★ 盧峰 晏新 錢錕 陳崗 (.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006;.彭澤縣人民醫(yī)院 江西彭澤33700)

凍結(jié)肩，亦被稱為粘連性關(guān)節(jié)囊炎，在我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中又稱五十肩、漏肩風(fēng)，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)的活動(dòng)度降低、疼痛、怕冷等。好發(fā)于40-70歲的人群，以50歲左右多發(fā)，女性多以男性。凍結(jié)肩病程時(shí)間長(zhǎng)，疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小給患者生活帶來(lái)不便。典型的原發(fā)型凍結(jié)肩可分為急性期(1期)、慢性期(2期)及康復(fù)期(3期)，分別可持續(xù)2～3周甚至10周、數(shù)月至一年、1～2年。2013年6月—2014年9月，筆者采用玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松及利多卡因關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合自主功能鍛煉治療1期和2期凍結(jié)肩患者共56例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例，一期凍結(jié)肩患者18例，二期凍結(jié)肩患者38例，男25例，女31例。年齡43～60歲，平均年齡53歲。病程3～12個(gè)月，平均病程8個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化和勞累而誘發(fā);②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，前屈、上舉、外展、內(nèi)旋各項(xiàng)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重;③肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，肩部肌肉萎縮;④攝x線片檢查肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～65歲;③同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肩袖損傷、肩峰撞擊征、肌腱鈣化、肱二肌肌腱炎、頸椎病者;②嚴(yán)重肝腎功能不全或肝腎移植者;③骨折與脫位、糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、癲癇;④對(duì)玻璃酸鈉、倍他米松及利多卡因過(guò)敏者;⑤已接受其他有關(guān)治療者。

2 方法

2.1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 運(yùn)用改良Nevaiser穿刺入路進(jìn)行穿刺［2］，患者取坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于外展外旋位。捫清Nevaiser關(guān)節(jié)鏡入路穿刺點(diǎn);然后，在其外側(cè)、盂肱關(guān)節(jié)正上方，肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)0.5cm，緊貼肩峰處標(biāo)記，即為我們改良的Nevaiser穿刺入路。用連接管將20GA穿刺針與5mL注射器交通，常規(guī)消毒皮膚后，穿刺針與身體冠狀面呈45°角進(jìn)針，針尖斜向外刺入皮膚、皮下組織、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可直抵肱骨頭軟骨?；爻樽⑸淦鳎瑹o(wú)血液并感連接管通暢后注入事先預(yù)裝在注射器中的碘海醇1mL，透視確保造影劑已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，保留針頭，相繼將1mL復(fù)方倍他米松與1mL利多卡因的混合劑和2mL玻璃酸鈉分別注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。再次透視以確保所有液體注入于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。拔出針頭，用無(wú)菌棉球壓迫止血后，以無(wú)菌敷貼貼敷于針孔處。被動(dòng)活動(dòng)患肩，以充分彌散關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物。每周注射1次，5次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

2.2 鍛煉方法 注射完當(dāng)日便可行主動(dòng)功能鍛煉，每日三次。具體鍛煉方法包括:①手指爬墻運(yùn)動(dòng):患者面對(duì)墻壁站立，患側(cè)上肢稍前屈，手指沿墻緩緩向上爬動(dòng)，盡量高舉，以出現(xiàn)輕微疼痛及微微出汗為限，循環(huán)十次。②后伸及前屈摸肩:患肢內(nèi)旋屈肘，背伸用手指觸摸對(duì)側(cè)肩部，可用健側(cè)輔助，10次為一個(gè)循環(huán);內(nèi)收屈曲患肢，向前觸摸健側(cè)肩10次。③鐘擺運(yùn)動(dòng):身體前屈90°，患肢下垂，以患肩為中心畫順時(shí)針圓圈十次，再逆時(shí)針畫圈十次。動(dòng)作應(yīng)由小到大，身體保持放松狀態(tài)［3］。

3 結(jié)果

1個(gè)療程結(jié)束后所有患者的疼痛和患肩功能都得到了明顯的改善。按照美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(UCLA scoring system)［4］評(píng)定療效，優(yōu)15例，良39例，差2例。

4 討論

筆者通過(guò)在盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行造影定位的前提下在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松及利多卡因配合自主功能鍛煉治療凍結(jié)肩。采用改良的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)典Nevaiser入路進(jìn)行穿刺，即將穿刺點(diǎn)向前外移，緊貼肩鎖關(guān)節(jié)后方及肩峰內(nèi)側(cè)，使其位于盂肱關(guān)節(jié)正上方，其穿刺損傷周圍組織的概率大大降低，穿刺成功率也大大提高［5］，并在注射藥物之前將少量造影劑推入關(guān)節(jié)腔，確保穿刺萬(wàn)無(wú)一失。

玻璃酸鈉是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸鈉和糖蛋白使滑液具有潤(rùn)滑性和黏彈性，可降低軟組織間及軟骨間的摩擦，并可通過(guò)抑制痛覺(jué)感受器與感覺(jué)神經(jīng)纖維的興奮性，緩解關(guān)節(jié)疼痛［6］。Radin等認(rèn)為，軟組織間的摩擦產(chǎn)生是造成關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻力的主要原因，而關(guān)節(jié)僵硬是由摩擦阻力的升高造成的。因此補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉可改善病理情況下滑液的生理功能，其發(fā)揮功能后便能增大關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。玻璃酸鈉附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面，可以屏障細(xì)菌、毒素及免疫復(fù)合物等的侵入，對(duì)關(guān)節(jié)起保護(hù)作用［7］。

文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)方倍他米松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作用持久，療效迅速，無(wú)明顯不良反應(yīng)［8］。復(fù)方倍他米松由丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉組成，是一種有著強(qiáng)力的抗炎、抗過(guò)敏效能的類同醇復(fù)合劑，注射后不僅可減輕組織滲出、水腫，而且可使膠原纖維溶解，防止粘連，起到抗增生作用。該藥物是一種安全理想和有效的藥物，已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用。但應(yīng)注意激素類藥物的副作用，同一關(guān)節(jié)不宜反復(fù)注射。

另外，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和復(fù)方倍他米松時(shí)，我們還加入了利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，這樣可以迅速緩解肩部疼痛。注射完成之后，我們即刻便讓患者進(jìn)行前屈、外展及內(nèi)外旋活動(dòng)，這樣不僅可以讓藥物更快的滲透，也助于讓患者在迅速緩解肩部疼痛后牽開(kāi)粘連的關(guān)節(jié)囊。

注射后有規(guī)律的自主功能鍛煉不僅可以松解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊的粘連，還可以改善肩關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，緩解肌肉痙攣，達(dá)到消炎止痛的效果，加快恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

綜上所述，采用造影定位的方法在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉、復(fù)方倍他米松及利多卡因配合自主功能鍛煉治療凍結(jié)肩，確保藥物進(jìn)入病灶關(guān)節(jié)腔內(nèi)，能明顯改善和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，療效確切。

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