易 凡，歐陽(yáng)林

(解放軍第175醫(yī)院，漳州 363000)

據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)于2013年完成的調(diào)研報(bào)告顯示:中國(guó)目前每所醫(yī)院平均每年發(fā)生暴力傷醫(yī)事件達(dá)27起，導(dǎo)致暴力傷醫(yī)事件的直接原因是診療結(jié)果與患方期望落差為主要原因。筆者結(jié)合目前醫(yī)療服務(wù)狀況、患者就醫(yī)體驗(yàn)，分析患方期望落差形成的原因，并探討增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的途徑。

1 期望落差理論

期望落差理論(Expectation Disconfirmation Theory)于1980年由Olive提出［1］，其描述的是實(shí)際觀測(cè)結(jié)果與理論期望結(jié)果擬合程度的數(shù)值度量。該理論最早用于測(cè)量零售服務(wù)業(yè)中消費(fèi)者的滿意度，當(dāng)實(shí)際觀測(cè)結(jié)果大于理論期望結(jié)果時(shí)，消費(fèi)者會(huì)感到滿意;實(shí)際觀測(cè)結(jié)果小于理論期望結(jié)果時(shí)，消費(fèi)者將感到失望;實(shí)際觀測(cè)結(jié)果等于理論期望結(jié)果時(shí)，消費(fèi)者可能覺(jué)得滿意或者對(duì)服務(wù)無(wú)特別感受。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，將醫(yī)務(wù)人員視作醫(yī)療服務(wù)的提供者，而將患方視作接受者，這一方面與其他服務(wù)業(yè)有相似之處。因此，期望落差理論也適用于分析醫(yī)患關(guān)系?；挤皆诮邮茚t(yī)療服務(wù)前對(duì)診療結(jié)果有一個(gè)預(yù)期，接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中以及接受到醫(yī)療服務(wù)結(jié)果后會(huì)形成一個(gè)實(shí)際感知結(jié)果?；挤綄?duì)醫(yī)方的滿意度可以表示為實(shí)際感知與預(yù)期之差，實(shí)際感知與預(yù)期落差越小，患方對(duì)醫(yī)方的滿意度相對(duì)越高;若實(shí)際感知遠(yuǎn)低于預(yù)期，形成期望落差，醫(yī)患之間便很有可能出現(xiàn)醫(yī)療爭(zhēng)議，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。

2 患方期望落差各因素分析

患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)基于其所接受的服務(wù)。醫(yī)患雙方因處于不同立場(chǎng)、不同角色而存在不可避免的認(rèn)知局限?；挤礁惺艿降尼t(yī)療保障制度、醫(yī)方診療行為、診療結(jié)果及就醫(yī)的方便程度是影響服務(wù)滿意度的重要因素。此外，輿論報(bào)道也從心理上影響患方的感知。

2．1 醫(yī)方因素

2．1．1 對(duì)溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足 部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)與患者進(jìn)行情感溝通的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)待患者態(tài)度冷漠的現(xiàn)象客觀存在。同時(shí)還存在溝通技巧的欠缺，最為明顯的是醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于用專(zhuān)業(yè)性語(yǔ)言進(jìn)行醫(yī)患溝通。據(jù)調(diào)查，47%的患者認(rèn)為醫(yī)師經(jīng)常使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行交流［2］，不利于患者對(duì)病情理解。且醫(yī)療技術(shù)的機(jī)械化、數(shù)字化大幅度減少了醫(yī)患之間的交流，大部分檢查和診斷都依賴于儀器。診療過(guò)程中重技術(shù)輕關(guān)懷，醫(yī)師聽(tīng)患者主訴減少，查體也減少，導(dǎo)致疏于了解患者的情感需要，物化醫(yī)患關(guān)系。缺少人文關(guān)懷的診療給患者冷漠的感覺(jué)，形成期望差距。

