李文鋒（廣西省玉林市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣西 貴港 537000）

經(jīng)皮射頻消融術(shù)近年來在臨床逐漸推廣使用的新的微創(chuàng)治療方法，在切除治療難度加大的肝癌患者的臨床治療中取得了較為顯著的效果。肝門區(qū)腫瘤是常見的肝癌類型，通過射頻消融術(shù)能夠有效提高治療效果[1]。然而在治療中，第一肝門區(qū)膽管可能受到較大損傷，同時術(shù)后患者出現(xiàn)膽管狹窄、膽漏、胃腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)。對腹腔鏡射頻消融治療第一肝門區(qū)肝癌患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2010年1月～2013年1月60例第一肝門區(qū)肝癌患者，男36例，女24例，年齡40～68歲，平均（55.32±4.11）歲。所有患者均采用螺旋CT掃描、超聲及MRI等監(jiān)測，同時經(jīng)清甲胎蛋白明確診斷。其其中原發(fā)性肝癌46例，原發(fā)性肝癌14例，腫瘤大小1.8～5.0 cm。其中單個腫瘤21例，2個腫瘤25例，＞2個腫瘤14例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤部位第一肝門區(qū)，未對膽管主要分支及門靜脈造成侵襲，瘤體直徑≤5 cm；患者均處于肝硬化失代償期；患者全身情況較差，合并糖尿??；不愿接受手術(shù)治療患者；血清肝炎病毒復(fù)制≥106 IU/ml。

1.3 方法：患者均取平臥體位，全身麻醉氣管插管后常規(guī)建立二氧化碳?xì)飧?；下緣誘切口插入10 mm Trocar，將腹腔鏡放進(jìn)后對腹腔及肝臟情況進(jìn)行檢查；將另一個10 mm Trocar經(jīng)劍突下3 cm切口插入，采用可置EuB-525型超聲探頭對肝臟進(jìn)行檢查。右肋緣下增加5 mm Trocar。采用超聲刀將病灶表面與周圍器官、組織的粘連進(jìn)行分離。采用18-GB活檢槍對距離病灶較遠(yuǎn)的非腫瘤部位進(jìn)行肝活檢，之后對腫瘤進(jìn)行活檢。腹腔鏡下選擇合適的LeVeen導(dǎo)管腹壁在右肋緣下進(jìn)行進(jìn)針，根據(jù)術(shù)中腹腔鏡探查情況及術(shù)前影像學(xué)監(jiān)測情況明確腫瘤部位，并對進(jìn)針深度進(jìn)行確定，在超聲監(jiān)視下將集束電極針傘狀打開并鎖定，連接RF-2000型射頻治療儀對患者進(jìn)行射頻治療，初始能力為20 W，間隔2 min增加10～20 W；組織固化后，阻抗上升且能量明顯下降時可自動停止完成治療。對于病灶較大患者可給予重疊治療，術(shù)中側(cè)向及垂直移位均為2 cm。術(shù)中對射頻治療效果、膽管情況及肝門部血管進(jìn)行觀察。對于腫瘤對膽囊床造成侵襲或者合并膽囊結(jié)石患者，可在治療前給予患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)：手術(shù)后對患者體溫、皮膚、鞏膜是否出現(xiàn)黃染、肝腎功能、血常規(guī)、腹部癥狀及體征等進(jìn)行觀察，術(shù)后7 d后給予患者彩色多普勒超聲檢查。術(shù)后患者接受螺旋CT、MRI檢查等對腫瘤局部壞死程度、肝內(nèi)外膽管是否出現(xiàn)擴(kuò)張或狹窄等進(jìn)行詳細(xì)了解。術(shù)后對患者進(jìn)行為期3年隨訪，觀察患者存活率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 18.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏、損傷、肝功能衰竭及膽管狹窄等并發(fā)癥；治療后患者肝功能Child分級：A級49例，B級10例，C級1例，與治療前患者肝功能Child分級：A級21例，B級20例，C級19例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。換治療后1個月經(jīng)MRI及CT診斷發(fā)現(xiàn)病灶完全壞死；MRI檢查未發(fā)現(xiàn)局部肝段萎縮、肝內(nèi)外膽管狹窄或擴(kuò)張等征象。對患者進(jìn)行為期3個月隨訪，未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，無死亡病例。

3 討論

腹腔鏡下射頻消融治療具有微創(chuàng)手術(shù)的顯著優(yōu)勢，具有切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者疼痛少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，然而術(shù)后患者仍可出現(xiàn)異位栓塞、肝內(nèi)膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。為保證良好的手術(shù)效果，在術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需要對患者進(jìn)行充分的影像檢查，并詳細(xì)觀察影像學(xué)資料，從而明確在腹腔鏡下腫瘤能夠良好暴露，腫瘤是否對肝內(nèi)主要分支產(chǎn)生侵犯，門靜脈內(nèi)是否出現(xiàn)癌栓等，明確手術(shù)的適應(yīng)證[2]。在治療中，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格操作，在插入電針時需要對血管、瘤旁膽管形成保護(hù)，采用超聲多方位監(jiān)測，保證所有電極針未能刺入膽管或血管后在給予患者射頻消融治療。腹腔鏡射頻消融第一肝門區(qū)肝癌安全有效，然而在治療中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于手術(shù)難度較大患者，建議采用開腹治療，從而保證患者的康復(fù)。

[1] 王志紅,周麗平.第一肝門區(qū)肝癌切除術(shù)患者膽道并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2009,25(7):36.

[2] 潘澤亞,施建軍,黃 罡,等.第一肝門區(qū)肝癌切除術(shù)膽道并發(fā)癥的防治[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(6):691.