張寓景

(1．南京政治學(xué)院上海校區(qū)，上海 200433;2．第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433)

軍隊作為保衛(wèi)國家安全的特殊群體，具有人群密度高、擔(dān)任急難險要任務(wù)重等特點，部隊官兵的健康與部隊?wèi)?zhàn)斗力、建設(shè)和穩(wěn)定息息相關(guān)，保健康就是保戰(zhàn)斗力保打勝仗［1］。在人人享有健康的國家衛(wèi)生戰(zhàn)略指導(dǎo)下，電子健康檔案已成為國家衛(wèi)生信息化建設(shè)的重點工程，而以健康管理理念為指導(dǎo)，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)，建立軍人電子健康檔案，全面實施軍人健康管理，對于推動軍隊數(shù)字化衛(wèi)勤建設(shè)［2］、促進軍人健康水平提高、提高部隊?wèi)?zhàn)斗力具有重要意義。

1 國內(nèi)健康檔案管理研究現(xiàn)況

1．1 健康檔案及健康檔案管理的理論研究 幾乎在每篇有關(guān)健康檔案管理的文章中，對健康檔案、健康檔案管理概念都有論述［3－7］。健康檔案記錄的主要內(nèi)容包括每個人的生活習(xí)慣、既往病史、診斷及治療情況、家族病史以及歷次體檢結(jié)果等。其是一個動態(tài)連續(xù)且全面的記錄過程，通過其詳細完整的健康記錄，為每個人提供全方位的健康服務(wù)［8］。健康檔案管理是對個體健康管理(疾病防治、健康保護、健康促進等)過程的規(guī)范、科學(xué)記錄;是以個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足個人自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源［6，9］。電子健康檔案(Electronic Health Record，EHR)記錄的是符合信息標準的居民基本信息及接受醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)信息，不僅能為衛(wèi)生工作者提供診療依據(jù)，還能夠與其他信息系統(tǒng)實現(xiàn)資源交換與共享［10］。健康檔案管理是一個連續(xù)動態(tài)的過程，健康檔案管理基本目標是保證健康檔案的完整性，記錄的連續(xù)性，促進健康檔案信息共享，促進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標的實現(xiàn)［11］。

1．2 健康檔案及健康檔案管理應(yīng)用研究 與國外相比，我國健康檔案研究起步較晚，伴隨著衛(wèi)生信息系統(tǒng)與社區(qū)衛(wèi)生信息化的發(fā)展而展開，經(jīng)歷了從無到有、從零散到系統(tǒng)、從局部到整體、從紙質(zhì)到電子化的發(fā)展過程［12］。

1．2．1 以疾病為導(dǎo)向 單病種為主的健康記錄的出現(xiàn) 隨著預(yù)防保健工作的開展，從20世紀70年代始，我國就建立一套完善的兒童計劃免疫檔案［13］，針對性的預(yù)防兒童常見傳染病。到80年代初期，隨著婦幼保健工作的深入，在社區(qū)中出現(xiàn)孕產(chǎn)婦保健卡［14］，負責(zé)督促孕產(chǎn)婦的保健和住院分娩工作。

1．2．2 建檔重點由單病種向不同人群過渡 并出現(xiàn)電子化萌芽 20世紀80年代末，出現(xiàn)兒童、婦女，以及60歲及以上老年人群為主的健康檔案［15－16］;1996年，我國建立行為危險因素監(jiān)測系統(tǒng)［17］，并在北上浙蘇等東部發(fā)達地區(qū)的健康檔案中增加高血壓、糖尿病等慢性病及相關(guān)行為危險因素的內(nèi)容［18］。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的不斷發(fā)展，健康檔案出現(xiàn)“無紙化”趨勢。國際上出現(xiàn)對EHR的研究項目，我國部分專家也提出對健康檔案實行微機化管理［19］，部分發(fā)達地區(qū)利用簡單的軟件將健康檔案錄入電腦，形成我國電子檔案的雛形。

