭曲線片狀的新生血管以及點(diǎn)狀增生的上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢作為NBI 下診斷為鼻咽癌的依據(jù)。普通白光模式下，以結(jié)節(jié)狀生物或肉芽腫樣隆起、表面粗糙不平、觸之易出血為鼻咽癌診斷依據(jù)。采集圖片后，根據(jù)不同模式下鼻咽部所見，在電子鼻咽喉鏡引導(dǎo)下行病理活檢，活檢組織采用10%甲醛溶液固定，然后送病理科檢查。如臨床考慮可疑而初次病理結(jié)果陰性，將由不同醫(yī)師再次病理活檢，如連續(xù)3 次病理結(jié)果均為陰性，方可確診為陰性。以最終病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，評估兩種模式下電子鼻咽喉鏡對鼻咽癌診斷的符合率、靈敏度及特異度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 電子鼻咽喉鏡NBI 模式下所見 正常鼻咽部黏膜在NBI 模式下可見局部黏膜下血管連續(xù)、規(guī)則;而鼻咽癌可見血管明顯異常、迂曲、連續(xù)、紋理雜亂，部分可見團(tuán)狀增生，有時(shí)局部可見點(diǎn)狀的毛細(xì)血管袢。見圖1。

圖1 電子鼻咽喉鏡正常鼻咽部黏膜及鼻咽癌鼻咽部黏膜的表現(xiàn)

2.2 兩種模式靈敏度、特異度及診斷符合率的比較 85例患者中，最終病理確診為鼻咽癌67 例。NBI 的靈敏度為90.63%，特異度為83.33%，符合率為88.64%，見表1;白光模式的靈敏度為68.57%，特異度為83.33%，符合率為70.73%，見表2。NBI 模式與白光模式的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.000，P=0.157)，兩者符合率的比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.106，P=0.745)，但NBI 模式的靈敏度高于白光模式(χ2=25.358，P ＜0.001)。

表1 電子鼻咽喉鏡NBI 模式初次診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較

表2 電子鼻咽喉鏡白光模式初次診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較

3 討 論

內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)是1999 年日本Olympus 公司與日本國立癌中心合作開發(fā)的一種新型的無創(chuàng)性的光學(xué)技術(shù)。通過NBI 技術(shù)可以很清晰地顯示黏膜表面的微小病變，同時(shí)也顯著提高了鑒別腫瘤與非腫瘤病變的精確度，使得診斷的準(zhǔn)確率和病變檢出率顯出提高［4］。Watanabe等［5］發(fā)現(xiàn)在直徑為10 mm 或更小的表淺病灶的早期內(nèi)鏡識別上，NBI 模式下靈敏度可達(dá)到97.7%，而常規(guī)模式下靈敏度僅為51.1%，這表明NBI 技術(shù)在早期淺表小病變的發(fā)現(xiàn)中具有優(yōu)越性。

目前NBI 技術(shù)已經(jīng)廣發(fā)應(yīng)用于了消化系統(tǒng)、婦科、泌尿系統(tǒng)的診斷中，取得了良好的效果［6－9］。陳斌等［10］根據(jù)顏色由淡紅色到藍(lán)黑色對鼻咽部血管在NBI 模式下的表現(xiàn)分為(+)～(++++)4 級，(+)～(++)為Ⅰ型，(+++)為Ⅱ型，(+++)～(++++)為Ⅲ型，其中Ⅰ型多為鼻咽良性病變，如囊腫和乳頭狀瘤，Ⅱ型多見于鼻咽淋巴組織增生，Ⅲ型可見異常血管，常見于鼻咽癌。正常鼻咽部黏膜在NBI 模式下呈規(guī)律的卵圓形表現(xiàn)，而鼻咽癌則有微血管增殖和血管異常增生兩種變化。本研究發(fā)現(xiàn)正常鼻咽部以及腺樣體肥大的局部表現(xiàn)為鋪路石樣改變(如圖1)，考慮均為正常淋巴組織結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。NBI 模式下可見正常黏膜下層的毛細(xì)血管呈深綠色，黏膜下層血管發(fā)出的次級血管呈棕褐色，走形規(guī)律、連續(xù);而鼻咽癌中可以明顯觀察到不同程度的上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(intraepithelial papillary capilary loop，IPCL)，病灶區(qū)呈棕色斑點(diǎn)狀血管，不規(guī)則分布，隨病情惡化，點(diǎn)狀血管不斷增大，隨著病情進(jìn)展，病變部位的毛細(xì)血管由斑點(diǎn)狀變?yōu)轵緺钣厍憩F(xiàn)，走行紊亂，直徑不均勻［11］。本研究中NBI 模式下檢查也發(fā)現(xiàn)，典型的鼻咽癌組織常常會(huì)有明顯異常增生的血管，形態(tài)扭曲(如圖3)，而在腫瘤的邊緣，也會(huì)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀的IPCL的增生(如圖2)。局部行病理檢查也常提示存在腫瘤組織增生，表明點(diǎn)狀I(lǐng)PCL 可以用于判斷腫瘤的實(shí)際范圍，而在傳統(tǒng)白光模式下，則難以辨別點(diǎn)狀I(lǐng)PCL 的形成，從而錯(cuò)誤地判斷了腫瘤范圍。

