于曉彤曹 洋逄 冰

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

仝小林大劑量應用半夏臨床治驗4則

于曉彤1，2曹 洋1，2逄 冰1

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029）

中醫(yī)不傳之秘在量，“量”是影響方藥有效性的關(guān)鍵因素。仝小林教授強調(diào)中藥臨床合理用量，急危重癥時當以重劑治之。半夏為祛痰要藥，臨床應用甚廣。仝師效法仲景，善用半夏，辨清病性病勢，當痰濁深重或失眠時，往往大劑量應用，臨床取效迅速明顯，但需注意中病即減，另外配合生姜同煎，亦未見不良反應。

痰濁積聚 半夏 生姜 投藥和劑量 治療應用 驗案

半夏，為天南星科半夏屬多年生草本植物，以其干燥塊莖入藥，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，藥用歷史悠久。半夏性味辛溫，有毒，歸肺、脾、胃經(jīng)。其在《本經(jīng)》中位列下品，《本經(jīng)》云:“下藥主治病以應地……欲除寒熱邪氣，破積聚愈疾者，本下經(jīng)”，可見其“直主攻擊”之勢。半夏為祛痰要藥，《本草新編》言半夏“片則力峻，曲則力柔，統(tǒng)治痰涎甚驗”。另外，半夏還具有降逆止嘔、溫肺化飲、消痞散結(jié)、交通陰陽等多種功效。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中廣泛應用半夏，且隨證施量精當。如射干麻黃湯中用半夏8枚，甘遂半夏湯中用12枚，小柴胡湯中用半夏半升，大半夏湯中用二升。根據(jù)現(xiàn)代考據(jù)測量，半夏一枚約為0.8g，一升約為120g[1-3]，可見半夏在經(jīng)方中的劑量閾有6～240g之廣，其中用量半升（約60g）的處方最多，占43首中的26首。

半夏在中國藥典（2010版）中的規(guī)范用量是3～9g，然而小劑量應用，在某些疾病或急危重癥的治療中臨床療效欠佳。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院仝小林教授臨證30余載，對于方藥用量頗有心得。我們有幸隨師跟診，現(xiàn)將仝教授大劑量應用半夏的4則醫(yī)案分析報道如下，以體會老師的方藥用量策略。

1 病歷摘要

1.1 糖尿病胃腸病

張某，女，66歲。2012年7月24日初診。

患者診斷2型糖尿病24年，現(xiàn)用諾和靈30R早18 IU，晚8 IU皮下注射，血糖控制在空腹6.5mmol/L左右。已有糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底出血，右眼失明；糖尿病腎病V期?？滔?不思飲食，納呆食少，每日僅吃少量蔬菜，唾液黏稠，噯氣胃脹，乏力怕冷，下肢輕度水腫，大便干結(jié)，使用芒硝仍3～4日一行，眠可尿少，夜尿2次。積粉苔，脈弦滑。實驗室檢查:GLU 6.27mmol/L，肌酐（CR）208.7μmol/L，尿素氮（BUN）15.57mmol/L，尿蛋白3+。中醫(yī)診斷:消渴；證屬:脾胃不和，升降失司。治法:辛開苦降，寒熱平調(diào)。方用半夏瀉心湯加減，處方:

清半夏60g，黃連6g，黃芩 15g，生姜5片（自備），荷葉30g，蒼術(shù)15g，茯苓45g，生大黃30g，芒硝10g（分沖），厚樸15g，生黃芪30g，丹參30g。水煎，日1劑，分3～4次，餐前服。

2012年9月4日二診:服上方28劑?；颊呤秤D(zhuǎn)佳，胃脹緩解，下肢水腫減輕，大便可，日2～3次，夜尿2次。舌體胖，苔厚膩，脈弦硬滑。GLU 6.1mmol/L，CR 171.5μmol/L，BUN 15mmol/L。上方加蠶沙30g（包煎），生黃芪加至45g，茯苓加至120g，繼服1月。

2012年10月16日三診:服藥28劑，患者納食好轉(zhuǎn)70%，可食葷腥，胃脹消失，下肢水腫消失，大便日2次，小便泡沫多，夜尿2次。舌胖大、苔厚膩，脈沉滑。24h尿蛋白定量:1858mg/24h。7月24日處方清半夏減為30g，生姜減為3片，水蛭粉3g（分沖）。水煎，仍日3～4次分服。