1．2．3 以健康為核心 貫穿整個生命階段的EHR逐漸成形 自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》發(fā)布后，各大中城市開始積極探索和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，健康檔案工作也發(fā)展迅速。我國東部經(jīng)濟發(fā)達的部分省市，分別建立各自的健康檔案計算機化管理軟件/系統(tǒng)。在2003年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況調(diào)查的11個省、自治區(qū)、直轄市的708個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，有85．5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民建立健康檔案［20］。2005年國家“十五”國家科技攻關(guān)計劃“重大疾病社區(qū)預(yù)防與控制適宜技術(shù)研究”中，《社區(qū)衛(wèi)生信息技術(shù)標準研究》提出將初步建立以健康為核心，涵蓋全部生命過程的個人、家庭、社區(qū)健康檔案。

1．2．4 新醫(yī)改方案公布以來 EHR進入快速、規(guī)范的發(fā)展階段 2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求逐步建立全國統(tǒng)一、標準化的居民健康檔案。同年5月，衛(wèi)生部頒布《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準(試行)》和《健康檔案基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范(試行)》，標志著我國首次為健康檔案信息化制定國家級標準，在衛(wèi)生信息標準化和規(guī)范化建設(shè)方面取得重大突破。2011年以來，衛(wèi)生部提出實施“3521信息化工程”，發(fā)布《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集標準》和《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》，啟動實施中央財政轉(zhuǎn)移支付地方衛(wèi)生信息化項目，加快推進以健康檔案為基礎(chǔ)的衛(wèi)生信息化平臺建設(shè)，推動健康檔案建設(shè)工作。

1．3 健康檔案管理中的問題及對策

1．3．1 健康檔案創(chuàng)建或收集中的問題 包括，健康檢查覆蓋率低;個人建立健康檔案的積極性不高，對建檔過程不予配合;健康檔案格式不統(tǒng)一;醫(yī)務(wù)人員緊缺，素質(zhì)較低;硬件設(shè)施不足，設(shè)備參差不齊;健康檢查項目認識的偏倚，信息采集不準確，記錄不及時等［21］。

1．3．2 健康檔案保管中的問題 包括，檔案的存放空間不足，且比較混亂;資料不能及時存檔;保管的監(jiān)管機制不健全等［4，22］。

1．3．3 健康檔案利用中的問題 包括，資源未共享，利用率低;網(wǎng)絡(luò)功能不完善，缺乏統(tǒng)一的信息化規(guī)劃;檔案利用過程中對個人的隱私權(quán)保護不足;健康檔案的跟蹤回訪投入不足等。

針對上述問題，多位學(xué)者探討促進健康檔案有效管理的對策，綜合如下。加強宣教，提高健康體檢覆蓋率;規(guī)范健康檔案內(nèi)容和格式，制定統(tǒng)一的健康檔案內(nèi)容模式;加強管理，注意保密，建立全方位安全體系;加強人才培養(yǎng)，改善基層工作“軟”環(huán)境;建立統(tǒng)一的信息化平臺，構(gòu)建信息交互平臺;完善終末環(huán)節(jié)的管理等［21，23］。

2 我軍軍人健康檔案管理研究現(xiàn)況

2．1 軍人健康檔案及軍人健康檔案管理的理論研究軍人健康檔案指由軍隊衛(wèi)生部門保存的記載軍人健康狀況與醫(yī)療保健措施的醫(yī)務(wù)文書，主要內(nèi)容包括，歷次體檢表、健康檢查表、健康證、評殘材料及有關(guān)病案等［24］。軍人電子健康檔案是以數(shù)據(jù)形式采集、存儲的軍人健康及健康維護情況的動態(tài)電子記錄，包括軍人的基本情況、身心健康狀況、傷病矯治、健康促進及保護信息等內(nèi)容［25］。其具備原始記錄性、權(quán)威性、真實性、憑證性、系統(tǒng)性，是軍隊各級醫(yī)療衛(wèi)生單位針對軍隊成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實施健康管理(健康保護、健康促進、傷病預(yù)防和傷病矯治等)的基本依據(jù)，在軍隊現(xiàn)代化建設(shè)與軍事斗爭準備中均具有不可替代的獨特作用。