楊涌等［12］研究表明，NBI 技術(shù)在早期鼻咽癌，尤其是Ⅰ期和Ⅱ期鼻咽癌中的診斷符合率，明顯高于白光模式，而在Ⅲ期、Ⅳ期中兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示NBI 技術(shù)的靈敏度(90.63%)上優(yōu)于白光模式(68.57%)(P ＜0.001)，其原因可能為:(1)當(dāng)鼻咽癌患者出現(xiàn)明顯病變時(shí)，腫瘤組織上常帶有壞死組織，活檢時(shí)如果經(jīng)驗(yàn)不足容易鉗取壞死組織，導(dǎo)致漏診，而NBI 模式下可以明顯區(qū)別壞死組織與病變組織，病變組織的點(diǎn)狀I(lǐng)PCL 極其明顯，腫瘤邊緣的點(diǎn)狀I(lǐng)PCL 常提示腫瘤增生，而壞死組織表面由于缺少血管，NBI 模式下不能顯示出明顯的血管走行，從而可準(zhǔn)確地進(jìn)行病理檢查，從而提高陽性率，而在白光模式下則難以觀察到該現(xiàn)象;(2)我們發(fā)現(xiàn)部分鼻咽癌表現(xiàn)為向黏膜下生長，表面無明顯隆起新生物，這時(shí)即使有影像學(xué)資料作為輔助，常規(guī)白光下行病理活檢仍易出現(xiàn)陰性結(jié)果，而在NBI 模式下異常血管的顯示更為清晰，病變部位定位更為準(zhǔn)確，提高病理檢出陽性率。本研究中，NBI 和白光模式的特異性及符合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均＞0.05)，考慮NBI 模式的優(yōu)勢在于通過發(fā)現(xiàn)微小血管增生而提高腫瘤的判斷，而非腫瘤性病變有時(shí)也會(huì)導(dǎo)致血管增生，我們發(fā)現(xiàn)有3 例患者的新生物可見血管增生，NBI 下也可見增生扭曲的血管，但病例結(jié)果提示為乳頭狀瘤，難以和鼻咽癌相區(qū)別，從而影響了特異性，因此總結(jié)不同病變在NBI 模式下的表現(xiàn)，也是我們進(jìn)一步研究的方向。

采用電子喉鏡下NBI 技術(shù)診斷鼻咽癌也存在一些限制，尤其是在行病理活檢時(shí)，由于電子喉鏡的活檢鉗微小，每次活檢組織只能鉗取約0.1 cm×0.2 cm 大小的組織，會(huì)導(dǎo)致所鉗取的組織可能僅僅是腫瘤表面黏膜，降低了首次確診率。我們認(rèn)為可采用NBI 技術(shù)明確腫瘤的范圍后，應(yīng)用硬性鼻內(nèi)鏡輔助下行病理活檢，以解決上述問題。鼻內(nèi)鏡下的活檢鉗鉗口較大，鉗取的組織較多，更容易獲得陽性的結(jié)果。我們的研究中NBI 組的3 例未能首次確診的患者，均是確定了可疑組織后通過電子喉鏡行病理活檢，但首次病理為陰性，后改為鼻內(nèi)鏡輔助下鼻咽部病理活檢而獲得的確診。

綜上所述，NBI 模式的靈敏度優(yōu)于白光模式，有利于提高提高鼻咽癌的診斷效能，值得推廣應(yīng)用。但目前在臨床工作中，對于病變的判斷主觀因素影響較大，尤其是采用血管顏色進(jìn)行分級以判斷病變，不同的醫(yī)師判斷不一致，而觀察血管走形尤其是斑點(diǎn)狀I(lǐng)PCL 更有利于診斷，尤其是在鼻咽癌放療后隨訪的過程中，更有利于復(fù)發(fā)的判斷。因此需要進(jìn)一步總結(jié)鼻咽癌在NBI 模式下的各種表現(xiàn)即診斷經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的早期診斷率。

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