第一作者：丁曉雯(1970—)，女，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療乳腺病、瘡瘍、蛇傷等。

★　丁曉雯*　方勇

(南通巿中醫(yī)院外科　江蘇 南通 226001)

疏肝散結(jié)湯治療乳腺導管擴張癥92例

*第一作者：丁曉雯(1970—)，女，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥治療乳腺病、瘡瘍、蛇傷等。

★丁曉雯*方勇

(南通巿中醫(yī)院外科江蘇 南通 226001)

摘要：目的：運用倪毓生主任經(jīng)驗方疏肝散結(jié)湯，觀察治療乳腺導管擴張癥的臨床療效。方法：疏肝散結(jié)湯方,水煎400mL,每日1劑，早晚分服，30天為一療程,可連服3～6個療程；佐芙黃膏適時外敷。結(jié)果：經(jīng)觀察乳腺導管擴張癥92例,臨床治愈83例,占90.2%。結(jié)論：疏肝散結(jié)湯治療乳腺導管擴張癥，療效顯著。

關(guān)鍵詞：乳腺導管擴張癥；粉剌性乳癰；中醫(yī)藥療法；疏肝散結(jié)湯

乳腺導管擴張癥是一種以導管擴張為基礎(chǔ)、復(fù)雜而多變的慢性乳腺疾病，占乳房良性疾病發(fā)病率的4%～5%，尤其在發(fā)生化學性炎癥病理階段，即漿細胞乳腺炎，病程常遷延數(shù)月甚至數(shù)年，西醫(yī)除手術(shù)切除病變?nèi)楣芡馍袩o有效的藥物治療方法。本病歸屬于中醫(yī)學”粉剌性乳癰”范疇。按臨床表現(xiàn)可分為溢液期、腫塊期、膿腫期、瘺管期。筆者自2010年1月—2012年12月，運用江蘇省名中醫(yī)倪毓生主任醫(yī)師經(jīng)驗方疏肝散結(jié)湯,觀察治療乳腺導管擴張癥92例，療效良好，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組92例乳腺導管擴張癥患者均為本院門診女性患者，年齡最小21歲、最大56歲，平均年齡34歲；病程3d～2年。

1.2臨床表現(xiàn)本組乳腺導管擴張癥92例中,患側(cè)乳頭內(nèi)陷者占71例，其中發(fā)病乳房左側(cè)者42人、右側(cè)37人、雙側(cè)發(fā)病13人。92例患者中溢液期51例、腫塊期33例、膿腫期8例。

1.2.1溢液期患者臨床多以發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳頭溢液為主訴，溢液間歇自發(fā)性或者輕按乳暈部溢出，單孔或多孔，性狀為漿液性、膿血性、血性，亦有呈乳汁樣。

1.2.2腫塊期乳房捫及腫塊是此期患者最為常見的表現(xiàn)。腫塊初起位于乳暈部，起病突然且發(fā)展迅疾，可于三四日之內(nèi)向某一象限或者多個象限伸展蔓延。腫塊大小不等、形態(tài)不規(guī)則，大者直徑可達10cm以上、小則如豆粒，捫之硬韌、推之不移、邊界不清，常與皮膚粘連。大部分腫塊在范圍逐漸擴大的過程中局部出現(xiàn)紅腫疼痛癥狀，小部分患者乳暈部腫塊已持續(xù)數(shù)年而無明顯變化。

1.2.3膿腫期初期乳房腫塊局部質(zhì)地變軟，或者觸診無明顯變化但B超提示不規(guī)則片狀低回聲內(nèi)見增強光點及小的液性暗區(qū)。

1.2.4伴有癥狀(1)先天性乳頭凹陷者乳竅多有白色粉刺樣分泌物，并帶有臭味。(2)多數(shù)患者常見性情急躁、胸悶不舒、口干口苦、口中氣味、大便秘結(jié)、小便色黃等癥狀，舌質(zhì)紅、苔薄黃或黃膩，脈象弦細滑。(3)腫塊期部分患者患處皮膚橘皮樣改變，患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、壓痛。

1.3診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]。乳房腫塊型：以乳房腫塊為主，伴有感染者，腫塊局部出現(xiàn)紅腫熱痛；乳頭溢液型：以間歇性、自發(fā)性導管溢液為主，顏色有淡黃色、白色、棕褐色和暗紅色。乳腺X線鉬靶片或?qū)Ч茉煊?、細胞涂片及針吸活檢協(xié)助診斷。

