郁證從表論治探討

★涂厚姝*洪靜章文春**

(江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 33000)

摘要：廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運(yùn)六氣皆可致郁，狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。歷代醫(yī)家對(duì)郁證病理闡述及論治較為詳盡，但從表論治郁證較為少見(jiàn)。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)探討了郁證從表論治的意義。

關(guān)鍵詞：郁證；從表論治；氣郁濕困

如今，郁證在臨床上廣泛可見(jiàn)，是臨床常見(jiàn)疾病。廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運(yùn)六氣皆可致郁，狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。

1歷來(lái)醫(yī)家對(duì)郁證的闡述

《內(nèi)經(jīng)》最早散在地對(duì)“郁”進(jìn)行了論述，雖然沒(méi)有系統(tǒng)的闡述，但是卻奠定了后世郁證的理論基礎(chǔ)[1]，如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》“郁之甚者，治之佘何？”、“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！碧岢鑫逵舻木唧w的治法為：達(dá)、發(fā)、奪、泄、折。同時(shí)《內(nèi)經(jīng)》里也有提到從情志而發(fā)的郁證，如《靈樞·本神》：“愁憂者,氣閉塞而不行。”《素問(wèn)·本病論篇》曰：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。”《靈樞·本神》曰：“怵惕思慮者則神傷，神傷則恐懼流淫而不止。悲哀舉動(dòng)中者， 竭絕而失生。喜樂(lè)者，神憚散而不藏，憂愁者，氣閉塞而不行。怒者，迷惑而不治?？謶终撸駪勈幎皇铡??！薄端貑?wèn)·舉痛論篇》說(shuō)：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣?！?/p>

雖然《內(nèi)經(jīng)》中有提到情志致郁，但具體提出并闡述情志致郁的是宋代醫(yī)家陳無(wú)擇，他在《三因極一病證方論》中說(shuō)到:“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！闭教岢銎咔榭梢灾掠簦怯糇C發(fā)生的重要因素。并列七氣湯對(duì)癥下藥。

至金元時(shí)期，“攻下派”代表人張從正提出邪氣侵襲能夠影響人體氣血通達(dá)，祛邪能夠使氣血盛行，不至氣血郁證而病。創(chuàng)“五郁叫木郁達(dá)之者，吐之令其條達(dá)也，汗者是風(fēng)隨汗出也，下者聲推陳致新也，此為汗、下、吐三法也”。

朱丹溪在前人的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提出六郁學(xué)說(shuō)，他認(rèn)為如果人體氣血調(diào)和通暢，則身體運(yùn)行通達(dá)無(wú)礙，疾病無(wú)有所生，但若機(jī)體出現(xiàn)氣機(jī)的郁滯、氣血的失和則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體多種疾病的發(fā)生，正如他在《丹溪心法·六郁》中所說(shuō)：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！睂Ｗ髟骄贤柚沃?。

明代醫(yī)家戴思恭對(duì)郁證進(jìn)一步闡發(fā)，在《金匱鉤玄》說(shuō)道:“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見(jiàn)矣。”認(rèn)為氣機(jī)升降失司是郁證的關(guān)鍵原因。其治認(rèn)為“在表者汗之，在內(nèi)者下之，兼風(fēng)者散之，熱微者寒以和之，熱甚者瀉陽(yáng)救水、養(yǎng)液潤(rùn)燥，補(bǔ)其已衰之陰，兼濕者審其濕之太過(guò)不及，猶土之早澇也。寒濕之勝則以苦燥之，以辛溫之;不及而燥熱者，則以辛溫之，以寒調(diào)之?！?/p>

趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中認(rèn)為：“凡病之起，多由于郁?！闭J(rèn)為“郁”是一切外感、內(nèi)傷的因素。且認(rèn)為五臟病郁一般都相因?yàn)椴?，其中肝郁是諸郁之源：“不上伸則下克脾土，而金水并病矣。”主張治木郁而使肝膽之氣舒展，則諸郁可隨之而解，方用逍遙散。

清代溫病學(xué)家王士雄對(duì)郁病理解為臟腑氣機(jī)不同所致，其在《歸硯錄》中說(shuō)到：“人身氣貴流行，百病皆由愆滯……愆則邪留著而為病，不愆則氣默運(yùn)而潛消。” 因此針對(duì)氣機(jī)愆滯的病理變化，著重強(qiáng)調(diào)疏通體內(nèi)氣機(jī)，排除愆滯的病因，以恢復(fù)升降、調(diào)整樞機(jī)。使氣機(jī)運(yùn)行正常，氣不愆滯，則疾病可愈。

2從表論治的依據(jù)及意義

歷代醫(yī)家從內(nèi)外因詳盡的論述了郁證的發(fā)生發(fā)展變化。也有少數(shù)醫(yī)家對(duì)郁證從表而論，如張景岳在《景岳全書》中提到“人之臟腑,則木應(yīng)肝膽,木主風(fēng)邪,畏其滯抑,故宜達(dá)之,或表或里,但使經(jīng)絡(luò)通行,則木郁自散,是即謂之達(dá)也?！比~天士在《葉選醫(yī)衡》也提到“所謂木郁達(dá)之者,達(dá)、暢達(dá)也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃,在血分,其性喜調(diào)暢。故在表者,當(dāng)疏其經(jīng);在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達(dá)。”劉奎著《松峰說(shuō)疫》說(shuō)：“達(dá)者,暢達(dá)也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也……然木喜調(diào)暢,故在表者,當(dāng)疏其經(jīng),在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達(dá)。諸家以吐為達(dá)者,又安足以盡之?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》也述到：“達(dá)者,通暢之也。當(dāng)以輕揚(yáng)之劑舉而達(dá)之。”

