★　邵慧瑾　秦琬玲　施恒　(.江西中醫(yī)藥大學(xué)0級碩士研究生　南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　南昌 330004 )

明清醫(yī)家胸痹心痛診治特點(diǎn)

★邵慧瑾1秦琬玲2施恒2(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330004 )

摘要：通過對明清時期胸痹心痛中醫(yī)文獻(xiàn)的整理和分析，總結(jié)出其病因病機(jī)、治法方藥。

關(guān)鍵詞：胸痹心痛；明清時期；文獻(xiàn)研究

胸痹心痛指的是由于正虛、痰濁、瘀血、飲食不當(dāng)?shù)仍蚨斐尚拿}孿急或閉塞引起的以膻中部位及左胸部憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的一種病癥，輕者僅覺胸悶、呼吸不暢，重者突然疼痛劇烈如灼如絞，面色蒼白、大汗淋漓、四肢不溫等，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病的臨床癥狀相類似。古今醫(yī)家對胸痹心痛的論述頗多，最早可追溯到春秋戰(zhàn)國時期，此后各代醫(yī)家對胸痹心痛的病因病機(jī)、辨證分型、治法方藥等方面都有大量的論述，至明清時期，中醫(yī)不管從理論到實(shí)踐均在前人的基礎(chǔ)上有了很大的發(fā)展，大量的醫(yī)學(xué)著作及醫(yī)案出現(xiàn)，醫(yī)家對于胸痹心痛的認(rèn)識也有鮮明的時代特色。本研究通過收集整理明清時期的文獻(xiàn)，歸納整理出該時期對胸痹心痛病因病機(jī)、治法方藥論述的特點(diǎn)，為今后胸痹心痛的診治提供有據(jù)可依的方法、思路。

1病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中對胸痹心痛病因病機(jī)的論述頗多，概括起來主要是外邪侵襲人體、飲食不當(dāng)、情志不調(diào)、正氣虧虛等導(dǎo)致胸中氣機(jī)不暢，胸陽不振，陰邪上逆而成。明清時期在進(jìn)一步完善前人對風(fēng)寒暑濕燥火、氣結(jié)、血瘀等致病因素的致病機(jī)理的論述外，更提出并詳述了“痰瘀同患”的致病學(xué)說、心痛虛證的病因病機(jī)。

明代以前的醫(yī)家只是在方藥的基礎(chǔ)以方測證，推測其證為“痰瘀同患”，并未提出系統(tǒng)的理論依據(jù)，到了明代諸醫(yī)家就明確提出了“痰瘀同患”致胸痹心痛說。痰濁留戀，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，日久則形成痰瘀交結(jié)之證，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又可為致病因素，二者互助互生，阻于胸中空曠之地，痹阻清陽，耗傷氣血，從而使病癥虛實(shí)夾雜，病勢纏綿難愈，疾病變?yōu)轭B癥。如龔信在《古今醫(yī)鑒》中提到：“心脾痛者，素有頑痰死血……種種不同?！盵1]秦景明的《癥因脈治》：“脈痹之因……痰凝血滯?！盵2]萬全在《萬氏家傳保命歌括》中曰：“瘀血痰飲之所沖……謂真心痛。”虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》曰：“痰火煎熬……痰血相雜?！?/p>

明代開始重視胸痹心痛虛證，認(rèn)為腎虛亦能導(dǎo)致此病。腎為先天之本，心腎之間通過經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)絡(luò)，使心火能下蟄于腎，腎水能上達(dá)于心，從而水火既濟(jì)，故心、腎互而為病。例如徐彥純在《玉機(jī)微義》之《心痛》病篇中認(rèn)為，疾病日久到了病痛后期或者平素體質(zhì)較虛弱的所患心痛的病因病機(jī)大多為虛證。李梴的《醫(yī)學(xué)入門》中云：“虛痛……有由誤服攻耗心氣藥多者。”[3]第一次提出了誤治也可以導(dǎo)致虛證心痛的發(fā)作。張景岳在《景岳全書》中稱:“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病?！盵4]認(rèn)為心痛的發(fā)作亦可以由過勞或者情志不調(diào)、憂思過度導(dǎo)致?！冻嗨椤分性?“病久正氣虛損……皆虛痛也。”[7]論述了多種原因?qū)е碌男耐床〉陌l(fā)作皆為虛證。王肯堂和張景岳在深刻理解了《內(nèi)經(jīng)》“腎病者，虛則胸中痛”的基礎(chǔ)上，提出了腎虛亦可引起心胸疼痛的理論。諸位醫(yī)家在前人認(rèn)識的基礎(chǔ)上，分別提出并補(bǔ)充了心痛虛證的病因病機(jī)，為后世醫(yī)家在診治此病時要先辨清虛實(shí)提供了依據(jù)。

