莫 群，范 攀

(解放軍第175醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，漳州 363000)

醫(yī)院的快速發(fā)展對醫(yī)院管理的跨度和時效提出新的要求，在發(fā)展過程中保持質(zhì)量穩(wěn)定和安全有序?qū)︶t(yī)院管理者提出新的課題［1］。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，2011—2015年，醫(yī)院床位數(shù)量持續(xù)增加，研究表明，預(yù)測年均增速為 7．81%［2］。在此大環(huán)境和大背景下，醫(yī)院應(yīng)合理地調(diào)整和配置衛(wèi)生資源，滿足廣大患者需求，使資源與效益實(shí)現(xiàn)雙贏。為此，總后衛(wèi)生部2013年9月份下發(fā)《關(guān)于開展軍隊(duì)醫(yī)院床位分類管理工作的通知》，要求2013年底前所有床位規(guī)模超標(biāo)的軍隊(duì)醫(yī)院要進(jìn)行床位分類管理。

按照通知要求，軍隊(duì)醫(yī)院將床位分為治療床位和輔助床位。輔助床位又分為四類，具體為康復(fù)床位、體檢床位、日間床位和科研床位。對于治療床位的規(guī)模和床醫(yī)、床護(hù)比進(jìn)行了限定，要求醫(yī)師職稱結(jié)構(gòu)滿足三級檢診要求;醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)符合國家和軍隊(duì)醫(yī)院管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對比治療床位，輔助床位的設(shè)置規(guī)?，F(xiàn)階段沒有明確數(shù)量限制，展開數(shù)量根據(jù)醫(yī)療工作實(shí)際需要確定，但應(yīng)當(dāng)擁有相對獨(dú)立病區(qū)。人力資源的配置比治療床位稍低，但平均住院日和藥占比要求更高。

本院從2013年11月份開始在這方面進(jìn)行嘗試，并以此為切入點(diǎn)，力圖縮短患者的平均住院日，提高床位利用效率。

1 床位分類管理做法

1．1 科學(xué)核定床位規(guī)模 具體就是核定治療床位和輔助床位數(shù)。在實(shí)施床位分類管理工作前，首先對現(xiàn)有的床位規(guī)模進(jìn)行核定，主要依據(jù)為:①按照團(tuán)級醫(yī)院治療床位要求;②醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)定位;③醫(yī)院上一年度日平均在院患者數(shù);④綜合考慮輔助床位的設(shè)置要求、醫(yī)院科室現(xiàn)有的布局和人力資源狀況。最終確定展開治療床位和輔助床位數(shù)量。

1．2 合理選擇床位類別

1．2．1 輔助床位的適應(yīng)對象 通知明確規(guī)定四類輔助床位的適應(yīng)對象為，①體檢床位主要收住健康體檢人員，不開展臨床治療工作，適用于住院體檢人數(shù)較多的醫(yī)院，或者每年有住院體檢任務(wù)的醫(yī)院;②科研床位獲得國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的醫(yī)院，用于開展藥物一期臨床試驗(yàn)研究的床位，適用于已經(jīng)取得國家臨床藥物試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格，能夠開展藥物臨床實(shí)驗(yàn)的醫(yī)院;③日間床位主要收治實(shí)施診療處置后，生命體征平穩(wěn)，允許當(dāng)日出院，但藥物反應(yīng)或者治療創(chuàng)傷而不能立即離開，需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察、麻醉復(fù)蘇等的患者;④康復(fù)床位主要收治術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后康復(fù)的患者，以及病情相對穩(wěn)定、符合治療床位出院指征，僅需進(jìn)一步康復(fù)與護(hù)理的患者。

1．2．2 根據(jù)醫(yī)院實(shí)情選擇輔助床位類別 因本院臨床科室存在如下特點(diǎn):①外科系統(tǒng)技術(shù)強(qiáng)、患者多，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)的需求較大;②內(nèi)科系統(tǒng)患者病情較輕，康復(fù)治療周期長、需求大的特點(diǎn);③消化內(nèi)科的內(nèi)鏡檢查治療的患者較多，日均近200人次，鏡下治療60人次，全麻無痛占1/3以上，有日間床位需求。針對以上實(shí)情，決定選擇設(shè)置康復(fù)床位和日間床位兩類輔助床位。

1．3 據(jù)實(shí)確定設(shè)置科室

1．3．1 選擇具有開展條件的科室 設(shè)置輔助床位科室的選擇不僅需要與上級管理要求一致，也需要切合相關(guān)科室的客觀現(xiàn)狀;設(shè)置輔助床位需要有相對獨(dú)立并符合病區(qū)展開要求的區(qū)域，也要有相應(yīng)治療需求的患者。因此，本院在設(shè)置康復(fù)床位時，考慮的是具有能夠設(shè)立獨(dú)立區(qū)域、便于分區(qū)設(shè)置、可以開設(shè)獨(dú)立的護(hù)理單元的科室。

