趙洪敏

長(zhǎng)春市雙陽區(qū)醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春 130600

視網(wǎng)膜微血管異常是2型糖尿病患者常見微血管病變之一，包括視網(wǎng)膜病變與視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，是造成人失明的一大重要因素，且糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常與糖尿病大血管病變之間存在著較大聯(lián)系，已成為世界各國(guó)臨床共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。20世紀(jì)90年代我國(guó)有研究學(xué)者對(duì)全國(guó)11個(gè)省市內(nèi)4萬例2型糖尿病患者的并發(fā)癥情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示4萬例2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜微血管異常發(fā)生率為3.12%，而2013年相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜微血管異常發(fā)生率為5.71%，且近年來呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。基于上述現(xiàn)狀，盡早對(duì)糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的臨床特征與相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行明確，一方面可在極大程度上降低糖尿病患者失明的發(fā)生率，另一方面還能控制糖尿病患者發(fā)生心血管事件。該研究選取2014年1月—2015年1月期間于該院住院的230例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，對(duì)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的臨床特征進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年1月期間于該院住院的2型糖尿病患者230例，其中男152例，女78例，患者年齡 15~81歲，平均年齡（43.2±3.1）歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼底病變未能明確者；②患白內(nèi)障等影響攝片的病癥者；③存在酮癥酸中毒等嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥者；以伴或不伴視網(wǎng)膜微血管異常為分組依據(jù)，將其分為A組110例（2型糖尿病伴視網(wǎng)膜微血管異常）與B組120例（2型糖尿病不伴視網(wǎng)膜微血管異常）。兩組患者均知曉該院該次研究?jī)?nèi)容，在參與研究前已簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 測(cè)量患者血壓、體質(zhì)量、身高、腰圍及臀圍。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 于禁食8 h以上，清晨抽取患者空腹、餐后2 h靜脈血10 mL，進(jìn)行對(duì)空腹血糖、空腹C肽、餐后2 h血糖、肝腎功能、餐后2 h的C肽以及糖化血紅蛋白。以氧化酶法測(cè)定血糖；以自動(dòng)分析儀酶法測(cè)定C反應(yīng)蛋白、血脂以及肝腎功能；糖化血紅蛋白使用高效液相色譜法測(cè)定；24 h尿清蛋白定量為3次日期各不相同尿樣本所測(cè)得值的平均值。

1.2.3 眼底攝片 所有患者均行免散瞳眼底攝片及熒光素鈉眼底血管造影，免散瞳眼眼底攝片步驟參見參考文獻(xiàn)[2]。熒光素鈉眼底血管造影方法：檢查前向患者介紹造影檢查要點(diǎn)，告知患者行熒光素鈉眼底血管造影過程中可能出現(xiàn)的一些反應(yīng)癥狀，護(hù)理人員使用稀釋的熒光素鈉靜脈注射液進(jìn)行過敏試驗(yàn)。行造影檢查時(shí)患者檢查眼充分散瞳，患者取坐位，檢查醫(yī)師將照相機(jī)額托調(diào)整與患者身高匹配位置，并囑咐患者將額部貼緊額托，選擇拍照模式，囑咐患者檢查眼注視鏡頭內(nèi)的紅色光點(diǎn)源，調(diào)整攝像光源亮度和聚焦信號(hào)，連續(xù)采集清晰圖像。檢查過程中要求患者保持頭部不動(dòng)，檢查眼向多個(gè)方向注視。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任一表現(xiàn)：新生血管形成、眼底出血、硬性及軟性滲出灶、微血管瘤、眼底激光光凝術(shù)后瘢痕；糖尿病視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)為下列任一表現(xiàn)的發(fā)生：銅絲狀或銀絲狀動(dòng)脈、動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈壓跡以及動(dòng)脈反光增強(qiáng)；糖尿病微血管異常診斷標(biāo)準(zhǔn)則為伴有視網(wǎng)膜病變或者是視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)上述兩組各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異?；疾÷实扔?jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對(duì)比采取χ2檢驗(yàn)，收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、餐后2 h血糖等計(jì)量資料以用表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常影響因素進(jìn)行多因素分析，對(duì)比以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2型糖尿病患者伴/不伴視網(wǎng)膜微血管異?；厩闆r對(duì)比