另張景岳的《景岳全書》、王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》、李中梓的《醫(yī)宗必讀》等書中均對情志因素導(dǎo)致胸痹心痛有不同論述。

清代則進(jìn)一步的完善了痰濁導(dǎo)致胸痹心痛病因病機(jī)的理論。例如《古今名醫(yī)匯粹》中敘述:“或曰:痰豈能作痛……故痛也?！闭故咎禎釋?dǎo)致胸痹心痛的病機(jī)為氣機(jī)郁滯，痰濁凝聚，氣機(jī)運(yùn)行不暢而成；王燕昌在《王氏醫(yī)存》中認(rèn)為：痰濁阻遏氣機(jī)、胸中陽氣被郁、凝滯血脈，脈道不通，心脈痹阻則引發(fā)胸痹心痛之病。徐大椿在《蘭臺軌范》之《心胃痛》篇中論述，患胸痹心痛病人數(shù)量驚人，雖然發(fā)作的癥狀存在異同，究其病因病機(jī)多是因有痰飲停滯于心下。

清代亦有一些醫(yī)家認(rèn)為胸中為清陽之所,胸痹心痛發(fā)病的病因病機(jī)為清陽被濁擾，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常。例如《馮氏錦囊秘錄》中云：“因于怵惕思慮……乘虛侵凌也?！闭J(rèn)為情志不節(jié)，勞神傷血，導(dǎo)致清陽不振，外邪乘虛侵襲胸中，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。高奉先在《醫(yī)宗釋疑》中描述了胸中清陽升降失常導(dǎo)致胸痹心痛發(fā)病的病因病機(jī)。潘揖《醫(yī)燈續(xù)焰》中指出：“痰飲留中……故痛。”指的是痰飲、外邪停滯，清陽被擾或清陽升降的通路被阻，清陽升降失常導(dǎo)致該病的發(fā)生。

清代亦有一些醫(yī)家針對奇經(jīng)八脈的病變引起胸痹心痛的病因病機(jī)做了詳細(xì)的論述。例如李延昰在《脈訣匯辨》中曰:“陰維為病……故心痛也。”講述陰維脈病變易引起心痛，及其引起心痛的病因病機(jī)為陰維脈維絡(luò)一身之陰脈，營血不和，血脈不通而成。亦有吳小珊在《醫(yī)學(xué)輯要》中云:“陰維起于諸陰之交……而兼陰維任脈也?！蓖ㄟ^對奇經(jīng)八脈的循行及相交特點(diǎn)的研究，講述了胸痹心痛疾病的產(chǎn)生多與少陰經(jīng)、陰維脈及任脈相關(guān)，其中尤與少陰腎經(jīng)密切相關(guān)。屠道和在《醫(yī)學(xué)六種》中認(rèn)為厥心痛有兩種病因：“少陰氣逆上沖為寒”和“厥陰氣逆上沖為熱”，可以分別用溫脾和疏肝之類的方藥來治療。又云:“膽不通降……用烏梅丸加減隨證治之”，認(rèn)為少陽膽經(jīng)的病變可以導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生，為后世運(yùn)用針灸治療胸痹心痛奠定了基礎(chǔ)、提供了依據(jù)。

清代時期對于胸痹心痛的常見病因如：寒邪、火邪、痰邪、食滯、血瘀等也有頗多論述，例如李學(xué)川在《針灸逢源》中云：“作勞之人……此為脾肺虛?！边^勞之人，正氣虧虛，脾胃不得運(yùn)化，氣機(jī)升降失調(diào)則引發(fā)胸痹心痛?！独^志堂醫(yī)案》云：“胸痛徹背，是胸痹……且有瘀血交阻隔間。”唐容川的《血證論》中曰：“胸痹……血痰相阻滯。”均認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)作與痰飲、瘀血密切相關(guān)，切痰飲瘀血為共同為患，進(jìn)一步論述了“痰瘀同患”的理論。吳謙《醫(yī)宗金鑒》“胸者，肺之府也，故病則胸痹而痛也”論述肺臟的病變，導(dǎo)致胸中氣機(jī)升降失調(diào)，亦能導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生；喻嘉言在《醫(yī)門法律》中認(rèn)為胸痹心痛的發(fā)生與胸中陽氣不振，陰氣上逆，陰陽升降失調(diào)，氣機(jī)不暢引發(fā)。

