★ 鄭水燕 謝麗萍 龐漢添 史偉 (1.廣西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 南寧530200;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎內科 南寧530023)

史偉，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院教授，碩士生導師，廣西名中醫(yī)，腎內科學科帶頭人，現(xiàn)任廣西中西醫(yī)結合腎病委員會主任委員，中國中西醫(yī)結合腎病專業(yè)委員，中華中醫(yī)藥學會廣西內科專業(yè)委員會副主任委員。從事中醫(yī)內科、腎病風濕病專業(yè)20余年，對中醫(yī)一體化治療慢性腎功能衰竭早、中期有獨特見解。每至秋冬時日，史偉教授常用膏方治療慢性腎臟病，療效獨到，求醫(yī)者甚多?，F(xiàn)擇其善用膏方精要，以饗同道。

1 君以培本，重在脾腎

腎為先天之本，內寄真陰而寓元陽，為人體陰陽之根本，腎之陰陽既相互對立又相輔相成。腎主藏精，腎中精氣的不斷貯藏和輸布，循環(huán)往復，維持著人體臟腑功能活動。史教授認為慢性腎臟病的發(fā)生以腎虛為本，其病理實質是腎之陰陽失調，從而引起腎關開闔失度，精微物質下泄所致。腎主水，是重要的排泄器官。腎主水失職，水濕內停，濕聚成濁，發(fā)為水腫。針對于此，史偉教授制定膏方時重視培補先天之腎氣陰陽，平調陰陽常以六味地黃丸為基礎方，以補腎填精。偏腎陽虛者，常加補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁以溫補腎陽;偏腎陰虛者，加用女貞子、旱蓮草、熟地、生地、黃精、桑椹、枸杞子、何首烏以滋補腎陰;腎氣虧虛者，加用杜仲、山藥、菟絲子、桑寄生、牛膝、續(xù)斷、核桃仁以補氣益腎。腎病病情復雜，氣血陰陽虧虛程度各不相同，故須抓住病機主次，辨明孰輕孰重，君藥用藥用量有所側重。

脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源。脾腎兩臟功能上互促互助，腎中精氣賴水谷精微的充養(yǎng)和培育，方能充盛;脾的運化水谷功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和促進，始能健旺。在病理上也相互影響，互為因果，如腎病命門火衰，失于溫煦，則脾陽不足;或腎陰虧虛，脾失濡養(yǎng);或腎水泛濫，水濕困脾。反之，脾病亦可及腎。維護腎氣應重視調理脾胃。史教授在膏方用藥時主張補先天以充養(yǎng)后天，補后天以滋養(yǎng)先天。常用的健脾藥物有黨參、茯苓、白術、炙甘草、太子參、山藥、佛手等。補益藥性多黏膩，難以運化，故在膏方中常加醒胃運脾之藥，如木香、砂仁、山楂、半夏、陳皮、萊菔子以健脾理氣，和胃暢中，從而消除滋補藥之黏膩之性。若腎病患者出現(xiàn)脘腹脹悶，食欲不振，舌苔厚膩等濕熱困脾表現(xiàn)，則在服用膏方前先用“開路方”以清熱利濕，健脾和胃。“開路方”常由半夏、陳皮、蒼術、山楂、神曲、枳殼、炒麥芽、炒谷芽、薏苡仁組成。

2 臣以祛邪，重在濕瘀

史偉教授指出，慢性腎臟病的病機屬于本虛標實，脾腎虧虛為本，濕熱、瘀血為標。濕熱、瘀血貫穿慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展整個過程，是腎病復發(fā)、反跳或纏綿難愈的重要因素。故膏方中臣藥以祛邪為主，重在利濕化瘀。腎為先天之本，主水及分清泌濁;脾主運化，升清降濁，為氣血生化之源。腎氣虛則氣化功能失常，內生水濕;脾虛運化失司，濕濁內生。水濕蘊蓄不化，日久化熱，熱與濕合，便成濕熱之邪。濕熱之邪其性黏滯，彌漫三焦，留著于腎，導致腎臟氣化不利，使氣血運行不暢，最終導致瘀阻腎絡。濕瘀互結，使腎病病程纏綿，遷延難愈，易于復發(fā)。因此，濕滯者，治以淡滲利濕、疏滯泄?jié)?。膏方中常用藥物有薏苡仁、茯苓、玉米須、芡實、積雪草、澤瀉等。偏濕熱者則選用知母、蘆根、淡竹葉、白茅根、黃柏等清熱利濕之品。

瘀血的形成原因有因實與因虛之別，實有氣滯、濕熱致瘀，虛有氣虛、血虛、陽虛、陰虛致瘀。史教授強調制定膏方時應辨證論治，辨氣血陰陽，辨虛實，從而損其有余，補其不足。氣滯血瘀者，則加用川芎、香附、郁金、丹參、玫瑰花等血中氣藥，活血而不破血，活血兼以行氣;濕熱致瘀者，應以淡滲利濕藥物配合活血化瘀之品，除濕常用薏苡仁、茯苓、芡實、玉米須、澤蘭等甘淡滲利之品，以防燥濕傷陰。氣虛血瘀者，則予黃芪、黨參、太子參等以益氣活血;血虛致瘀者，則予當歸、雞血藤以補血活血;陽虛血瘀者，則予桂枝、烏藥以溫經通絡;陰虛致瘀者，應滋陰補血、增液盈脈，同時兼以活血化瘀，常用滋陰之品何首烏、枸杞子、黃精、阿膠、鹿角膠、二至丸、熟地等。