1.4排除標準除外合并心腦血管、呼吸、消化、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病存在用藥禁忌的患者，除外患有糖尿病、腫瘤等影響藥效的消耗性疾患的患者。

2治療方法

2.1內(nèi)治疏肝散結(jié)湯：柴胡、香附、乳香、沒藥各10g，炒全瓜蔞、紫丹參各15g，豬苓、茯苓、炙僵蠶各15g，生牡蠣60g先煎，蒲公英、生麥芽各30g，生黃芩、焦山梔、銀花、連翹、青皮、陳皮各10g。水煎取汁400mL，每日1劑，早晚分服。30日為一療程，可連服3～6個療程，經(jīng)期慎服。根據(jù)病情調(diào)整劑量。

2.2外治芙黃膏(由芙蓉葉、大黃、赤小豆等份加凡士林調(diào)制而成)外敷,僅用于腫塊型局部紅腫時。隔日一換。待紅腫炎癥消除后停用。

3療效觀察

3.1療效標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]。臨床治愈：導管溢液明顯減少，局部疼痛緩解，腫塊消失；好轉(zhuǎn)：導管溢液明顯減少，局部疼痛明顯緩解，腫塊明顯縮?。粺o效：導管溢液沒有減少或反而增多，局部疼痛無明顯緩解，腫塊無變化。

3.2治療結(jié)果本組乳腺導管擴張癥92例中,臨床治愈83例，占90.2%;好轉(zhuǎn)9例，占9.8%。治療時間,最短1個療程,最長6個療程,平均(治療時間93d)3個療程。對患者均定期隨訪。

4討論

乳腺導管擴張癥是一種病程冗長、病變復(fù)雜而多樣化的慢性乳腺病，經(jīng)過歷年來對本病認識程度的逐步深入，西醫(yī)病名1956年根據(jù)其病理特點稱為“乳腺導管擴張癥”，中醫(yī)在1985年，顧伯華、陸德銘將本病統(tǒng)一命名為“粉刺性乳癰”，是指發(fā)生在非哺乳期和非妊娠期的乳房慢性化膿性疾病。

乳腺導管擴張癥的病因，目前認為其臨床特征包括：在縮短的單個或多個導管位置的乳頭內(nèi)陷，以及導管分泌物刺激導管壁形成導管周圍炎性包塊[2]。其病因和導管排泄障礙、異常激素刺激及厭氧菌感染有關(guān)系[3]。由于乳頭凹陷或乳腺導管堵塞，乳腺導管上皮細胞脫落及大量脂質(zhì)分泌物積聚于導管內(nèi)而導致其擴張，積聚物分解產(chǎn)生化學性物質(zhì)刺激導管壁而引起關(guān)閉炎性細胞浸潤和纖維組織增生。歷年來西醫(yī)專家經(jīng)過詳細研究，認為本病發(fā)展到最后階段，乳腺導管分泌物不僅刺激導管擴張，而且可以溢出管外，引起管周以漿細胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，漿細胞浸潤只是本病后期的一種炎性反應(yīng)，其始發(fā)病變和病理特征始終是以乳腺導管擴張為基礎(chǔ)的[3]。西醫(yī)對其急性感染期以抗生素治療，亞急性期及慢性期均以手術(shù)為主，多采用乳管切除、乳腺區(qū)段甚至單純切除等。

中醫(yī)對于乳腺導管擴張癥病因及病機特點的認識基本已經(jīng)形成共識。本病的發(fā)生，素有乳頭凹陷畸形，復(fù)因情志內(nèi)傷、肝失疏泄，氣郁化火，脾胃濕濁壅阻，或沖任失調(diào)等，諸因形成氣滯、血瘀、痰凝，致使乳絡(luò)堵塞不通，乳漿溢出乳孔或堵塞痰瘀滯留形成包塊[4]?！锻饪普凇逢愂显唬骸胺蛉椴≌?，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬?！睂徸C求因，可見乳腺導管擴張癥的發(fā)生、發(fā)展與肝胃密切相關(guān)。木郁土壅，肝郁胃熱為本病的主要病機，乳頭凹陷、乳絡(luò)失于通暢是發(fā)病的基礎(chǔ)。倪毓生老師認為,本病病程冗長，肝郁化火、痰瘀郁而化熱，熱勝肉腐，應(yīng)是“陰轉(zhuǎn)陽”的過程。經(jīng)臨床觀察證實，即表現(xiàn)一派肝胃郁熱，痰瘀互結(jié)的證候群：性情急躁易怒、經(jīng)前乳脹、胸悶不舒、口干多飲、口苦口臭，或口舌生疳、大便秘結(jié)、小便色黃，易生痤瘡,舌質(zhì)偏紅、苔薄黃或黃膩，脈象弦細滑等。故辨證立法有據(jù),治當疏肝解郁,清熱解毒,散結(jié)消腫為法選方,并以疏肝解郁為先，標本同治，切中病機，每獲良效。

