王瑋

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000）

妊娠轉(zhuǎn)筋辨治五法

王瑋

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州325000）

在辨證論治基礎(chǔ)上采用以下五法治療妊娠轉(zhuǎn)筋：滋陰養(yǎng)血，柔筋止痛；補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋；健脾益氣，養(yǎng)血柔筋；溫經(jīng)散寒，活絡(luò)舒筋；清熱涼血，養(yǎng)血通絡(luò)。驗(yàn)之臨床，均獲佳效。

妊娠轉(zhuǎn)筋 辨證論治 養(yǎng)血柔肝 舒筋

妊娠轉(zhuǎn)筋，也稱妊娠下肢抽筋，是指在妊娠中、后期出現(xiàn)小腿抽痛，常在夜間或睡眠時(shí)加劇為主要表現(xiàn)的疾病。多因孕后精血養(yǎng)胎，筋脈失養(yǎng)，或寒凝經(jīng)絡(luò)所致。其痛楚難以名狀，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量，給患者帶來(lái)極大的痛苦。

閱古今文獻(xiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)妊娠轉(zhuǎn)筋一病少有論及，但對(duì)轉(zhuǎn)筋的論述頗豐，如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人第六十四》言:“血?dú)饨陨賱t喜轉(zhuǎn)筋?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“寒則反折筋急”?！稄埵厢t(yī)通》曰:“血虛則筋急，增損四物湯?！薄秱摗份d:“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足溫者，更與芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！?/p>

筆者曾跟隨馬氏婦科創(chuàng)始人，第三、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師馬大正教授門診3年，在臨床實(shí)踐中注意收集妊娠轉(zhuǎn)筋驗(yàn)案，并在馬教授悉心指導(dǎo)下總結(jié)出在辨證論治基礎(chǔ)上采用以下五法治療本病，臨床取得滿意療效，特整理如下。

1 滋陰養(yǎng)血，柔筋止痛

張景岳曰:“陰虛者，水虧也……血虛者，肌膚干澀而筋脈拘攣。”《沈氏女科輯要箋正》載妊娠病源有三大綱，居首便是陰虧。人身精血有限，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧。陰血不足則下肢筋脈失于濡養(yǎng)，筋脈收縮攣急，不能舒展。此型多表現(xiàn)為小腿抽筋，少寐多夢(mèng)，兩目干澀，口干咽燥，面色稍白，皮膚瘙癢，舌紅、苔少，脈細(xì)等?？捎蒙炙幐什轀c桑寄生、木瓜、牡蠣相配伍治之。

芍藥甘草湯是《傷寒論》中治療“足攣急，不得伸”的經(jīng)典名方。運(yùn)用此方可酸甘化陰，筋榮肉潤(rùn)，拘急緩解。藥雖兩味，但用意精奧，療效顯著。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，對(duì)橫紋肌、平滑肌的痙攣，不管是中樞性還是末梢性，均有鎮(zhèn)靜作用[1]。配以木瓜合芍藥酸甘化陰入肝經(jīng)，舒筋活絡(luò)，專治小腿轉(zhuǎn)筋。牡蠣含有大量的鈣，而鈣離子對(duì)于保持神經(jīng)和肌肉的正常興奮性至關(guān)重要，以此為治療 “肉”之依據(jù)。

案1.張某，女，26歲。2012年12月30日初診。

妊娠5月余，近一周來(lái)小腿抽筋疼痛較劇，屈伸不利，大便秘結(jié)。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。治法:滋陰養(yǎng)血柔筋。以芍藥甘草湯加減。處方:

炒白芍20g，炙甘草6g，桑寄生15g，竹茹10g，桑葚子20g，何首烏15g，淮山藥30g，牡蠣12g，生白術(shù)30g。4劑。常法煎服。

2013年1月6日二診:大便已正常，小腿仍抽筋，舌脈如上。方藥:炒白芍30g，炙甘草9g，桑寄生20g，竹茹10g，牡蠣20g，木瓜10g，續(xù)斷10g，杜仲12g，當(dāng)歸5g。續(xù)服5劑。