3 佐以安神，重在養(yǎng)心

慢性腎臟病病情反復，病程纏綿，遷延難愈，患者為此常憂思過度，勞傷心脾，暗耗陰血，臨床表現(xiàn)為心悸氣短、失眠多夢、神疲乏力、眩暈、健忘等。史教授在膏方中常佐以養(yǎng)心安神之品，如交通心腎、安神定志之佳品遠志，養(yǎng)心安神之要藥酸棗仁，安神解郁之合歡花，滋養(yǎng)陰血而養(yǎng)心安神之首烏藤，補虛安神之靈芝。

4 因時制宜

五臟與五時之氣是相互通應的?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出:“肝通于春氣，心通于夏氣，肺通于秋氣，腎通于冬氣，脾通于土氣?！惫视小皯簻刂畾庖责B(yǎng)肝，應夏熱之氣以養(yǎng)心，應長夏之氣以養(yǎng)脾，應秋涼之氣以養(yǎng)肺，應冬藏之氣以養(yǎng)腎”的養(yǎng)生原則。史教授認為，對于慢性腎臟病患者，冬令進補尤為關鍵。此緣于腎氣與冬氣相通應，冬季有利于腎精之閉藏，腎所藏之精氣有增強抵御外邪之功，順應其時，可事半功倍。

5 因人治宜

《醫(yī)學源流論》曰:“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也?則以病同而人不同而已?！笔方淌趶娬{膏方為滋補之方，在施用補益藥時，應根據每個患者的體質、年齡、性別等不同的個體特點隨證加減。慢性腎臟病患者的體質有偏陽質和偏陰質之分。偏陽質者，慎用溫熱竭陰之品;偏陰質者，慎用寒涼傷陽之藥。年老者臟氣衰退，氣血運行緩慢，故膏方中多佐以益氣活血之品?；疾∧信詣e不同，各有其生理特點，治療用藥亦當有別。女子生理上以血為本，以肝為先天。肝藏血，又主疏泄，若肝的疏泄功能減退，肝氣郁結，可導致氣血瘀滯。因此，史教授在組女子膏方時注重疏肝養(yǎng)肝、調理氣血，以維持女子正常的生理機能。用藥多遣丹參、川芎、香附、白芍、合歡花、郁金、佛手、玫瑰花、桑葚、雞血藤等，以補益氣血、柔肝養(yǎng)肝。男子生理上則以精氣為主，以腎為先天，因此，史教授在辨證男子時尤重補腎陽，常予益腎填精之品，如巴戟天、淫羊藿、紫河車、桑寄生、肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子等，以保護其正常的生理機能。

6 因地制宜

在不同地域長期生活的人具有不同的體質差異，而且生活習慣、地域氣候各不相同，使其生理活動與病理變化亦不盡相同。因此，膏方須遵循“因地制宜”法則。南方地區(qū)濕度較大，痰濕體質患者較多，用藥宜加淡滲利濕化痰之品，如薏苡仁、茯苓、白術、白豆蔻、陳皮、白扁豆、半夏、燈芯草等。北方天氣干燥，用藥宜加麥冬、天冬、天花粉、玉竹、熟地、生地、葛根等生津養(yǎng)陰之品。

7 病案舉例

患者，男，65歲。因腰酸乏力反復6年于2012年10月5日來診。既往有高血壓病史10年余，血壓控制尚可。刻診:腰酸乏力、納寐欠佳，夜尿3～4次/晚，大便溏薄，舌淡暗，苔白膩，脈細弱。查腎功能:Scr142.8～180.3μmol/L;尿常規(guī):尿蛋白(++)～(+++)。中醫(yī)診斷:腎衰病(脾腎虧虛、濕瘀內蘊)。治法:補腎健脾，利濕化瘀。處方:黨參450g，茯苓450g，白術220g，牛膝150g，杜仲220g，續(xù)斷220g，首烏220g，菟絲子、熟地、黃芪各450g，丹參450g，絞股藍220g，薏苡仁450g，熟大黃100g，玉米須220g，天花粉300g，麥冬150g，山楂450g，木香90g后下，砂仁90g打碎，遠志150g，郁金220g。另加阿膠150g烊化、鹿角膠150g烊化、核桃仁200g、黑芝麻200g、冰糖200g收膏。按本院常規(guī)法煎制。服法:每日早晚服用10g，溫開水沖服。

患者連續(xù)服用2年，腰酸乏力明顯改善，納寐可，夜尿1次/晚，大便調。Scr控制在125～159μmol/L，尿蛋白控制在(±)～(+)。