2．2 軍人健康檔案及軍人健康檔案管理應(yīng)用研究

2．2．1 萌芽階段(1927—1949年) 解放軍衛(wèi)生工作從1927年建軍時起逐步建立發(fā)展，1931年成立全軍衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)——軍委總衛(wèi)生部。此后，建立健全各類衛(wèi)生機構(gòu)，形成統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)體系，培養(yǎng)和配備基本衛(wèi)生人員，制訂各種規(guī)章制度，至1933年完成創(chuàng)始階段［26］。1933年1月1日軍委發(fā)出通令，規(guī)定新入伍的紅軍戰(zhàn)士必須經(jīng)衛(wèi)生機關(guān)體檢，總衛(wèi)生部于7月10日公布紅軍戰(zhàn)士入伍體檢標準，并規(guī)定對現(xiàn)役紅軍于每年1、7月各體檢一次，其中有①梅毒;②結(jié)核等疾病者，不能服軍役［26］。由于這一階段處在艱苦的革命時期，無論是檔案工作開展的客觀條件、規(guī)章制度、專業(yè)人員都不具備，我軍軍人健康檔案處在初建萌芽階段。

2．2．2 發(fā)展階段(1949—1990年) 新中國建立以來，軍隊醫(yī)療保健機構(gòu)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平明顯提高，對軍隊各類人員的醫(yī)療保健有了較大的改善。①士兵醫(yī)療保健。1951年總后衛(wèi)生部頒發(fā)了《新兵入伍健康檢查標準》(草案)保證新兵體質(zhì)，防止將傳染病和其他疾病帶入部隊。1955年國防部頒發(fā)《應(yīng)征公民體格檢查標準》，每年新兵入伍和軍校招生都堅持體檢制度。從50年代始，規(guī)定對士兵和軍校學(xué)員定期體檢和健康鑒定。但在“文革”期間受到破壞，而總后衛(wèi)生部于1979年恢復(fù)一年一度的戰(zhàn)士體檢制度。②軍官醫(yī)療保健。從50年代始，對軍官實行一年一度的體檢制度，并建立“軍官健康證”，各級軍官的體檢分別由軍、軍種總醫(yī)院和解放軍總醫(yī)院、體系醫(yī)院協(xié)助師醫(yī)院、師醫(yī)院協(xié)助團衛(wèi)生隊負責(zé);同時建立干部健康檔案。1987年，總后衛(wèi)生部頒發(fā)《干部保健工作制度》和《干休所醫(yī)療衛(wèi)生工作制度》，進一步規(guī)定干部健康檔案的內(nèi)容與管理要求，對健康檔案的登記、填寫、保管提出明確規(guī)定。隨著一系列條例制度的建立出臺，軍人健康檔案管理工作工作環(huán)境、軟硬件設(shè)施、人員配備方面有了較大改善，健康檔案管理工作逐步步入正軌。

2．2．3 信息化發(fā)展階段(1990年—)20世紀90年代以來，我軍建成了“部隊衛(wèi)生信息系統(tǒng)”“醫(yī)院信息系統(tǒng)”“電子傷票信息系統(tǒng)”等信息平臺，在傷病救治和傳染病防控中發(fā)揮重要作用。但上述系統(tǒng)關(guān)注的重點仍是傷病員(含傳染病員)、管理過程中以傷病救治為中心，尚未將軍人全體的健康納入管理范圍、未涵蓋軍人健康管理的全過程。