2013年1月17日三診:小腿抽筋已經(jīng)消失。

按:婦人孕后肌肉痙攣，拘急作痛，乃因血聚于下而養(yǎng)胎，陰血虧少，不養(yǎng)筋脈之故。遂以芍藥甘草湯酸甘化陰，濡養(yǎng)筋脈，緩急止痛。桑寄生、桑葚子、何首烏補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋。并加大劑量山藥、生白術(shù)滋脾陰、潤(rùn)燥通便。牡蠣含有大量的鈣，可直接起補(bǔ)鈣作用，此又西為中用。二診時(shí)轉(zhuǎn)筋未愈，考慮芍藥分量欠缺，加大至30g。并加入治轉(zhuǎn)筋要藥木瓜，以其酸能走筋，益筋走血。又氣滯不行血，血瘀不養(yǎng)筋，給以少量當(dāng)歸和血通絡(luò)，則筋脈舒緩而攣急解。

2 補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋

肝主筋，藏血以榮筋，夜臥則血?dú)w于肝而藏，榮筋之血尤顯不足，故于夜間發(fā)生筋脈抽搐疼痛多見(jiàn)。妊娠轉(zhuǎn)筋多由肝血不足，筋脈失養(yǎng)。此型多表現(xiàn)為夜間小腿抽筋，肢體發(fā)麻，頭暈眼花，耳鳴如蟬，面色、唇舌、爪甲淡白，舌淡黯、苔薄白，脈細(xì)無(wú)力等。

肝腎同源，精血相生。肝主筋，其筋脈之靈活舒利運(yùn)動(dòng)有賴于肝腎精血的濡養(yǎng)，否則陰津精血不足時(shí)常致筋脈失養(yǎng)而拘攣。按《醫(yī)宗必讀》所言，“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！惫嗜焉镛D(zhuǎn)筋之病，肝腎同補(bǔ)，則肝血生化有源，妊娠轉(zhuǎn)筋可愈。

此型筆者常用何首烏與雞血藤、白芍、牡蠣配伍，或用桑寄生、川斷與桑葚子、雞血藤配伍，或夜交藤、絡(luò)石藤與白芍相伍。何首烏為補(bǔ)益肝腎之上品，其莖夜交藤，也可補(bǔ)益肝腎，唯力稍遜。但其可“補(bǔ)中氣，行經(jīng)絡(luò)，通血脈，治勞傷”，故也可治療妊娠轉(zhuǎn)筋，常與竹茹、桑寄生、五加皮配伍。五加皮的補(bǔ)益肝腎有其獨(dú)特之處，補(bǔ)而不滯，行而有節(jié)。肝主筋，腎主骨，筋骨堅(jiān)強(qiáng)，則妊娠轉(zhuǎn)筋可愈。

案2.王某，女，30歲。2013年9月9日初診。

妊娠22周+3，小腿抽筋疼痛1周，屈伸不利，每于半夜起坐用手按摩10min方能緩解。腰膝酸痛，大便秘結(jié)，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。治法:補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋，潤(rùn)燥通便。處方:

雞血藤15g，夜交藤 15g，絡(luò)石藤 15g，天仙藤10g，生白芍30g，甘草6g，牡蠣15g，桑葚子30g，胡桃肉（杵沖）30g。3劑。常法煎服。

2013年9月12日二診:小腿抽筋大減，大便欠暢，夜眠欠佳，舌脈如上。中藥在前方基礎(chǔ)上改牡蠣20g，加桑寄生15g。續(xù)服3劑。

2013年9月15日三診:小腿抽筋消失，諸癥向愈。

按:肝藏血，腎藏精，精血互生。妊娠中后期，胎兒漸大，母體胎兒需血量增加，致肝血常不足。肝的陰血充盈又有賴于腎水的滋養(yǎng)，反之水不涵木則筋攣急。此案妊娠大便難也為腎虛血枯腸燥之故也。遂治以補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋，潤(rùn)燥通便。方中夜交藤乃何首烏之莖，有補(bǔ)養(yǎng)肝腎、通養(yǎng)經(jīng)絡(luò)、養(yǎng)心安神之能。雞血藤養(yǎng)血舒筋榮絡(luò)，絡(luò)石藤益腎功專舒筋活絡(luò)。又妊娠中后期，胎元漸大，壓迫血絡(luò)，易致下肢氣血郁滯，導(dǎo)致下肢肌肉痙攣，遂用天仙藤行氣舒筋通絡(luò)。白芍養(yǎng)血柔筋，合甘草成芍藥甘草湯酸甘化陰，可治陰血虧虛不能濡潤(rùn)筋脈所致之下肢攣急。牡蠣含有大量的鈣，而鈣離子對(duì)于保持神經(jīng)和肌肉的正常興奮性至關(guān)重要，以此為治療“肉”之依據(jù)。又大劑白芍以養(yǎng)血潤(rùn)腸之燥，合桑葚子“滋肝腎，充血液，祛風(fēng)濕，健步履”又養(yǎng)血潤(rùn)腸，胡桃肉補(bǔ)腎養(yǎng)血，潤(rùn)燥通便。全方共奏補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血舒筋，潤(rùn)燥通便之功。二診再加桑寄生“補(bǔ)肝腎，助筋骨，益血脈”，藥證相投，乃獲顯效。

3 健脾益氣，養(yǎng)血柔筋

《雜病源流犀燭》載:“仲景言血虛則筋急，此又筋急之原，由血脈不榮于筋之故也?！碧ベ囇B(yǎng)，子食母氣，氣血易耗。若后天化源不足，則血不養(yǎng)筋，拘攣而痛。臨證可見(jiàn)小腿抽筋，神疲乏力，少氣懶言，面色蒼白或萎黃，舌淡，脈細(xì)弱等。此型可用香砂六君子湯與絡(luò)石藤、白芍、炙甘草相伍，通過(guò)健脾和胃，資其化源而達(dá)到養(yǎng)血柔筋的目的。其中薏苡仁功能利濕健脾，舒筋除痹?！侗窘?jīng)》稱薏苡仁“主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣”，故可用來(lái)治療妊娠轉(zhuǎn)筋，用量15g。諸多本草稱其“妊婦禁用”，馬教授謂其“有吹毛求疵之嫌”。他臨床用之再三，曾治療妊娠消食者一次用量達(dá)120g，療效斐然而無(wú)僨事[2]。

案3.黃某，女，29歲。2012年12月7日初診。

妊娠4個(gè)月，下肢抽筋反復(fù)發(fā)作1周，納差，神疲乏力。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。治法:健脾胃，柔經(jīng)絡(luò)。處方:

太子參15g，茯苓10g，白術(shù)10g，山藥15g，白扁豆20g，薏苡仁15g，絡(luò)石藤15g，白芍10g，炙甘草6g。5劑。

2012年12月13日二診:藥后下肢抽筋消除。

按:孕后飲食勞倦傷脾，化源不足。且血聚沖任養(yǎng)胎而血愈虛，故血不養(yǎng)筋，下肢拘攣?zhàn)魍础Ｓ盟幰源箨?duì)健脾養(yǎng)胃藥太子參、茯苓、白術(shù)、山藥、白扁豆、薏苡仁為主，意在益血之源。再加上絡(luò)石藤“治腰髖痛，堅(jiān)筋骨，利關(guān)節(jié)，久服通神”，芍藥、甘草酸甘化陰，能滋陰養(yǎng)血、滋養(yǎng)脈絡(luò)。諸藥合用，則氣血得充，筋脈得養(yǎng)，轉(zhuǎn)筋得愈。