1．3．2 具有康復(fù)治療需求的患者的科室 床位管理應(yīng)堅(jiān)持“以病人為中心”的原則為基本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)［2］，充分考慮患者需求。本院外科系統(tǒng)技術(shù)較強(qiáng)，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后康復(fù)的需求較大，以及內(nèi)科系統(tǒng)由于病情特點(diǎn)，有一定的康復(fù)需求的患者。此外，大多數(shù)醫(yī)院都有理療科或者康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但絕大多數(shù)都沒有設(shè)置床位，然而這類患者的需求卻較大。綜合考慮后在相關(guān)科室設(shè)置康復(fù)床位，在檢查治療較多的消化內(nèi)鏡中心設(shè)置日間床位。

1．4 規(guī)范設(shè)置病區(qū)單元

1．4．1 固定床單位設(shè)置 在神經(jīng)外科、普通外科利用半層樓設(shè)置獨(dú)立的康復(fù)病區(qū)，在康復(fù)科、感染科、腫瘤內(nèi)科、骨科醫(yī)院分層設(shè)置康復(fù)病區(qū)，在消化內(nèi)科利用半層設(shè)置日間床位，并都設(shè)置獨(dú)立的護(hù)理單元。按照原有治療病區(qū)名稱改為“××科治療病區(qū)”，輔助病區(qū)名稱設(shè)為“××科康復(fù)病區(qū)”或“××科日間病房”，設(shè)置病區(qū)以后，相應(yīng)地調(diào)整床號設(shè)置，床位編號按照“K+序號”方式，從K01開始編設(shè)。

1．4．2 合理配置人員 各相關(guān)科室按照輔助床位的人員床位比例要求調(diào)配補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員，符合輔助床位的配置標(biāo)準(zhǔn)和三級檢診要求，醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)編組，相對固定。輔助病區(qū)可適當(dāng)安排中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

1．4．3 調(diào)整信息系統(tǒng)管理單元 對每個科室設(shè)置的康復(fù)病區(qū)在HIS系統(tǒng)內(nèi)設(shè)立獨(dú)立的賬戶，便于開展病歷書寫、醫(yī)囑下達(dá)、成本歸集等日常工作。

1．5 齊全配套管理制度

1．5．1 規(guī)范病區(qū)管理 新設(shè)輔助病區(qū)在原科室主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，輔助病區(qū)設(shè)立病區(qū)負(fù)責(zé)人和護(hù)理組長，病區(qū)負(fù)責(zé)人和護(hù)理組長參加一線工作，輔助病區(qū)實(shí)行獨(dú)立的醫(yī)護(hù)人員排班。

1．5．2 規(guī)范收容要求 康復(fù)病區(qū)制定區(qū)別于治療病區(qū)的出入科標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照新核定床位數(shù)收治患者，不能隨意加床，嚴(yán)格按照輔助床位確定的收治標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收治，確保收容質(zhì)量。

1．5．3 嚴(yán)格醫(yī)療文書書寫 康復(fù)病區(qū)按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷，患者從治療床位轉(zhuǎn)入康復(fù)床位，或從康復(fù)床位因手術(shù)或病情變化轉(zhuǎn)入治療病區(qū)的按轉(zhuǎn)科辦理，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，醫(yī)囑的處理按照轉(zhuǎn)科辦理;日間病區(qū)書寫24小時入出院記錄。

1．5．4 規(guī)范成本核算 按照上級關(guān)于單設(shè)病區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，輔助病區(qū)實(shí)行單獨(dú)成本歸集，獨(dú)立核算。

2 具體問題

2．1 醫(yī)務(wù)人員設(shè)置 由于醫(yī)務(wù)人員相對固定設(shè)置，部分醫(yī)務(wù)人員提出長期在康復(fù)病區(qū)不利于技術(shù)的提升，針對此情況，本院根據(jù)各?？频募夹g(shù)特點(diǎn)和科室的人員實(shí)際，每3～6個月進(jìn)行一次輪換，輪轉(zhuǎn)時注意分批次輪轉(zhuǎn)，避免造成部分科室人手不足的現(xiàn)象。

2．2 醫(yī)療文書書寫 患者從康復(fù)病區(qū)轉(zhuǎn)入治療病區(qū)或從治療病區(qū)轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)的病歷書寫和醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，起初是按照轉(zhuǎn)科病歷的要求書寫，然而康復(fù)病區(qū)主要收治術(shù)前檢查和術(shù)后康復(fù)的患者，周轉(zhuǎn)周期短，出入科頻繁，相應(yīng)的文書工作量非常大，故經(jīng)質(zhì)量管理科與相關(guān)科室溝通，參考《病歷書寫基本規(guī)范》，實(shí)際按遷床辦理，書寫遷床記錄及交接班記錄，簡化文書書寫。