230例2型糖尿病患者中，伴視網(wǎng)膜微血管異?；颊?10例，不伴視網(wǎng)膜微血管異常者120例；兩組間基本情況對(duì)比，僅高血壓患病率與降壓藥服用率間的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 2型糖尿病患者伴/不伴視網(wǎng)膜微血管異常基本情況對(duì)比(x±s)

表2 2型糖尿病患者伴/不伴視網(wǎng)膜微血管異?；厩闆r對(duì)比[n(%)]

2.2 2型糖尿病患者視網(wǎng)膜血管異常的臨床特征及患病率分析

2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常患病率為47.8%（110/230），其中男性占 39.5%（60/152），女性占 64.1%（50/78）；組間男女患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.531，P＞0.05）；不同年齡段2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常發(fā)生率對(duì)比：①低于39歲發(fā)生率為13.2%（7/53）；②40~49歲發(fā)生率為27.8%（10/36）；③50~59歲發(fā)生率為56.3%（36/64）；④60歲至69歲發(fā)生率為75.5%（37/49）；⑤70歲以上發(fā)生率為85.7%（24/28）；組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2型糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常影響因素分析

將患者一般資料包括性別、年齡、舒張壓、血糖、收縮壓以及C反映蛋白納入分析中，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的發(fā)生與其年齡、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇以及腎小球?yàn)V過率存在相關(guān)性（P＜0.05），見表3。

表3 2型糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常影響因素多因素分析

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常的發(fā)生率其特征總結(jié)都各不相同，如何正確認(rèn)識(shí)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的臨床特征，提高臨床醫(yī)師對(duì)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常診斷準(zhǔn)確性的認(rèn)識(shí)，對(duì)于指導(dǎo)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常患者的下一步臨床治療具有重要意義。該研究選擇2型糖尿病患者，研究其視網(wǎng)膜微血管異常的臨床特征與相關(guān)危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果表明，突顯出隨著年齡的增長(zhǎng)、患病率也隨之增高這一主要特征，表明年齡屬于糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常的主要危險(xiǎn)因素。

據(jù)臨床相關(guān)研究表明[3-4]，與非糖尿病患者對(duì)比，糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常發(fā)生率會(huì)顯著增高，且所選擇人群的各不相同也會(huì)決定著糖尿病視網(wǎng)膜微血管異?；疾÷实母鞑幌嗤?，雖然這一因素也會(huì)影響到對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，但年齡、高血壓還是屬于非常關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，該研究采用Logistic回歸分析對(duì)導(dǎo)致2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、低密度脂蛋白膽固醇和腎小球率過濾均屬于糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常的危險(xiǎn)因素，表明血脂異常與腎臟因素，同樣也參與到了糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常的發(fā)生、發(fā)展中來。