4 溫經(jīng)散寒，活絡(luò)舒筋

《巢氏病源》云:“冷入于足之三陰三陽(yáng)，則腳筋轉(zhuǎn)，入于手之三陰三陽(yáng)，則手筋轉(zhuǎn)，隨冷轉(zhuǎn)入之筋，筋則轉(zhuǎn)；轉(zhuǎn)者，皆由邪冷之氣擊動(dòng)其筋而轉(zhuǎn)移也?！痹袐D下肢受寒養(yǎng)涼，筋脈失于溫煦，故小腿肌肉攣急、劇痛、僵硬、屈伸不利。夜半又為陰中之陰，陽(yáng)氣潛藏，陰盛陽(yáng)虛?！秲?nèi)經(jīng)》言:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，故臨床上妊娠轉(zhuǎn)筋受寒冷刺激而發(fā)病者較多，且又以夜半發(fā)作為主。此型常見(jiàn)夜間小腿抽筋，四肢清冷，得溫稍減，微惡風(fēng)寒，舌苔薄白，脈弦緊等。

此型筆者喜用黃芪桂枝五物湯打底再加木瓜、五加皮，或用甘松水煎熱洗下肢。甘松性溫，《本草正義》說(shuō):“近東瀛醫(yī)家謂此藥善通經(jīng)絡(luò)，專治轉(zhuǎn)筋……知此物溫運(yùn)，活絡(luò)通經(jīng)，無(wú)出其右。”臨床上用甘松治療妊娠轉(zhuǎn)筋，也常與桑寄生、白芍、竹茹配伍。

案4.徐某，女，23歲。2012年12月17日初診。

妊娠6月，右側(cè)小腿抽筋5d，隆冬半夜起坐用熱水袋外敷后方能緩解。噯氣厭食，涎多惡心。舌淡、苔白，脈滑。治法:補(bǔ)氣血，溫經(jīng)脈，化痰濕。以黃芪桂枝五物湯合小半夏茯苓湯化裁。處方:

黃芪12g，桂枝6g，炒白芍10g，生姜5個(gè)，大棗6個(gè)，半夏12g，茯苓10g。5劑。常法煎服。

2012年12月23日二診:右側(cè)小腿抽筋消失，惡阻減輕，舌脈如上。守上方續(xù)進(jìn)5劑。

按:《諸病源候論》曰:“轉(zhuǎn)筋者，由榮衛(wèi)氣虛，風(fēng)冷氣搏于筋故也?！贝税讣礊樵泻鬆I(yíng)衛(wèi)虛弱，感寒受冷，寒性凝滯，使氣血運(yùn)行澀滯。加之陽(yáng)氣不足，失于溫達(dá)，以致筋脈不和，攣急作痛。本案與黃芪桂枝五物湯證的營(yíng)衛(wèi)氣血不足，兼陽(yáng)氣偏虛，血行不暢所致的軀體麻木、疼痛等癥的病因病機(jī)相似，故用黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣養(yǎng)血舒筋，溫經(jīng)散寒止痛。寒濕困脾而涎多惡心，故又以小半夏茯苓湯溫化痰濕。方中黃芪益氣生血，暢通血脈，善治氣虛導(dǎo)致血行澀滯引起的疼痛等癥。桂枝溫通筋脈，《長(zhǎng)沙藥解》稱其“入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁……舒筋脈之急攣”，與芍藥配伍可溫陽(yáng)散寒，柔肝緩急，益陰和絡(luò)。諸藥合用，補(bǔ)氣血，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，溫通血脈，改善血液循環(huán)，寒邪得散，痰濕得化，諸癥愈矣。

5 清熱涼血，養(yǎng)血通絡(luò)

