劉 浩 綜述，劉長安 審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

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·綜 述·

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療進(jìn)展

劉 浩 綜述，劉長安△審校(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

膽囊結(jié)石; 膽總管結(jié)石; 微創(chuàng); 治療

隨著年齡的增長，60歲以上男女膽囊結(jié)石的患病率分別為20%及30%左右，其中有10%～15%的人合并有膽總管結(jié)石[1]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎、胰腺炎，從而對患者造成巨大的危害[2-3]。因此最近的指南提出，如患者條件允許，應(yīng)盡量去除結(jié)石[4]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)腹膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)，該方法能有效治療該疾病，同時可經(jīng)過T管竇道行殘余結(jié)石的治療[5]。但隨著人民生活水平的提高，該手術(shù)方式創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時間長等影響患者生活質(zhì)量等問題越發(fā)突出。隨之而來的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，20世紀(jì)70年代，學(xué)者報道了十二指腸括約肌切開術(shù)，從而開辟了內(nèi)鏡逆行膽管造影治療膽總管結(jié)石的時代，20世紀(jì)90年代，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及操作愈發(fā)熟練，使腹腔鏡膽總管切開取石成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方法之一[1,5-6]。隨著腹腔鏡、膽道鏡、內(nèi)鏡及聯(lián)合膽管造影的技術(shù)的成熟，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)時代已經(jīng)到來。微創(chuàng)手術(shù)主要包括以下3種手術(shù)方式。

1 一步法

一步法主要包括腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)。一步法能安全、有效地清除結(jié)石，其結(jié)石清除率約72.60%～93.64%[7-10]。

1.1 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù) 手術(shù)的具體方式為先行戳孔進(jìn)腹，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，牽開膽囊管，暴露膽總管，運(yùn)用腹腔鏡剪刀于膽總管十二指腸上段，剪開長1～1.5 cm的切口，運(yùn)用膽道鏡進(jìn)入膽總管，然后運(yùn)用生理鹽水沖洗、取石網(wǎng)籃、激光碎石等取石器械取出結(jié)石，爭取一次取凈結(jié)石，視手術(shù)中具體情況是否留置T管，用可吸收線間斷縫合膽管壁，然后切除膽囊[8,11]。該術(shù)式脫胎于經(jīng)典的開腹膽總管切開取石，其手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有許多重合之處，但手術(shù)適應(yīng)證仍有自己的特點(diǎn)，主要為膽總管直徑大于10 mm，膽總管下端無明顯狹窄。相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和兩步法手術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)為能一次性解決膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，同時具有住院時間短、治療費(fèi)用較低、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后為防止狹窄及引流，大多數(shù)患者要留置T管，對患者的生活質(zhì)量有一定的影響[1,7-8,10-11]。

對于患者術(shù)后是否留置T管，現(xiàn)在尚無明確定論，常規(guī)認(rèn)為患者留置T管可減少術(shù)后患者膽漏、防止術(shù)后膽管狹窄等并發(fā)癥，同時方便再次經(jīng)竇道取石。但有學(xué)者認(rèn)為，如術(shù)中取凈結(jié)石，患者術(shù)后留置T管與一期縫合在病死率、嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率方面并沒有明顯的差別，同時一期縫合能明顯減少患者的住院時間、手術(shù)時間[12-14]。但上述報道缺乏大宗的隨機(jī)對照試驗(yàn)及對遠(yuǎn)期并發(fā)癥的報道，同時未提及生活質(zhì)量方面，故仍需進(jìn)一步的研究。

1.2 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù) 手術(shù)方式與腹腔鏡下膽總管切開取石有許多相似之處，其主要區(qū)別在于剪開位于前方的部分膽囊管，經(jīng)膽囊管取石，常規(guī)輔以膽管造影，無需留置T管[9]。其適應(yīng)證現(xiàn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為膽囊管直徑大于5 mm，膽總管直徑小于10 mm，同時結(jié)石數(shù)目不能過多為其主要適應(yīng)證。腹腔鏡膽囊管取石相較于膽總管取石，其利用自然腔道避免了膽總管切開，避免需留置T管等好處。但是因膽囊管的位置、狹窄，結(jié)石的數(shù)目、大小、位置以及膽道鏡操作的難度等情況導(dǎo)致膽囊管取石的成功率較低(72.6%)[9]。

2 兩步法

兩步法主要包括腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)+術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、LC+術(shù)中ERCP、LC+術(shù)后ERCP。兩步法需進(jìn)行ERCP及LC，因此不但患者有腹腔鏡的手術(shù)禁忌證，同時也有ERCP的禁忌證，主要是患者既往有上腹部手術(shù)者，例如畢Ⅱ手術(shù)，即胃大部切除術(shù)；患者有幽門狹窄及梗阻不能通過十二指腸鏡；肝硬化嚴(yán)重、肝功能Child-pugh分級3級不能耐受手術(shù)者等[15]。

