張登科，惠俊國(guó)，程星遙，紀(jì)建松

甲狀腺良性結(jié)節(jié)射頻消融治療的應(yīng)用進(jìn)展

張登科，惠俊國(guó)，程星遙，紀(jì)建松

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的疾病，并且大多數(shù)結(jié)節(jié)為良性。甲狀腺良性結(jié)節(jié)經(jīng)射頻消融（RFA）治療后，體積能明顯縮小，甚至消失。從而改善結(jié)節(jié)引起的相關(guān)癥狀。近年來RFA已逐漸成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選治療方法。本文是對(duì)近些年來甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療的研究情況進(jìn)行綜述，從而為臨床相關(guān)治療研究提供指導(dǎo)及依據(jù)。

RFA；甲狀腺良性結(jié)節(jié)；療效；并發(fā)癥

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，正常人群中超聲檢查檢出率可高達(dá)17%～67%［1］。雖然絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，但其有潛在惡變可能［2-3］，并且部分良性結(jié)節(jié)會(huì)影響患者美觀或產(chǎn)生頸部壓迫等臨床癥狀，因此對(duì)部分良性結(jié)節(jié)需要治療［1，4-5］。傳統(tǒng)處理方法包括手術(shù)切除、腔內(nèi)鏡下切除、放射性碘131I治療、甲狀腺素抑制治療等［6-7］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展、患者的需求以及醫(yī)療模式的改變，微創(chuàng)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)已成為一種趨勢(shì)，局部消融技術(shù)在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中逐漸替代其他方法。在眾多局部消融技術(shù)中，射頻消融（RFA）以其侵襲性小、操作簡(jiǎn)單、凝固范圍穩(wěn)定可控、安全性高、成本效益比合理等特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)重要手段之一。本文是對(duì)近些年來甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療的研究情況進(jìn)行綜述，從而為臨床相關(guān)治療研究提供指導(dǎo)及依據(jù)。

1　RFA的原理

RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的原理是將電極針在影像設(shè)備的引導(dǎo)下插入結(jié)節(jié)內(nèi)，然后通過電極引入高頻交流電產(chǎn)生射頻波，射頻波使結(jié)節(jié)內(nèi)的極性分子和離子快速振動(dòng)，相互間產(chǎn)生摩擦，從而將電能轉(zhuǎn)化為熱能，繼而局部結(jié)節(jié)組織因高溫最終凝固、壞死，最終滅活結(jié)節(jié)。在整個(gè)消融過程中，RFA的基本原理是摩擦和傳導(dǎo)熱引起的熱損傷。隨著熱傳導(dǎo)距離的延長(zhǎng)，溫度也立即下降，因此其消融范圍可控。當(dāng)電極針的溫度在60～100℃時(shí)，就會(huì)立即引起結(jié)節(jié)組織凝固，從而導(dǎo)致不可逆損傷，然而當(dāng)電極針的溫度超過100～110℃時(shí)，會(huì)引起結(jié)節(jié)組織氣化和炭化，繼而影響熱傳導(dǎo)，反而使消融的效果降低［8］。另外，結(jié)節(jié)的組織成分及結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)也會(huì)影響消融效果，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織或鈣化組織含量高時(shí)會(huì)降低熱量的傳導(dǎo)、血流灌注豐富的組織會(huì)加速局部的散熱，影響療效。

2　甲狀腺RFA的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

Hajime等［9］報(bào)道在B超引導(dǎo)下對(duì)一頭20 kg豬的甲狀腺進(jìn)行RFA的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為甲狀腺RFA有效、安全。曹正勇等［10］對(duì)12頭重12～22 kg的豬行RFA術(shù)，觀察RFA后甲狀腺組織形態(tài)的動(dòng)態(tài)變化以及對(duì)甲狀腺激素的影響，結(jié)果顯示，毀損灶中心甲狀腺組織由淡紅色變?yōu)榛野?，組織質(zhì)地變硬，周圍甲狀腺組織充血水腫。術(shù)后1周毀損灶為一灰白色區(qū)域，質(zhì)地較前變硬，周邊組織充血水腫好轉(zhuǎn)。1個(gè)月時(shí)毀損灶進(jìn)一步縮小，甲狀腺被膜有纖維條索與周圍組織粘連。3個(gè)月時(shí)已不能明顯區(qū)分毀損灶及正常甲狀腺組織，毀損灶范圍內(nèi)甲狀腺組織軟化。RFA治療一定時(shí)間后，甲狀腺壞死組織周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，經(jīng)過淋巴細(xì)胞凋亡，壞死組織逐漸吸收。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物甲狀腺激素未見異常改變。顯示甲狀腺RFA安全、有效，為進(jìn)一步行甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療提供了依據(jù)。