2．1．2 客觀上缺乏溝通時(shí)間 當(dāng)前醫(yī)療資源分布極不均勻，醫(yī)療資源優(yōu)越的三甲醫(yī)院往往人滿為患。特別是專(zhuān)家門(mén)診，每個(gè)專(zhuān)家半天接診量都在30～40人，部分甚至超過(guò)50人。在短暫接診時(shí)間里，醫(yī)師須完成問(wèn)診、查體、處方、書(shū)寫(xiě)病歷等工作，其只有簡(jiǎn)化程序，盡量三言兩語(yǔ)問(wèn)完病情，導(dǎo)致醫(yī)患溝通處于較為匱乏境地。調(diào)查顯示，患者對(duì)缺少溝通的原因選擇最多的是“醫(yī)師工作量大，沒(méi)時(shí)間溝通”(占78%)［3］。

2．1．3 醫(yī)療信息獲取不夠透明、便捷 患者獲取診療信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、行風(fēng)建設(shè)信息、復(fù)印病歷資料等不夠便捷。繁瑣復(fù)雜、缺乏透明的程序使患方處于被動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致獲取和解讀醫(yī)療信息困難。無(wú)法獲得想了解的醫(yī)療信息，遇到診療結(jié)果與預(yù)期不符合時(shí)，患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程往往持懷疑態(tài)度，易做出不信任的判斷。

2．1．4 醫(yī)院對(duì)療效的過(guò)度宣傳 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，一系列曾經(jīng)困擾人類(lèi)的重大疾病被不斷克服。新藥物、新醫(yī)療器械的引進(jìn)為醫(yī)療服務(wù)提供更多的便利，一定程度上提高醫(yī)療水平。醫(yī)院通過(guò)開(kāi)設(shè)網(wǎng)站、專(zhuān)家訪談和個(gè)案報(bào)道等手段，宣傳醫(yī)院的特色專(zhuān)科、知名專(zhuān)家及新開(kāi)展的業(yè)務(wù)和技術(shù)。在這種宣傳效應(yīng)的影響下，患者對(duì)其接受的診療服務(wù)寄予了較高的期望。特別是由于部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或媒體一些不適當(dāng)?shù)男畔⑿麄?，忽視醫(yī)學(xué)發(fā)展的局限性及患者的個(gè)體差異，在醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)的情況下，導(dǎo)致患方容易對(duì)醫(yī)療技術(shù)的有效性產(chǎn)生不切實(shí)際的期待。

2．2 患方因素 患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)存在非理性期望。隨著生活水平的不斷提高，通信科技及傳媒的發(fā)展，民眾可以多渠道獲取疾病的相關(guān)信息，在追求高質(zhì)量生活的同時(shí)，追求健康的心理更加強(qiáng)烈。由于普通民眾對(duì)醫(yī)學(xué)本身的局限性、風(fēng)險(xiǎn)性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，疾病的突發(fā)性和隨機(jī)性，使得患方往往來(lái)不及了解疾病相關(guān)知識(shí)，這種對(duì)醫(yī)學(xué)功能認(rèn)知上的落差，使患方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)和感知的淡化，對(duì)疾病診治效果的預(yù)期過(guò)度地樂(lè)觀，就醫(yī)時(shí)往往容易懷有過(guò)多的、不切實(shí)際的預(yù)期。有時(shí)患者認(rèn)為消耗的金錢(qián)應(yīng)與治療效果對(duì)等;甚至有不少患者認(rèn)為，到了醫(yī)院，就是進(jìn)了保險(xiǎn)箱?；挤竭@些缺乏理性的過(guò)高期望在充滿不確定性的醫(yī)療過(guò)程中往往容易造成失望。