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院吳峰等人［25］深入分析國內(nèi)EHR系統(tǒng)建設(shè)中存在的問題，界定軍人電子健康檔案相關(guān)術(shù)語，系統(tǒng)分析軍人電子健康檔案的應(yīng)用需求和業(yè)務(wù)流程，并提出一個基于面向服務(wù)架構(gòu)的軍人電子健康檔案系統(tǒng)架構(gòu)，為我軍軍人電子健康檔案的建設(shè)提供了理論基礎(chǔ)和參考模型。

北京軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部在總后衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，于2009年展開“軍隊人員電子健康檔案”系統(tǒng)的設(shè)計與研發(fā)，并在部分兵種、軍區(qū)兩個建制師和相應(yīng)體系醫(yī)院組織試用，對軍人電子健康檔案進行探索性的實踐研究［27－28］，初步建立具有軍隊特色的健康檔案信息組織結(jié)構(gòu)和基本滿足部隊健康管理工作需求的功能系統(tǒng)。

此外，還有個別部門和單位根據(jù)本系統(tǒng)需求，建立相應(yīng)的軍人電子健康檔案管理平臺，這些研究都對軍人電子健康檔案的理論和實踐進行有意義的探討［27－31］。2013年4月，廣州軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部在總后衛(wèi)生部和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院軍人電子健康檔案項目建設(shè)專家組的指導(dǎo)下，展開軍人電子健康檔案系統(tǒng)先行試點工作，建立基于軍人健康檔案的健康管理系統(tǒng)是我軍未來信息化建設(shè)的重要工作之一。

2．3 軍人健康檔案管理中的問題及對策 雖然我軍在軍人電子健康檔案方面做了有益的嘗試，也提出了一些理論與模型，但我軍健康檔案工作仍處于探索和研究階段，整體架構(gòu)和標準體系的建立尚未成型，主要表現(xiàn)在4個方面。

2．3．1 缺乏整體規(guī)劃 標準不統(tǒng)一 因我軍電子健康檔案工作起步較晚，未進行全軍整體規(guī)劃，各軍區(qū)的發(fā)展水平也不盡相同，缺乏規(guī)范化標準，各軍區(qū)、各業(yè)務(wù)系統(tǒng)建立的健康檔案格式不一致、內(nèi)容不統(tǒng)一、記錄不完整，信息難以共享，新出現(xiàn)的EHR垃圾逐步替代傳統(tǒng)的紙質(zhì)垃圾，浪費現(xiàn)象嚴重。

2．3．2 健康內(nèi)容單一 編碼不規(guī)范 軍人健康管理還未形成體系，仍處于研究探索階段，數(shù)據(jù)采集、傳輸與應(yīng)用軟件各不相同，未制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范、標準體系、數(shù)據(jù)編碼和相關(guān)制度，造成各單位的數(shù)據(jù)來源、健康指標、評價體系和干預(yù)措施等內(nèi)容存在偏差。

2．3．3 數(shù)據(jù)接口眾多 安全防范困難 軍人電子健康檔案的數(shù)據(jù)來源渠道較多，如衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢、疾病調(diào)查等，需銜接的軟件也較多，如“軍字一號”工程系統(tǒng)、部隊衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)、干部體檢管理系統(tǒng)、軍隊人員傷病員管理系統(tǒng)等，需集成的接口眾多，而且數(shù)據(jù)庫多采用分布式結(jié)構(gòu)，數(shù)據(jù)存儲量大，涉及到跨醫(yī)療機構(gòu)信息共享和安全保密機制等，因此，安全防護需考慮的因素較多，難度較大［32］。