少數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的病理改變主要是視網(wǎng)膜微血管阻塞、組織缺血、細(xì)胞內(nèi)水腫和神經(jīng)纖維軸漿流阻滯，這些癥狀的出現(xiàn)均可導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)棉絮斑。但當(dāng)患者同一眼底新舊棉絮斑不斷交替消退后，會(huì)逐漸被膠質(zhì)組織代替，水腫和腫脹完全消失，不易被發(fā)現(xiàn)。因此臨床診斷2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常時(shí)，應(yīng)重視對(duì)患者眼底棉絮斑的檢查，避免延誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)階段，臨床治療2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的方法包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，其中以激光治療的臨床效果更為顯著。激光治療2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常的原理是通過將電效應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)闊嵝?yīng)，來對(duì)患者視網(wǎng)膜光感受器和色素上皮細(xì)胞造成破壞，促使視網(wǎng)膜代謝和耗氧量降低，改善患者視網(wǎng)膜內(nèi)層缺氧狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。此外，激光治療的光凝可使視網(wǎng)膜萎縮變薄，促使脈絡(luò)膜的營(yíng)養(yǎng)向視網(wǎng)膜內(nèi)層滲透，且光凝還可使視網(wǎng)膜動(dòng)脈血管和靜脈血管壁收縮閉塞，改善不健康血管的滲漏癥狀，從而起到減少和阻止患者視網(wǎng)膜血管滲漏和水腫，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀況的作用。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)激光治療的最有效時(shí)期為重度增殖前期，若糖尿病患者過早接受全視網(wǎng)膜激光治療，光凝會(huì)對(duì)患者正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)造成損害，并刺激新生血管生長(zhǎng)和釋放炎性因子。若過晚接受激光治療，會(huì)增加病情的控制難度，增加視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜增殖、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)患者視力恢復(fù)產(chǎn)生影響，所以臨床應(yīng)重視2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常治療時(shí)機(jī)的選擇。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常應(yīng)與以下兩種視網(wǎng)膜微血管異常癥狀進(jìn)行鑒別，一是與視網(wǎng)膜內(nèi)出血點(diǎn)進(jìn)行鑒別，2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常主要表現(xiàn)為紅色斑點(diǎn)狀、密度欠均勻、無清晰線條感、邊緣缺乏規(guī)則性，直徑為1/12視盤直徑或更大。二是與視網(wǎng)膜前新生血管進(jìn)行鑒別，2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常主要表現(xiàn)為扇貝狀或紅色毛絨團(tuán)狀，且可以橫跨血管干。需要引起注意的是，糖尿病大血管病變是直接造成患者死亡、殘疾的重要因素，基于此，對(duì)患者盡早進(jìn)行眼底檢查，一方面可以在較早階段發(fā)現(xiàn)患者伴隨存在的視網(wǎng)膜微血管異常情況，另一方面還能盡早確定糖尿病大血管病變患者，對(duì)存在視網(wǎng)膜微血管異常的糖尿病患者做頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈超聲檢查，還可以盡早確定其動(dòng)脈粥樣硬化病變。這也進(jìn)一步表明，加強(qiáng)對(duì)2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常危險(xiǎn)因素的確定，并盡早干預(yù)，可有效改善患者預(yù)后。

該研究的意義是為臨床篩查2型糖尿病患者視網(wǎng)膜微血管異常提供可參考的依據(jù)，并為該類患者的臨床治療提供指導(dǎo)借鑒價(jià)值。但回顧該研究過程發(fā)現(xiàn)，干擾該院該研究結(jié)果準(zhǔn)確性的因素較多，包括兩組患者對(duì)臨床檢查的配合程度、患者患眼屈光介質(zhì)的清晰度、免散瞳眼底攝片及熒光素鈉眼底血管造影的技術(shù)限制以及閱片醫(yī)師的職業(yè)技能等，這一現(xiàn)狀提示研究人員若想確保該研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，仍需臨床不斷進(jìn)行深入研究。

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[2]袁超英,曾偉清.局部光凝聯(lián)合復(fù)方血栓通治療對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(6):913-914.

[3]韓倩,張琰,薄其玉,等.α-黑素細(xì)胞刺激素對(duì)早期糖尿病大鼠視網(wǎng)膜血管滲漏的保護(hù)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2015,33(4):316-322.

[4]張愛平,曹文俊.糖尿病視網(wǎng)膜病變中小膠質(zhì)細(xì)胞的應(yīng)答—從神經(jīng)血管單元角度探討小膠質(zhì)細(xì)胞的異常改變[J].國(guó)際眼科縱覽,2013,37(5):358-362.