2．3 政策與媒體因素

2．3．1 醫(yī)療保障體制缺陷影響患方就醫(yī)體驗(yàn) 各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院的投入不足以支撐醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院必須靠醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)性質(zhì)逐漸凸現(xiàn)。在日益強(qiáng)化的趨利性驅(qū)使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定以經(jīng)濟(jì)效益為主導(dǎo)的績(jī)效考評(píng)制度，引發(fā)過(guò)度檢查、過(guò)度用藥。同時(shí)在倒舉證制度下?lián)牟话褭z查做全，將藥開(kāi)寬，倒舉證時(shí)可能證據(jù)不足，在治療過(guò)程中會(huì)擴(kuò)大檢查范圍和診斷措施。醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)峻促使醫(yī)師不愿冒險(xiǎn)施救，不敢大膽施救，疑難雜癥不敢看，檢查程序增加，免責(zé)簽字更多，危急患者轉(zhuǎn)院，這種自我保護(hù)行為，進(jìn)一步增加醫(yī)患雙方的不信任［4］。另外，我國(guó)醫(yī)療保障機(jī)制不健全，醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支出比例依然是某些患者的沉重負(fù)擔(dān)。這些因素使患方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的心理預(yù)期與診療過(guò)程中實(shí)際感知形成強(qiáng)烈落差。

2．3．2 媒體的不當(dāng)導(dǎo)向 隨著媒體商業(yè)化進(jìn)程的加快，媒體對(duì)經(jīng)濟(jì)利益趨之若鶩，各種媒體將醫(yī)療事件作為吸引公眾眼球的重要報(bào)道素材［5］。媒體往往真相未明，對(duì)新聞不加核實(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的負(fù)面報(bào)道就撲面而來(lái)。如2007年龍井茶冒充尿液化驗(yàn)成陽(yáng)性的“茶水門(mén)”事件;2012年8毛錢(qián)治好了十萬(wàn)元手術(shù)病的“八毛門(mén)”事件［4］。上述事例雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終洗清了不白之冤，但導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任的惡果，媒體的不當(dāng)宣傳難辭其咎。媒體確是社會(huì)輿論監(jiān)督的一部分，但如果新聞工作者不明就里進(jìn)行負(fù)面報(bào)道，甚至妖魔化醫(yī)務(wù)人員群體，使患者在接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中形成消極防備心理，將增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的偏見(jiàn)。

3 應(yīng)對(duì)患方期望落差的措施

3．1 建立患者需求的醫(yī)療保障體系 政府及有關(guān)部門(mén)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生資源分布情況、看病就醫(yī)需求情況，以及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源情況等合理制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。推動(dòng)分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，從制度上分流患者，使醫(yī)務(wù)人員工作量處于可控范圍，為醫(yī)患溝通留下必要時(shí)間，保障患者就醫(yī)的公平性、可及性，滿足患者基本就醫(yī)需求，改善患者實(shí)際就醫(yī)感知。同時(shí)要增加投入，在政策實(shí)施上逐步加強(qiáng)醫(yī)院的公益性。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將社會(huì)效益和患者預(yù)后效果作為醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，讓其從經(jīng)濟(jì)指標(biāo)至上的考核桎梏中解放出來(lái)，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)。

3．2 提高醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng) 堅(jiān)持“以病人為中心的”服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，注重人文關(guān)懷。健全醫(yī)患溝通制度，通過(guò)理論教學(xué)、實(shí)例分析、場(chǎng)景模擬等方式提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力。在診療服務(wù)中，應(yīng)根據(jù)患者的文化水平、理解能力等選擇適宜的方式、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言，對(duì)患者的種種困惑疑慮一一解釋?zhuān)瑢⒏鞣N化驗(yàn)、檢查等結(jié)果及各種治療方案向患者及其家屬明確說(shuō)明。讓患者全面掌握關(guān)于自身病癥的有關(guān)信息。同時(shí)，還需要主動(dòng)關(guān)注患者的內(nèi)心需求，全面掌握患者的病情，傾聽(tīng)患者的心聲，做好心理疏導(dǎo)，消除心理顧慮，改善患者的就醫(yī)感知。