有學(xué)者認(rèn)為[2]衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外受，侵襲表腠，聚而不去，是為風(fēng)郁；陽(yáng)氣不足，又有寒邪外襲，無(wú)力驅(qū)邪外出，氣血為之凝滯，是為寒郁；地處潮濕，濕邪外受，或脾胃不健，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，是為濕郁；邪熱外受，侵襲肌膚；或五志過(guò)極，火熱內(nèi)生，是為火郁；若臟腑失調(diào)，氣血失和，痰濁凝聚，是為痰郁；若肝氣不舒，氣機(jī)不暢，是為氣郁；若氣機(jī)失調(diào)，邪氣內(nèi)阻，瘀血凝結(jié)，是為血郁。竊以為無(wú)論何種郁證，均是由于各種有形或無(wú)形之邪阻礙氣機(jī)不得通達(dá)，臟腑為之閉塞而形成的一種特殊病理狀態(tài)。因此，治療應(yīng)在祛邪扶正調(diào)和氣血臟腑的同時(shí)，還需開通腠理，疏通氣機(jī)，解除這種郁閉的狀態(tài)。

郁證是情志不遂，氣機(jī)郁滯之病；從臟腑上說(shuō)“諸氣者，皆屬于肺”“肺藏氣”“肺者，氣之本”。且肺在志為憂和悲，也是郁證的重要發(fā)病因素?！吨T病源候論》指出“肺為五臟上蓋”“肺者，氣之本主通行于腑臟之氣，若肺受邪，則氣道不利，氣道不利，則諸臟氣壅”。肺居于上焦，衛(wèi)陽(yáng)之氣在肺氣的推動(dòng)作用之下布達(dá)皮膚分肉。衛(wèi)氣在外，如《靈樞·癰疽》所言:“上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！盵3]表腠與肺的關(guān)系十分密切。肺主宣降，主氣，司呼吸，調(diào)理人體一身氣機(jī)之升降出入，若肺的生理功能正常，升降不息，則腠理張弛有度，氣機(jī)暢達(dá)，氣血調(diào)和，諸疾不生；若肺的功能失司，可導(dǎo)致腠理開合失常，毛竅隨之郁閉，氣血失調(diào)，諸疾而生；反之，若表湊衛(wèi)外不固，外感諸邪，或內(nèi)傷七情，臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰、熱、濕、瘀等病理產(chǎn)物，阻塞皮膚毛竅，腠理開合失司，亦會(huì)導(dǎo)致肺的宣降功能失司，肺氣為之郁閉，氣機(jī)不通，誘生郁證。而開肺之郁閉必須開通腠理，疏通氣機(jī)，方選解表透達(dá)之藥。故我們認(rèn)為郁證是可以從表論治的。

3典型病例

姚某，反復(fù)情緒抑郁10年。初診：自訴10年前因高燒后留頭痛、烘熱，伴背部酸痛，西醫(yī)靜脈點(diǎn)滴多日后發(fā)熱頭痛除，但稍受風(fēng)寒則作低熱，后續(xù)中醫(yī)藥治療療效欠佳，后自覺(jué)坐立不安，煩躁，出現(xiàn)輕生感，寐燥煩，雙目畏光，不喜接觸人，間或喜罵人，后經(jīng)抗抑郁治療，療效不明顯，不欲飲食，喜嘔，口苦，無(wú)性欲。脈澀，右澀偏弦，寸短，關(guān)尺中取偏細(xì)；左寸略浮，尺沉。舌胖，邊有紅點(diǎn)，苔后根厚膩浮黃。方用：石菖蒲10g，郁金15g，藿香葉10g，姜厚樸12g，半夏10g，茯苓15g，炒梔子10g，連翹10g，羌活10g，合歡皮15g，淡竹葉12g，淡豆豉10g。10劑。二診：情緒煩躁緩解，夜寐尚安，郁悶感好轉(zhuǎn)，背部空涼感大為減輕，新加頭部汗出，陣發(fā)性全身乏力，惡心，舌邊尖紅。原方去姜厚樸、半夏、茯苓，加竹茹10g、梔子12g，10劑。三診：服前藥后全身燥熱好轉(zhuǎn)，但情緒仍煩躁，汗出以頭部為主。上方加藿香10g、佩蘭10g、白豆蔻10g、赤小豆15g，10劑。四診前藥服后全身輕松，咽喉悶堵感好轉(zhuǎn)，脈見(jiàn)流利，苔后根仍厚膩。前方加滑石，10劑，輔以蹲墻運(yùn)動(dòng)(交通氣機(jī)，出汗透濕)，大愈。

此患者因感受風(fēng)寒，為太陽(yáng)傷寒表證，本已傷寒，再加點(diǎn)滴導(dǎo)致風(fēng)寒濕閉阻，雖不發(fā)熱頭痛，但每易受風(fēng)寒而做低熱。風(fēng)寒濕閉阻于經(jīng)絡(luò)，久致氣血郁閉，故頭脹痛，胸滿，時(shí)感有憋氣感；久病郁而從熱，濕熱擾動(dòng)三陽(yáng)，于太陽(yáng)為頸項(xiàng)發(fā)硬；于少陽(yáng)為耳鳴，咽干口苦，于陽(yáng)明而煩躁，喜嘔，坐立不安。郁閉心包及心，故出現(xiàn)憂郁、焦慮。證候分析為：風(fēng)寒濕郁熱，涉及三陽(yáng)；以表為主，表里同病。故方用解表透濕，燥濕理氣，開郁除煩藥。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：(2014-12-19)編輯：李叢

中圖分類號(hào)：R255.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通信作者：**章文春，博士，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論。E-mail:Zhwenchun@163.com。

作者簡(jiǎn)介：*涂厚姝，在讀碩士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。