2.1 術(shù)前ERCP+LC 其手術(shù)方式為患者先行ERCP檢查，同時進(jìn)行常規(guī)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)或球囊擴(kuò)張，應(yīng)用取石網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石，若患者無ERCP相關(guān)并發(fā)癥(十二指腸乳頭出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎等)，則行常規(guī)LC術(shù)[3,8,16-17]。其手術(shù)的主要適應(yīng)證為患者確診或懷疑為膽總管結(jié)石、膽總管下端不明原因狹窄者、膽總管直徑小于10 mm、結(jié)石直徑小于20 mm且數(shù)量不多、患者對取石失敗有心理準(zhǔn)備同時愿意二次手術(shù)。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)為取石成功率高，同時術(shù)前ERCP可避免膽總管切開，術(shù)后不必留置T管，減少患者的痛苦。但ERCP切開了括約肌，勢必導(dǎo)致其功能受到影響，影響患者的長期預(yù)后，同時手術(shù)為兩個獨(dú)立的過程，勢必導(dǎo)致患者手術(shù)費(fèi)用較多、住院時間長等[8]。

患者完成ERCP后，何時進(jìn)行LC手術(shù)，暫尚無定論，有學(xué)者建議患者行ERCP后2～5 d再行LC手術(shù)[8]，也有學(xué)者建議患者行ERCP后1～3 d行LC手術(shù)[17]，但學(xué)者Alkhaffaf等[3]建議患者行ERCP后2個月后行LC。部分研究提示ERCP后72 h行LC與ERCP術(shù)后6～8周行LC在并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)時間、手術(shù)難度及住院時間未見明顯差別[6,18]。但大多數(shù)學(xué)者建議患者ERCP術(shù)后1～3 d行LC手術(shù)，因其在等待過程中可能出現(xiàn)膽囊結(jié)石再次掉入膽總管，出現(xiàn)繼發(fā)性膽總管結(jié)石，導(dǎo)致第1次ERCP無效的風(fēng)險。

2.2 術(shù)中ERCP+LC 手術(shù)方式為先戳孔進(jìn)腹，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈，分離出膽囊管，然后經(jīng)膽囊管進(jìn)行膽道造影，膽道造影提示有結(jié)石后，完成常規(guī)膽囊切除術(shù)，關(guān)閉腹腔切口，轉(zhuǎn)換患者體位，同時準(zhǔn)備ERCP器械，十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)入十二指腸，進(jìn)行EST或球囊擴(kuò)張，運(yùn)用取石網(wǎng)籃等取石器械進(jìn)行取石，再次造影確定結(jié)石是否取凈及膽囊管是否封閉良好[19]。該手術(shù)方式的適應(yīng)證與術(shù)前ERCP結(jié)合LC沒有明顯的差別。該手術(shù)方式只需1次麻醉，同時處理患者的膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石，能縮短患者的住院時間，更能減少患者的痛苦，但是該手術(shù)方式因需要內(nèi)鏡醫(yī)生及外科醫(yī)生的嫻熟配合，同時要在術(shù)中調(diào)整患者的手術(shù)體位等情況，導(dǎo)致該手術(shù)過程較前復(fù)雜，技術(shù)要求更高[5,19-21]。

2.3 術(shù)后ERCP+LC 該手術(shù)方式存在1個顯著的風(fēng)險，如患者完成LC后，ERCP取石失敗，患者將面臨開腹手術(shù)，導(dǎo)致患者喪失LC的微創(chuàng)優(yōu)勢，故現(xiàn)在直接應(yīng)用該手術(shù)方式的醫(yī)生較少，主要運(yùn)用于部分經(jīng)膽囊管取石失敗或LC術(shù)后膽管結(jié)石殘留的患者[10,22]。其手術(shù)方式主要為先行LC取出膽囊結(jié)石，然后再行ERCP取石。其手術(shù)主要為一種補(bǔ)救措施，其適應(yīng)證較術(shù)前及術(shù)中ERCP結(jié)合LC更為局限，有可能隨著時間的進(jìn)一步推移，該手術(shù)方式能有更多的應(yīng)用。

3 三步法

三步法主要為ERCP成功，但取石失敗，安放鼻膽管引流(ENBD)后，進(jìn)行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)。其手術(shù)方式具體為患者先行ERCP檢查，但患者運(yùn)用取石器械取石失敗或評估患者取石困難，予以有效的ENBD，待病情穩(wěn)定1～2 d后行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，一般行一期縫合膽總管，如患者探查術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，于術(shù)后5 d左右拔出鼻膽管。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是即使患者ERCP取石失敗，仍能避免進(jìn)行開腹急癥手術(shù)，能發(fā)揮微創(chuàng)治療的優(yōu)勢，但該手術(shù)方式因其涉及到腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸內(nèi)鏡的應(yīng)用，其手術(shù)過程更為復(fù)雜，技術(shù)要求更高[17,23]。

4 小 結(jié)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在人群中的發(fā)病率高，同時絕大多數(shù)患者均需手術(shù)處理。隨著各種微創(chuàng)器械的進(jìn)步，微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，已越來越得到醫(yī)學(xué)界的重視，但仍需進(jìn)一步實(shí)踐，了解其潛在的風(fēng)險及不足，以便提出更加合理的防治措施造?；颊?。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.064

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1672-9455(2015)18-2788-03

2015-03-04

2015-03-15)

△通訊作者，E-mail：liuchanganys@yeah.net。