3．3 主動(dòng)提供醫(yī)療服務(wù)信息 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng)、項(xiàng)目、價(jià)格、批準(zhǔn)文件等有關(guān)情況通過(guò)電子顯示屏、公示牌、價(jià)目表、住院費(fèi)用結(jié)算清單等有效方式向患者進(jìn)行公示，并為患者提供便捷的診療過(guò)程信息獲取方式［6］。發(fā)生醫(yī)療意外或醫(yī)療結(jié)果患者不能接受時(shí)，如不能及時(shí)真實(shí)提供診療信息，會(huì)使患者及家屬心存疑慮。病歷實(shí)時(shí)公開(kāi)使患者及時(shí)了解各階段的檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診療分析、診療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)原因，方便患者向有關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家咨詢，從同行、專(zhuān)家的角度評(píng)價(jià)診療過(guò)程及結(jié)果，醫(yī)療消費(fèi)是否合理，藥品耗材使用是否規(guī)范，消除患者及家屬一些顧慮，幫助患方對(duì)治療方案的選擇，并使其有一漸進(jìn)的心理承受過(guò)程，促進(jìn)與醫(yī)務(wù)人員積極配合。

3．4 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及 加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療的全面認(rèn)識(shí)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)患方調(diào)整就醫(yī)期望。如對(duì)患者進(jìn)行入院教育，使其了解當(dāng)前醫(yī)療水平的現(xiàn)狀和局限性，以提高患方對(duì)診療結(jié)果的理解和包容。目前醫(yī)療確診率只有70%左右，各種急重癥搶救成功率在70%～80%，相當(dāng)一部分疾病原因不明、診斷困難，甚至有較高的誤診率或治療無(wú)望［7］。這些都決定醫(yī)療服務(wù)不是一個(gè)消費(fèi)過(guò)程，患者要求錢(qián)到病除的期望不科學(xué)，從而克服消費(fèi)醫(yī)學(xué)的心理。另外，醫(yī)學(xué)科普知識(shí)應(yīng)該深入日常生活，如動(dòng)員社區(qū)組織醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的科普教育，發(fā)放宣傳材料，介紹常見(jiàn)多發(fā)疾病信息和醫(yī)學(xué)前沿發(fā)展情況，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到醫(yī)療過(guò)程的不確定性，讓患者明白，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療實(shí)踐如影相隨。

3．5 把握正確的輿論導(dǎo)向 規(guī)范新聞宣傳報(bào)道工作，堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，增進(jìn)患方良性認(rèn)知轉(zhuǎn)變。新聞媒體要意識(shí)到新聞報(bào)道應(yīng)當(dāng)以社會(huì)效益為首位目標(biāo)，因而應(yīng)當(dāng)積極配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行一系列的醫(yī)療宣傳、科普推廣等工作，以增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)的正確認(rèn)識(shí)。作為新聞監(jiān)管部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格新聞紀(jì)律，改變媒體對(duì)醫(yī)療界的思維定勢(shì)，促使事實(shí)為依據(jù)的輿論環(huán)境回歸，讓公眾看到真實(shí)的醫(yī)療事件報(bào)道，實(shí)現(xiàn)公正有效的輿論監(jiān)督［8］。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)正當(dāng)發(fā)揮媒體的作用，給患者提供真實(shí)可靠信息，如實(shí)介紹醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)狀與診療效果，切合實(shí)際地引導(dǎo)患者就醫(yī)預(yù)期。

［1］ Richard L Oliver．A cognitive model of the ante － cedents and consequences of satisfaction decisions［J］．Journal of MarketingResearch，1980，17(4):460 －469．

［2］ 王芙蓉，張 云，苗志敏，等．醫(yī)患溝通狀況調(diào)查及改進(jìn)對(duì)策［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1):50．

［3］ 陳雯樺，匡 莉．醫(yī)患溝通滿意度影響因素研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(9):514．

［4］ 錢(qián)亞芳，汪琴娟．醫(yī)患溝通多重阻礙因素分析及可行性對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)院，2013，17(3):46 －47．

［5］ 陳立富，王蘭成，王 果．醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)輿情原因分析與應(yīng)對(duì)策略［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(1):35－36．

［6］ 易 凡．學(xué)習(xí)新版《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的體會(huì)［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(8):713－714．

［7］ 鄭大喜．從醫(yī)生的職業(yè)特點(diǎn)看醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與分配制度設(shè)計(jì)［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009(6):7．

［8］ 陳姿如，陳禮明，吳 名．醫(yī)療糾紛的防范途徑［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(1):42 －43．