按:患者有兩個癥狀群，一是糖尿病胃腸病變導致的納呆、便秘，一是糖尿病腎病排毒排水功能障礙引起的水腫、蛋白尿、肌酐升高。脾胃方面，太陰濕土，主升清；陽明燥金，主降濁?；颊呦嗜站?，脾氣虛弱，運化無力，導致氣滯食積、噯氣胃脹；脾失升清，胃失和降，在上引起口中黏膩、不思飲食，在下引起大便秘結(jié)。故以半夏瀉心湯辛開苦降，調(diào)理中焦，使氣機復常，升降有序。本案患者已至糖尿病腎病V期，食欲胃口對其生活質(zhì)量非常重要。就診時見其積粉苔，可見脾濕之深，濁邪之重，因此用大劑量半夏化濁生新，三診時納食不香已改善70%。再配合大黃、芒硝增強大腸動力，便秘癥狀亦明顯緩解，故減清半夏量至30g。然降低尿蛋白、血肌酐非一日之功，因此以腎濁方（生黃芪、大黃、丹參、水蛭粉）逐步調(diào)理。本案需注意的是，患者不思飲食已久，平日僅吃少量蔬菜，故中藥湯劑改為一日3～4次，少量頻服，且餐前服用，對化脾濕胃濁，增強藥效非常有效。

1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變

李某，男，51歲。2012年10月29日初診。

患者發(fā)現(xiàn)血糖升高17年，6年前開始注射胰島素，現(xiàn)胰島素用量26 IU/d?？滔?全身乏力，下肢無力，走路如踩棉花，雙側(cè)小腿麻木、發(fā)涼、刺痛明顯，手尖麻，四末冷，頭昏沉，納眠可，大便成形，日2次，小便調(diào)。苔黏膩厚腐色黃，脈弦略滑數(shù)。實驗室檢查:糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%，空腹靜脈葡萄糖（GLU）6.23mmol/L，肝腎功能未見異常。中醫(yī)診斷:消渴；證屬臟腑熱，經(jīng)絡(luò)寒。治法:清化痰熱，活血通絡(luò)。方用小陷胸湯合黃芪桂枝五物湯加減，處方:

黃連15g，清半夏60g，瓜蔞仁30g，晚蠶沙（包煎）30g，生黃芪30g，雞血藤30g，桂枝30g，生姜3片（自備）。水煎服，日1劑。

2012年12月10日復診:下肢疼、麻木、涼均有所緩解，頭目較前清楚，下肢瘙癢，舌苔仍厚腐膩。上方加知母30g，蒼術(shù)、白芍、炙甘草各15g，并同時以外洗方（苦參、黃柏、白鮮皮、透骨草、艾葉、川芎、生姜各30g）擦洗下肢，日1次。

上方服用2月，乏力緩解，走路踩棉花感消失，四肢疼、麻木、涼均改善60%以上。后半夏減為15g，加赤芍30g、三七粉3g繼服。

按:《王旭高醫(yī)案》記載:“消渴日久，但見手足麻木，肢冷如冰?！痹摶颊呋继悄虿?7年有余，壯火食氣，耗散臟腑元氣，已進入到糖尿病發(fā)展郁熱虛損四階段中的“虛”、“損”階段[4]。氣虛血瘀，寒凝經(jīng)脈，則見四肢疼、麻木、涼的“經(jīng)絡(luò)寒”癥狀，以黃芪桂枝五物湯益氣活血，溫陽通脈。但同時，脾氣虛損，氣血津液生成及代謝障礙，病理產(chǎn)物聚積中焦，化熱生痰，上蒙清竅，清陽不升，而致頭昏沉，步態(tài)不穩(wěn)；舌苔脈象亦為“臟腑熱”之痰熱表現(xiàn)，故以小陷胸湯清熱滌痰，方中黃連、半夏辛開苦降，配合瓜蔞調(diào)暢氣機。患者舌苔黃厚腐膩，可見痰濁之深重，故重用半夏化痰滌垢。二診時患者癥狀改善，但舌苔同前，且有下肢皮膚瘙癢的感覺，故半夏劑量不變，加知母、蒼術(shù)加強清熱祛濕之功；外洗方溫經(jīng)通絡(luò)，祛濕止癢，配合使用以減輕局部癥狀。雖然半夏辛溫，但清補兼施，寒熱并用，因此“臟腑熱”、“經(jīng)絡(luò)寒”均有明顯緩解。遵守有毒藥物中病即減原則，后半夏減為15g繼調(diào)。