2．3 工作績效補(bǔ)助分配 由于獨(dú)立設(shè)置病區(qū)和護(hù)理單元，在HIS系統(tǒng)內(nèi)分配科室編號，所有康復(fù)病區(qū)都進(jìn)行獨(dú)立的核算，但由于康復(fù)病區(qū)的檢查、化驗(yàn)、用藥相對比較少，治療項(xiàng)目收費(fèi)較低，所有獨(dú)立核算后成本較高，利潤較少，醫(yī)務(wù)人員工作績效補(bǔ)助較少，特別是康復(fù)醫(yī)學(xué)科，不利于人員的穩(wěn)定和?？频陌l(fā)展。醫(yī)院決定平時進(jìn)行獨(dú)立核算，計(jì)算成本，發(fā)放工作績效補(bǔ)助時，與治療病區(qū)統(tǒng)籌分配。

3 床位分類管理的優(yōu)勢

醫(yī)院床位的配置情況、規(guī)模和利用效率對醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)功能和整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營有重要決定性影響［3］。面對醫(yī)院普遍存在醫(yī)療資源配置相對不足、床位使用效率不高，而患者對于醫(yī)療資源的需求日益增加的矛盾現(xiàn)狀，且軍隊(duì)醫(yī)院由于受編制規(guī)模限制不能增加治療床位，只能根據(jù)患者需求設(shè)定部分的康復(fù)床位，并提高自身床位使用效率，從而能滿足廣大患者需求，更好服務(wù)群眾，因此，開展床位分類管理是醫(yī)院發(fā)展的一種必然趨勢。開展床位分類管理一方面通過增加康復(fù)治療床位可以一定程度上緩解醫(yī)院床位不足的狀況，滿足廣大患者對于醫(yī)療資源的需求;另一方面也可以提高醫(yī)院床位利用效率，縮短平均住院日，提高床位管理效率，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。在醫(yī)院管理中強(qiáng)化床位管理，是對醫(yī)院管理方法加以創(chuàng)新，是促使醫(yī)療安全得以保障的重要手段［4］。

3．1 有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置 促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展醫(yī)院醫(yī)療資源的配置一方面要考慮當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)文化水平和衛(wèi)生狀況，另一方面更要考慮患者的醫(yī)療需求。通過開展床位分類管理，優(yōu)化床位配置結(jié)構(gòu)，將需要康復(fù)治療住院患者專門安排在康復(fù)床位收治，有利于開展相關(guān)的專業(yè)康復(fù)治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)等綜合服務(wù)，更好地促進(jìn)患者康復(fù);而將治療床位全部用于服務(wù)那些有疾病治療需求的患者，有利于充分發(fā)揮專業(yè)特長及資源技術(shù)優(yōu)勢，更好地服務(wù)于疑難危重癥患者，促進(jìn)學(xué)科向高、精、尖方向發(fā)展，提高醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平。

3．2 有利于縮短平均住院日 提高床位利用效率研究表明，我國床位資源實(shí)際開放總量擴(kuò)增過快，在床位的合理利用率下，我國實(shí)際開放床位總量將會過剩，床位資源總量的繼續(xù)擴(kuò)張具有不合理性，床位緊張主要源于整體的床位使用效率低下等因素［5］。床位使用效率低下則會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，住院時間的延長，加重床位緊張的局面。因此，在充分落實(shí)以上做法的基礎(chǔ)上，著力提高各類床位使用效率和縮短平均住院日是提升床位管理效率的關(guān)鍵。通過開展床位分類管理，將住院時間較長的康復(fù)患者收治在康復(fù)病區(qū)，將治療床位主要用于服務(wù)住院時間較短的治療患者，在治療床位規(guī)模相當(dāng)?shù)那闆r下，明顯有利于縮短平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)，提高床位利用效率，服務(wù)更多的患者。

3．3 有利于增強(qiáng)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益 通過開展床位分類管理，醫(yī)療資源得到合理的配置，一方面有利于滿足患者對于醫(yī)療資源的日益增長的需求，更好地為廣大人民群眾服務(wù)，也能在一定程度上緩解床位緊張的局面，另一方面能促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，具有較好的社會效益;而隨著床位利用率的提高，平均住院日的縮短，床位周轉(zhuǎn)率的提升，又能促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的增加，實(shí)現(xiàn)雙贏。

［1］ 葛建一，葛國曙，熊 威．論醫(yī)院床位管理［J］．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，11(6):53－55．

［2］ 陳 春，王 穎，周 良，等．引入虛擬變量的我國醫(yī)院床位配置變化與政策影響作用分析［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(1):1－4．

［3］ 葛建一，葛國曙，金 艷．床位管理中的異動及糾正［J］．中國醫(yī)院管理，2012，35(9):42－43．

［4］ 江楓然．“床位管理”在醫(yī)院管理中的應(yīng)用分析［J］．中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(3):158－159．

［5］ 程 佳，王 穎，周 良，等．基于需要和需求理論的我國醫(yī)院床位配置合理性探討［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(6):35－38．