2治法方藥

明清時期在胸痹心痛的治療在前人的基礎(chǔ)上不斷完善，依據(jù)病因病機(jī)的不同，各類方劑分類列之，各種治法方藥均有論述補(bǔ)充，特別是對真心痛的治療，有了突破性的進(jìn)展。

明代開始重視心痛虛證的治療，治療上多以補(bǔ)氣養(yǎng)血為法。例如孫一奎《赤水玄珠》：“……皆虛痛也。當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血，此治本之治”認(rèn)為心痛虛證，特別是重病之后，正氣虧虛，治療上當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血的藥物，不可擅用攻伐類的藥物；《玉機(jī)微義》中曰：“……皆虛痛也。故錢氏曰:心虛者，炒鹽補(bǔ)之”、劉純的《雜病治例》中云：“補(bǔ)：因虛而作……牡蠣丸?！贝藘烧呓杂秘悮ゎ惖乃幬镆灾委熖撟C的胸痹心痛，是以貝殼類的藥物味咸，入腎經(jīng)；李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中云：“氣血虛勞按則止……酸棗仁湯、歸脾湯?！盵3]李中梓的《醫(yī)宗必讀》云：“加味歸脾湯，治心虛、悸動而痛?！盵5]此兩者均為描述氣虛虧虛所導(dǎo)致的心痛病的治法方藥。

明代亦有很多醫(yī)家重視心痛熱證的治療并提出了滋陰降火的治療原則，為心痛病的治療提供了新思路，進(jìn)一步完善了心痛病的治療體系?！栋Y因脈治》中云：“若熱因諸胸痹，則梔連二陳湯”、王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中云：“卒急心痛……用煎黃連龍膽草單方飲之”此均為運(yùn)用寒涼藥方治療熱因胸痹的相關(guān)描述。關(guān)于滋陰降火法治療陰虛火熱型心痛病記載的文獻(xiàn)亦有頗多，例如：戴元禮在《證治要訣》中云：“五苓散利心小腸之熱……此以水制火之義”、張景岳在《景岳全書》中描述到：“火邪熱郁者……或宜加芍藥、生地、麥冬以佐之”，此皆為運(yùn)用補(bǔ)肝腎陰血之法，來遏制心與小腸之火熱的相關(guān)運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)。

對于氣機(jī)不暢、瘀血所致、積食等病因所致胸痹心痛的相關(guān)方劑得論述也有很多，在此就不再一一論述。

到了清代，關(guān)于胸痹心痛，針對瘀血的病因，活血化瘀的治法得到了全面的發(fā)展，大量的文獻(xiàn)都有相關(guān)的記載，諸多有效的方劑得以流傳。例如王清任在《醫(yī)林改錯》中云：“胸疼在前面，用木金散可愈?！盵6]闡述了運(yùn)用木金散及血府逐瘀湯治療胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)，行氣藥與活血藥配伍使用以達(dá)到活血化瘀的最佳療效。唐宗海在《血證論》中敘述：“瘀血攻心……調(diào)血竭乳香末亦佳?！敝v述了孕產(chǎn)婦血瘀型胸痹心痛的癥狀表現(xiàn)、多種活血化瘀的方藥及運(yùn)用區(qū)別，指導(dǎo)了孕產(chǎn)婦活血化瘀藥物的使用；陳修園在《時方歌括》中闡述了丹參飲為治療瘀血所致胸痹心痛的良方；吳謙的《醫(yī)宗金鑒》“胸痛氣血熱飲痰，顛倒木金血?dú)獍?，飲熱大陷小餡治，頑痰須用控涎丹”描述的便是運(yùn)用顛倒木金散治療瘀血所致的胸痹心痛。眾多活血化瘀方藥的使用經(jīng)驗(yàn)，提高了活血化瘀藥物在治療胸痹心痛病藥物中的地位，為后世醫(yī)家在選擇用藥方面指明了道路。

另外，對于胸痹心痛的治療，明清時期仍有許多不同的論述，例如林佩琴《類證治裁》中提出了從五臟論治療此病的具體方劑。更有諸多醫(yī)家針對真心痛的病因病機(jī)提出了很多見解，概括了辨證思路，總結(jié)了諸多驗(yàn)方。

參考文獻(xiàn)

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[6]王清任.醫(yī)林改錯[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995:16.

(收稿日期：2015-02-28)編輯：李叢

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