疏肝散結(jié)湯，宗神效瓜蔞散合蒲公英湯化裁。方中取柴胡、香附、青陳皮疏肝解郁，柴胡既可調(diào)達肝氣而疏郁結(jié)，又可引藥入少陽肝經(jīng)，經(jīng)藥理研究證明,柴胡皂甙尤其對多種結(jié)締組織增生性炎證均有抑制作用,并可解熱鎮(zhèn)痛；香附作為“氣病之總司、女科之主帥”，以助柴胡入肝解郁并入血行氣止痛，含香附醇同樣可抗炎；青皮能“消乳腫，疏肝膽”。選全瓜蔞合丹參、沒藥活血化瘀、潤腸通便，全瓜蔞可理氣寬胸、滌痰散結(jié)，且潤腸通便；丹參酮又有溫和雌激素活性和抗雄性激素作用,并能促進組織再生修復(fù)及抑制過度增生；配沒藥活血散瘀、抗炎鎮(zhèn)痛、消腫生肌。佐蒲公英、黃芩、山梔、銀翹側(cè)重清熱解毒，“治乳蒲公英常說”，其清熱解毒散結(jié)消腫之功為治乳首選，研究證明有較強殺菌作用和顯著增強免疫功能；黃芩、梔子同用可解三焦郁熱,抗菌消炎、清熱解毒之力倍增；黃芩素能抑制免疫反應(yīng),提高免疫功能；銀花可抗內(nèi)毒素,連翹抗菌作用極強,可促進炎性屏障形成、減少炎性滲出。加豬茯苓、僵蠶、生牡蠣、生麥芽健脾化痰利水、消腫散結(jié)、減少滲出，僵蠶醇具有抗乳腺癌活性,可治“痰瘧癥結(jié)”，與牡蠣同用可加強化痰散結(jié)之功；豬茯苓同功健脾利水滲濕，所含豬苓多糖與茯苓聚糖均有抗腫瘤、護肝和增強免疫力作用；用生麥芽疏肝理氣,含麥角胺類化合物,能抑制泌乳素分泌,以祛脂和減少乳腺分泌。本方兼顧整體與局部辨證，具有疏肝解郁、化痰散瘀、解毒消腫之功效，有利于木郁條達，腫消、瘀化、結(jié)散、毒解，阻斷瘀腐的產(chǎn)生，促使腫塊消散，其遵循了《外科正宗》“治乳八法”中三法：清熱解毒、消癰散結(jié)；疏肝解郁、行滯潰堅；消乳散結(jié)、調(diào)血化瘀。臨床辨證加減,方藥不變,僅作劑量調(diào)整。例如本組8例膿腫期早期患者，雖然3例觸診乳房腫塊局部質(zhì)地變軟，5例觸診無明顯變化，但B超提示不規(guī)則片狀低回聲內(nèi)見增強光點及小的液性暗區(qū)，初期成膿熱象明顯，口干口苦、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅苔黃膩等，適當加大清熱解毒藥用量，改銀花、連翹、黃芩、山梔各15g,全瓜蔞30g，堅守藥專力宏。輔以芙黃膏箍圍解毒，助清熱解毒,散瘀消腫之效，避免破潰或手術(shù)之苦。

本病在藥物治療的同時，注意對病人的心理疏導，飲食調(diào)攝，尤其避免辛辣油膩厚味，保持大便通暢，適當運動等，對疾病康復(fù)和預(yù)防反復(fù)頗為有益。用藥療程較長,有待進一步研究。

參考文獻

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994：122.

[2]JayR，Harris.乳腺病學[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社，2012:67.

[3]全國乳腺癌專業(yè)委員會.乳腺疾病臨床診療技術(shù)與手術(shù)圖解使用手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:494.

[4]林毅，唐漢鈞.現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:183.

收稿日期：(2014-12-06)編輯：秦小瓏

中圖分類號：R289.5

文獻標識碼：B