2．3．4 平臺建設(shè)復(fù)雜 信息共享機制不暢通 構(gòu)建軍人電子健康檔案平臺是一項涵蓋內(nèi)容多、跨技術(shù)領(lǐng)域廣、流程復(fù)雜的數(shù)字工程，既包含各類靜態(tài)健康信息，還包括相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理;專業(yè)涉及數(shù)據(jù)庫技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、安全技術(shù)、醫(yī)學(xué)理論和管理等，而且，信息要經(jīng)過采集、加工、存儲、傳輸?shù)攘鞒蹋⑻幚斫Y(jié)果反饋給軍人和衛(wèi)生、軍務(wù)管理部門。由于軍地EHR信息平臺標準與數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)不統(tǒng)一、安全體系不完善等因素，我國軍地健康檔案存在脫節(jié)、標準混亂和不能進行數(shù)據(jù)交換等問題，不能充分發(fā)揮信息資源效能，嚴重制約我國醫(yī)療保障能力的進一步發(fā)展。因此軍地EHR信息共享的機制、內(nèi)容、手段等亟待完善［33］。

針對上述問題，多位軍內(nèi)學(xué)者也探討軍人電子健康檔案有效管理的對策，綜合如下。規(guī)范系統(tǒng)設(shè)計方案，建立統(tǒng)一的交互信息平臺;構(gòu)建完善的數(shù)據(jù)庫和標準體系;建立全方位安全體系;制定軍地協(xié)調(diào)機制［31，34，35］。

3 我軍軍人健康檔案管理研究展望

3．1 理論研究力度不夠 近20年來健康檔案管理研究主要圍繞健康檔案資源建設(shè)、信息技術(shù)與健康檔案、社區(qū)健康檔案管理、健康檔案與保護、健康檔案業(yè)務(wù)管理等展開，大多是對實踐的總結(jié)及體會和對所在醫(yī)院、社區(qū)工作的針對性建議，有一定的現(xiàn)實意義但缺乏理論高度，特別是缺少運用檔案理論對健康檔案管理的研究，缺少健康檔案開放利用、價值鑒定，以及有關(guān)法規(guī)和標準方面的研究。

3．2 缺乏對外軍檔案管理比較研究 比較檔案學(xué)是對不同國家、不同地區(qū)、不同領(lǐng)域、不同時期檔案工作理論與實踐的特點和一般規(guī)律進行對比分析的一門學(xué)科。外軍對軍隊健康檔案工作高度重視，投入大量的人、財、物力，使其發(fā)展成為軍隊整體信息化的一個特色和亮點。目前的研究缺少我軍與外軍的對比，無論是從研究的廣度和深度、還是從內(nèi)容和方法上，這一領(lǐng)域都有相當(dāng)多的未知等待去探索。雖然，我軍與外軍在許多方面存在著巨大差異，各有特點，但從現(xiàn)實性與可比性上考慮，都有必要收集、分析和研究、歸納出外軍健康檔案管理的整體概況與具體業(yè)務(wù)操作，使我軍健康檔案管理研究更有依據(jù)、更有成效。

3．3 統(tǒng)一軍人電子健康檔案平臺亟需建立 按照“保健康就是保戰(zhàn)斗力”的要求和標準，研究從多角度獲取官兵健康信息的方法，組織軍人電子健康檔案平臺的研發(fā)，實現(xiàn)健康管理精確到人，是切實提高部隊官兵身心健康水平的有力措施。由于我國的EHR建設(shè)仍處于探索論證階段，無可借鑒的設(shè)計理念、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、標準的操作流程、完善的安全體系等，因此，構(gòu)建軍人電子健康檔案平臺在我軍是一項嶄新的、復(fù)雜的數(shù)字化課題，面臨諸多難點和挑戰(zhàn)，已成為嚴重阻礙進一步深化為兵服務(wù)質(zhì)量提升的瓶頸。

筆者認為，健康檔案管理不僅要注重實踐研究，也要加強理論研究，為實踐提供正確的理論指導(dǎo);收集、分析和研究外軍健康檔案工作并進行對比，歸納出外軍健康檔案管理的整體概況與具體業(yè)務(wù)操作，使我軍健康檔案管理研究更有依據(jù)、更有成效;進一步完善軍人電子健康檔案平臺的設(shè)計理念、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、標準的操作流程、完善的安全體系，構(gòu)建統(tǒng)一的軍人電子健康檔案平臺。

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