藍(lán)家榮晏子友董飛俠馮如流

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌330006；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州325035；3.溫州市中醫(yī)院，浙江溫州325000）

腎衰病陰虛證治發(fā)微

藍(lán)家榮1晏子友1董飛俠2馮如流3

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西南昌330006；2.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州325035；3.溫州市中醫(yī)院，浙江溫州325000）

腎衰病因自身病程發(fā)展或治療偏誤，如溫陽、利尿、清利濕熱、精微漏泄，可導(dǎo)致陰虛的形成。腎衰病癥見水腫、蛋白尿、血尿，而陰虛與上述癥狀有密切的關(guān)系，同時(shí)參與了腎臟疾病的進(jìn)程，在其治療上應(yīng)把握與平衡滋陰與扶陽、利尿、活血的關(guān)系。

腎衰 陰虛 病因 中醫(yī)病機(jī) 滋陰

1 腎衰病陰虛病因

1.1 溫陽傷陰 腎衰病證見水腫，臨床醫(yī)家素執(zhí)拗于“陽虛水腫論”，脾腎陽虛，陽不化水，水氣內(nèi)停，此論深入人心。溫陽利水方亦為數(shù)眾廣，如真武湯、實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣湯等等。亦有病家不明養(yǎng)生之道，喜啜食辛辣之品，姜、桂之類，視同食物。焉知助陽之品，往往使胃氣暫壯，飲食加劇，陽道興舉，陰霾消散，頓覺身輕，病家、醫(yī)師俱歡。醫(yī)師要功，以為正道，殊不知頻施溫補(bǔ)，精血焦灼，體若燔炭。始覺用藥之誤，復(fù)施六味地黃、增液之輩。應(yīng)知滋陰不似溫陽，縱使選藥無差，亦無旦夕之效，此陽易復(fù)而陰難填也，真陰不能填，病必不能復(fù)。今西醫(yī)崛起，新藥如雨后春筍，激素在腎病領(lǐng)域中運(yùn)用甚廣，中醫(yī)認(rèn)為，激素性質(zhì)乃純陽之品，鼓動(dòng)劫伐人體真陽，以致命火烈焰，真陽亢盛，傷及真陰，猶如丹陽照地，水化土裂，木焦金灼。

1.2 利尿傷陰 人體之津液，其正化生成陰津，異化可形成水腫，水腫愈甚，陰津愈虧，《錦囊秘錄》曰“津液生痰則不生血”，此之謂也。另《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”，水腫即成，水濕困脾，脾失運(yùn)化，津液不生而陰虧。腎衰病人中水腫居多，五苓八正輩常投之，甚則甘遂、大戟等峻利之品。利尿劑有傷陰之虞，于傷陰病家又兼水證，醫(yī)師用藥往往戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢。中醫(yī)巨擘裘吉生于《醫(yī)病簡要》曰:“茯苓、澤瀉利其水，利水必傷陰。”淡滲利水藥如豬苓之類，用之失當(dāng)，每有傷陰之弊。而腎衰病病人水腫泛濫，稍多飲水便易侵凌心肺，急則治其標(biāo)，利尿劑在所難免，未必利尿者皆傷陰，況六味地黃丸亦用澤瀉，唐宗海謂此方用澤瀉“利水則陰益生”。但今之醫(yī)者不顧人虛實(shí)，惟以求速效者，不數(shù)日效減半，脹愈甚，茍以陰虧者復(fù)遭此劫，病必難愈也。

1.3 濕熱傷陰 濕熱膠結(jié)，久之必傷陰，復(fù)用黃連、蒼術(shù)等苦燥之品，陰液豈不更傷？活血化瘀，清熱解毒之藥，久用皆可傷耗津液。

1.4 精微漏泄傷陰 尿中蛋白、血液本為人體精微物質(zhì)，宜藏不宜泄，陰精本自難成，猶浩浩之大湖，彼漏下不止，又無源頭之活水，豈無湖水干涸之理？

2 腎衰病陰虛病機(jī)