1.3 失眠

邢某，女，58歲。2012年7月30日初診。

失眠5月，加重1月?；颊?月前從甘肅來北京居住后開始失眠，近1月常整夜難眠，經(jīng)多方就診無效。既往有高血壓病史，絕經(jīng)5年。體重70kg，身高160cm?？滔旅虏?，入睡難，易醒，醒后難以再次入睡。每晚最多睡2h，1周內(nèi)有1日徹夜不眠。偶有頭暈，胃脹滿，近期咳嗽咽干。納可，二便調(diào)。苔厚腐膩，脈沉弦澀滑。中醫(yī)診斷:不寐；證屬痰火擾心。治法:清化痰熱，和中安神。方用黃連溫膽湯加減，處方:

黃連9g，清半夏60g，茯苓30g，枳實15g，竹茹30g，炒棗仁120g，五味子15g，前胡15g，百部15g，生姜3片（自備）。水煎服，日1劑，晚飯后、睡前各服1次。

2012年8月27日二診:服藥28劑。患者睡眠好轉(zhuǎn)，時間延長，現(xiàn)每晚可睡3.5h?？人匝矢梢延?，二便調(diào)，脈弦數(shù)。上方去前胡、百部，繼服1月。

2012年10月8日三診:服藥28劑，睡眠明顯改善，現(xiàn)每晚可睡5～6h。

按:現(xiàn)代人多飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，此患者BMI 27.34，屬超重體型，且舌苔厚膩，可見是由宿食痰滯，釀而生熱，壅遏于中，胃氣失和，熾火上逆，擾動心神導致不得眠?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》言:“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”黃連溫膽湯出自清·陸子賢之 《六因條辨》，是治療痰火擾心的效方。半夏和胃氣而通陰陽，李時珍《本草綱目》載半夏能除“目不得眠”，《內(nèi)經(jīng)》十三方之一半夏湯（半夏、秫米）可收“其臥立至”之效，《續(xù)名醫(yī)類案》中有案以百部一兩、半夏一兩治療不眠，使“即得美睡”?，F(xiàn)代藥理研究表明:半夏有鎮(zhèn)靜催眠的作用[5]。導師仝小林教授認為，半夏治療失眠一定要大劑量，30～60g為宜，從脾截斷生痰之源，濁痰去，陰陽平。此外，黃連、竹茹清心降火，枳實、茯苓理氣燥濕，五味子酸甘收澀，抓失眠主癥重用酸棗仁，使神安心寧，“陽入于陰”而得臥[6]。

1.4 冠心病、便秘

王某，女，55歲。2012年8月初診。

便秘10年。患者10年前因生氣、驚嚇出現(xiàn)食谷不化，自覺飲食在胃中長時停留，不消化，無便意，需每日服瀉藥。當?shù)蒯t(yī)院診斷:淺表性胃炎、乙狀結(jié)腸直腸炎、胃蠕動性差。既往有冠心病、不穩(wěn)定心絞痛病史，高血壓2級，高脂血癥，膽囊增大?？滔路αΓ彻炔换?，便干，無便意，大便3日一行。左胸前區(qū)及背部疼痛，左臂輕度麻木，寐差，眠淺，易醒，小便調(diào)。舌暗細顫、苔黃厚腐膩、底瘀，脈沉數(shù)。實驗室檢查:血壓160/110mmHg，總膽固醇（CHO）6.59mmol/L，甘油三酯（TG）2.27mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.44mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.51mmol/L。中醫(yī)診斷:胸痹，便秘；證屬膽胃不和，痰瘀互結(jié)。治法:開郁清熱，化痰逐瘀。方用大柴胡湯加減，處方:

柴胡15g，黃芩30g，生大黃15g（后下），清半夏60g，黃連9g，瓜蔞仁30g，干薤白30g，丹參30g，三七15g，炒棗仁60g，西洋參9g，生姜3片（自備）。水煎服，日1劑。

1月后復診:自述食谷不化好轉(zhuǎn)50%，服藥后即大便，日一次，質(zhì)可，停藥則無大便，仍有乏力，睡眠改善。血壓 125/95mmHg，CHO 5.28mmol/L，TG 2.35mmol/L，HDL 1.22mmol/L，LDL 3.24mmol/L。

后以枳術(shù)湯合厚樸三物湯為主方繼續(xù)調(diào)理。

按:患者便秘、失眠、冠心病、血壓及血脂異常均因痰飲為之援也。膏濁郁久化熱，而致大便秘結(jié)，蠕動力差；胃不和則臥不安，故眠淺易醒；痰濁痹阻則見胸前區(qū)及背部疼痛，痰濁上擾則致血壓升高；血脂異常亦為膏濁蓄積脈絡(luò)的表現(xiàn)。仝小林教授以大柴胡湯內(nèi)瀉熱結(jié)，小陷胸湯清熱化痰，瓜蔞薤白半夏湯寬胸散結(jié)。柴胡疏肝解郁，黃芩擅清郁熱，大黃瀉熱通腑，薤白開胸痹而降逆，除后重而升陷（《長沙藥解》），取三首經(jīng)方之主藥，力專效宏。其中半夏用至60g頓起沉疴，消痰涎，去諸癥之根源，故一月之后效如桴鼓。

2 討論

本文所舉4例，均是痰濁積聚，病久邪深，故大劑量應用半夏至60g，因而獲得了較好的治療效果。仝小林教授認為，生半夏經(jīng)過嚴格炮制后，毒已大減[7]，且?guī)缀趺看问褂?，必配生姜，效果?yōu)于使用姜半夏，臨床中未見肝腎損害。晉代《肘后備急方》中記載:“中半夏毒，生姜汁解之?！爆F(xiàn)代藥理研究證實，生姜可明顯減少半夏辣味，保護胃黏膜，降低半夏的刺激性及毒性，且姜汁煮半夏的作用強于姜汁冷浸半夏[8]。

中醫(yī)不傳之秘在于藥量，中醫(yī)有效之秘亦在于藥量?，F(xiàn)今，經(jīng)方新用為何難以取效？有時不是醫(yī)者的辨證錯誤，而是劑量過小，不堪重任[9]。尤其對于半夏類的有毒藥，往往藥性猛烈，能使疾病“豁然而愈”。我們不應“談毒色變”，而應努力挖掘配伍、煎煮等減毒措施，探討量-效-毒關(guān)系，發(fā)揮有毒藥物應有的作用。

同時，仝小林教授強調(diào)方藥用量策略，指出應根據(jù)不同的病種、病勢，患者癥狀、體征，不同制方、藥物，隨病、隨證、隨方、隨藥施量[10]。如在半夏使用上效法仲景，認為半夏小劑量6～15g和胃，中劑量15～30g止嘔，大劑量30～60g安眠。即邪氣盛、病勢急、痰濁深重（辨證要點為舌苔厚腐膩）或治療失眠時，我們需應用較大劑量（30～60g），以直至病所，治病留人；當邪輕勢緩，我們也應以小劑量調(diào)理，均以追求最佳療效為目的，不可一味強調(diào)大劑量。

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[4] 仝小林.糖絡(luò)雜病論.北京：科學出版社，2010：92

[5] 李玉先，劉曉東，朱照，等.半夏藥理作用的研究述要.遼寧中醫(yī)學院學報，2004，6（6）：459

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[10] 仝小林，焦擁政，連鳳梅，等.方藥量效關(guān)系研究的關(guān)鍵問題與思考.環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（6）：401

R282.710.7

A

1672-397X（2015）02-0050-03

于曉彤（1989-），女，碩士研究生，研究方向：方藥量效關(guān)系。

逄冰，碩士研究生。307636788@qq. com

2014-10-23

編輯：吳 寧

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃973項目（2010CB530600）