妊娠轉(zhuǎn)筋偏于熱者，病源肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，燥澀內(nèi)生，熱燥于筋。如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言:“陽(yáng)氣郁拂，熱內(nèi)作，熱燥于筋，則轉(zhuǎn)筋也?！背Ｒ?jiàn)小腿抽筋，腰痛綿綿，夜間煩熱，口苦咽干，手足心熱，大便干燥，小便時(shí)黃，舌干邊紅，脈細(xì)數(shù)等。此證筆者常用忍冬藤、竹茹、桑寄生、絲瓜絡(luò)等配伍治之。忍冬藤清而兼通，竹茹涼而微通，絲瓜絡(luò)通而無(wú)補(bǔ)，三者各司其職。其中竹茹、桑寄生和絲瓜絡(luò)又是馬教授用于柔筋通絡(luò)治疼痛的常用藥對(duì)[3]，柔筋與通絡(luò)并行，補(bǔ)益與祛濕兼?zhèn)?，相互促進(jìn)，柔筋、通絡(luò)、止痛之效益彰，治療經(jīng)期、妊娠或產(chǎn)后肢體筋脈抽掣、攣急疼痛屬于絡(luò)阻者，療效十分理想，且藥性平和，無(wú)過(guò)用之虞。

此外鉤藤作為一種藤類藥，也具疏通經(jīng)絡(luò)的作用。《本草述》稱鉤藤治“筋脈拘急作痛不已者”。臨床上用鉤藤治療妊娠血熱肝旺引起的轉(zhuǎn)筋有效，可與桑寄生、白芍、忍冬藤配伍。

案5.張某，女，34歲。2012年3月14日初診。

妊娠7月，下肢抽筋2d，自覺(jué)全身燒熱感，舌邊稍紅、苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。治法:清熱涼血，養(yǎng)血通絡(luò)。處方:

忍冬藤15g，竹茹10g，桑寄生15g，生白芍15g，炙甘草6g，牡蠣20g。5劑。常法煎服。

2012年3月20日二診:藥后下肢抽筋即愈。

按:孕后精血下聚養(yǎng)胎，肝血虧損，精液常不足，熱燥于筋，則轉(zhuǎn)筋也。《藥性切用》認(rèn)為忍冬藤“清經(jīng)活絡(luò)良藥，痹癥挾熱者宜之”，妊娠轉(zhuǎn)筋屬于熱瘀入絡(luò)者，均可選用。竹茹，竹之脈絡(luò)也，以竹之脈絡(luò)而通人之脈絡(luò)也，其形同藤絡(luò)，故有通養(yǎng)經(jīng)絡(luò)的作用。桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，益血脈，再加芍藥甘草湯及牡蠣滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。諸藥合用，一舉癥消。

6 結(jié)語(yǔ)

在辨證論治基礎(chǔ)上分別以上述五法遣方用藥，治療妊娠轉(zhuǎn)筋療效顯著。筆者認(rèn)為，在臟腑辨證上妊娠轉(zhuǎn)筋與肝、脾、腎關(guān)系最為密切，但其終極病機(jī)始終不離“肝血不足、筋脈失養(yǎng)”之窠臼。故治療上在審因論治的同時(shí)養(yǎng)血柔肝舒筋必不可少。若遵此法，有的放矢，多能靈驗(yàn)。

[1] 李春紅.加味芍藥甘草湯治療腓腸肌痙攣60例.中醫(yī)臨床研究，2014，13（6）：99

[2] 馬大正.婦科用藥400品歷驗(yàn)心得.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：532

[3] 胡欣欣，馬大正.馬大正教授治療妊娠疑難病常用藥對(duì)舉隅.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（4）：1123

編輯：傅如海

R271.41

A

1672-397X（2015）02-0066-03

王瑋（1984-），女，碩士研究生，主治中醫(yī)師，主要從事不孕不育中西醫(yī)結(jié)合臨床研究工作。wowowosesee@gmail.com

2014-10-24