《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”闡明了陽氣之重要性。另《景岳全書》曰:“凡水腫等證……腎虛則水無所主而妄行，水不歸經(jīng)則逆而上泛，故傳入于脾而肌肉浮腫。”腎司開闔，因腎陽使然，津液得以蒸化與布散，廢液化而為尿，濁氣排于外。然“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，陰陽互化，相互倚伏，陰虧而陽弱，陽虧而陰弱，但應(yīng)知“陽常有余，陰常不足”，天地之間，天為陽，地為陰，而天大地小，是陰不足；日為陽，月為陰，日恒圓，月常缺，亦為陰不足。陰氣不足，則相火妄動(dòng)，此虛火更傷陰液，陰愈減而陽斯盛。

元人丹溪翁，自幼聰穎，日記千言，羅知悌傳道與之，創(chuàng)滋陰之學(xué)，著《格致余論》，其言“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給也？”“陰長不足，腸胃尚脆而窄……不衣裘帛”[1]，深論陰氣難成，時(shí)常不足。而陰氣不足常犯它臟它腑，腎衰病人中，常呈肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛。厥陰肝木與少陰腎水，水木相生，同盛同衰，腎陰虛者，肝陰亦虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陰虛則無氣”，由此觀之，陰虛者，氣亦虛。而陰陽兩虛多由腎陰先虛，日久陰損及陽。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，若腎中真陰不足，化陽無源，命門火衰與腎中元陰不足，陰精虧損同時(shí)并見。而陰氣不足，諸癥蜂擁，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“陰虛生內(nèi)熱奈何……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”陰氣虛，生百般變證，而水腫何解？唐宗?！堆C論·腫脹》曰:“陰虛不能化水，則小便不利”，“失血家往往水腫、氣腫，抑又何哉？蓋以血之與氣，水之與或，互相倚伏……其血既病，則累及于水”。并以六味地黃丸主之。腎主藏精，其病多虛，精不化氣，衛(wèi)氣乏源，外不能御邪之侵，內(nèi)不能助腎氣化，密閉封藏，致使腎不主水而停蓄。

蛋白尿?yàn)榫珰馔庑怪螅四I失固攝、脾失統(tǒng)攝所致。其中陰虛火旺，虛火擾動(dòng)，精氣不寧尤易致精氣流失，或腎陰虧虛，精不化氣，衛(wèi)外失強(qiáng)，易于招致外邪。古今醫(yī)家多遵崇溫腎壯陽法，而石志超治蛋白尿從腎論治，不唯溫陽益氣，認(rèn)為蛋白尿多為久病耗竭陰氣，即或損陽，亦多為氣陰兩傷，陰陽俱損。最忌一味溫補(bǔ)，否則必重傷其陰，諸癥復(fù)發(fā)。

血尿之證，乃陰虛易生內(nèi)熱，熱傷血絡(luò)，血隨尿出，或腎陰虧虛，精不化氣，衛(wèi)外不固，藩籬失約，易感風(fēng)熱毒邪，邪犯于腎，因腎經(jīng)沿著咽喉，復(fù)客于咽，故見咽痛及血尿。而離經(jīng)之血，則必有瘀滯，正如唐容川謂:“離經(jīng)之血，雖清鮮血，亦有瘀血。”

3 腎衰病滋陰之治

腎陰為一身陰液之根本，主養(yǎng)五臟而化生氣血，腎衰病人多用溫補(bǔ)、激素、利尿藥、苦燥藥，精微物質(zhì)的漏下，津液異化皆為傷陰的門道。腎衰病多為腎中陰精虧虛，氣化失權(quán)，腎之氣化功能既失，開闔不利，而致精微洞漏，濕毒瘀濁內(nèi)停。猶如戶樞染銹，開闔不利，油墨予之，則軸轉(zhuǎn)自如，若強(qiáng)力為之，似補(bǔ)陽之法，易傷門扉也。鄒云翔，江蘇無錫人氏，后世之俊杰，治腎衰陰虛者，予滋腎養(yǎng)陰、柔肝息風(fēng)、活血和絡(luò)，以杞菊地黃丸加減，常用藥物如制首烏、枸杞子、菊花、生地、白蒺藜、磁石、制豨薟、當(dāng)歸、紅花、杜仲、懷牛膝、山藥、茯苓等品[2]。

3.1 滋陰與扶陽 《醫(yī)法圓通·鄭序》曰:“思之日久，偶悟得天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽。于是以病參究，一病有一病之虛實(shí)，一病有一病之陰陽，知此始明仲景之六經(jīng)還是一經(jīng)，人身之五氣還是一氣，三焦還是一焦，萬病總是在陰陽之中。”治病在于調(diào)適陰陽也，滋陰與扶陽兩大法，歷代均有成就顯著之醫(yī)學(xué)大家，其理論的延伸發(fā)揮及臨證用藥創(chuàng)方，各走其極。但應(yīng)知陰精與陽氣之間不僅相互依存，而且相互轉(zhuǎn)化，疾病日久，勢(shì)必陰陽互損，故治療本病宜謹(jǐn)守病機(jī)，平調(diào)陰陽，遵循“孤陰不生，孤陽不長”及“善補(bǔ)陽者必于陰中求陽，善補(bǔ)陰者必于陽中求陰”之理念遣方用藥。

3.2 滋陰與利水 張仲景針對(duì)陰虛水熱互結(jié)之病機(jī)創(chuàng)豬苓湯，為后世開創(chuàng)滋陰利水治法之先河。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載，亦可加用鱉甲、龜版等；治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫，又嘗用六味地黃丸作湯，并立病案，治一年三十許之婦人，因陰虛小便不利，積成水腫甚劇，大便亦旬日不通，以白芍善利小便，阿膠能滑大便，二藥并用，又大能滋補(bǔ)真陰，使陰分充足，以化其下焦偏勝之陽，則二便自能通利也。腎衰病人證見水腫，水腫甚懼投熟地、阿膠等泥滯之品，陰液虧又恐豬苓、澤瀉滑利傷陰?！袄貍帯彼剖еH，用藥合度，利水之劑未必傷陰。古方既利水又滋陰者，如豬苓湯、六味地黃丸中亦有茯苓、澤瀉二味，薯蕷芣苜湯中有車前子。藥物中亦有既利水又養(yǎng)陰者，如芍藥，張錫純謂此藥:“因芍藥性善滋陰，而又善利小便，原為陰虛小便不利者之主藥也?！睗蔀a被認(rèn)為是“補(bǔ)瀉兼?zhèn)渲兴帯?。利水未必必傷陰，在于用法合度也?/p>

3.3 滋陰與活血 唐宗海言:“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，久則變?yōu)楣钦?、干血、癆瘵”，血瘀則脈道不通，血行艱澀，而致陰虧血枯，骨蒸、干血、癆瘵皆為陰虛之象。而陰虛為病，使血脈不充，血行緩慢，易成瘀血，故陰虛與瘀血互為因果。劉新等[3]發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型血漿黏稠，甚于脾腎陽虛及肺脾氣虛者，其研究亦證實(shí)了陰虛生瘀，腎衰病人血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)停，已成共識(shí)，故滋陰與活血同用，方為正法。大凡歷代醫(yī)家治瘀血證或陰虛證，往往亦是祛瘀顧及陰血，養(yǎng)陰防止留瘀，或育陰以祛瘀，瘀祛新生。在治療腎衰瘀血證時(shí)，于活血藥中酌加少量養(yǎng)陰藥，或活血藥選用兼有養(yǎng)陰作用之當(dāng)歸、丹參、雞血藤、鱉甲、牛膝等，育陰祛瘀之方如通幽湯、桃紅四物湯，慎用辛溫香燥之活血藥，以防傷津耗液而重新致瘀。

[1] 魯兆麟.格致余論.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997：1，3

[2] 朱世增.鄒云翔論腎病.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2009：74

[3] 劉新，劉寶厚，徐景芳，等.慢性腎炎辨證論治和血液流變學(xué)變化觀察.中醫(yī)雜志，1988（11）：44

R277.525

A

1672-397X（2015）02-0014-02腎衰病可歸屬中醫(yī)學(xué)之 “水腫”、“關(guān)格”、“腰痛”、“癃閉”、“溺毒”、“虛勞”等范疇。本病病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病程遷延冗長，病情復(fù)雜難辨。筆者認(rèn)為，今昔不同，此病既往多責(zé)之于脾腎陽虛為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，而現(xiàn)今則以陰虛者為多?，F(xiàn)簡要探討如下。

藍(lán)家榮（1988-），男，醫(yī)學(xué)碩士，中醫(yī)師，中醫(yī)腎病學(xué)專業(yè)。

董飛俠，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師。cgrsfhtd@163.com

2014-08-09

編輯：陳 誠 傅如海

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20100222）；浙江省151人才工程專項(xiàng)；溫州市551人才工程專項(xiàng)；溫州市中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)；溫州市高層次人才專項(xiàng)資助