3　甲狀腺結(jié)節(jié)RFA的適應(yīng)證和術(shù)前準(zhǔn)備

3.1RFA的適應(yīng)證

最早開始并開展甲狀腺RFA技術(shù)最多的韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)不推薦RFA治療甲狀腺濾泡腫瘤以及初發(fā)的甲狀腺癌患者［11］。伴有嚴(yán)重心臟疾病、聲帶麻痹、凝血功能障礙者應(yīng)慎行RFA治療［12］。所有擬行RFA患者均需經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)為良性結(jié)節(jié)［11，13］，同時(shí)出現(xiàn)以下一種或多種情況：①存在呼吸困難、發(fā)聲受累、異物感、頸部痛、咳嗽等臨床癥狀者；②患者較為在意外觀改變或顯著影響美觀者；③自主功能性腺瘤并引起甲狀腺毒癥的結(jié)節(jié)；④甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑大于2 cm，且繼續(xù)增大者。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1術(shù)前評(píng)估術(shù)前仔細(xì)評(píng)估結(jié)節(jié)的大小、個(gè)數(shù)、形狀、回聲、邊緣、內(nèi)部成分、內(nèi)部血流、結(jié)節(jié)與毗鄰組織解剖學(xué)關(guān)系（特別是喉返神經(jīng)），并確定解剖路徑。通過超聲測(cè)量結(jié)節(jié)的體積，計(jì)算體積公式［8］：V=πabc/6，V為體積（單位ml），a、b、c分別超聲測(cè)得3個(gè)最大切面的最大直徑（單位cm）。

3.2.2超聲檢查另外通過超聲實(shí)時(shí)彈性成像評(píng)估結(jié)節(jié)軟硬度，評(píng)估方法采用5級(jí)分法對(duì)病灶進(jìn)行彈性評(píng)分［14-15］：0分，指結(jié)節(jié)成分以囊性為主，結(jié)節(jié)內(nèi)呈紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；1分，指結(jié)節(jié)與周圍組織呈均勻綠色；2分，指結(jié)節(jié)內(nèi)綠色為主，周邊呈藍(lán)色；3分，指結(jié)節(jié)內(nèi)呈雜亂藍(lán)綠相間分布；4分，指結(jié)節(jié)內(nèi)全部為藍(lán)色。

3.2.3術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)前根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)與毗鄰組織解剖結(jié)構(gòu)及可能發(fā)生的并發(fā)癥將消融風(fēng)險(xiǎn)分為5個(gè)等級(jí)［16］。0級(jí)：結(jié)節(jié)位于甲狀腺腺體中間，與周邊結(jié)構(gòu)距離≥2 mm，消融風(fēng)險(xiǎn)最低；Ⅰ級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣與甲狀腺腹側(cè)被膜或氣管間距＜2 mm，消融風(fēng)險(xiǎn)低，可能損傷頸前肌肉及氣管；Ⅱ級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣與頸動(dòng)脈＜2 mm，消融風(fēng)險(xiǎn)中等，可能損傷頸動(dòng)脈；Ⅲ級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣與“危險(xiǎn)三角區(qū)”間距＜2 mm，消融風(fēng)險(xiǎn)高，可能損傷喉返神經(jīng)、食管；Ⅳ級(jí)：結(jié)節(jié)邊緣與周邊結(jié)構(gòu)間距均＜2 mm，消融風(fēng)險(xiǎn)最高，可能損傷喉返神經(jīng)、食管、頸動(dòng)脈、頸部肌肉等結(jié)構(gòu)。

3.2.4術(shù)前常規(guī)檢查完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能、甲狀腺相關(guān)抗體、降鈣素、乙型肝炎病毒三系、丙型肝炎病毒抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等檢查，如上述檢查存在明顯異常，臨床上糾正后再行RFA治療。

4　甲狀腺結(jié)節(jié)RFA的療效

甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療能明顯縮小結(jié)節(jié)體積，甚至結(jié)節(jié)消失，同時(shí)明顯改善相關(guān)臨床癥狀。Kim等［17］首次報(bào)道了對(duì)30例患者的35個(gè)結(jié)節(jié)行RFA術(shù)，結(jié)果提示RFA療法安全、有效，能使結(jié)節(jié)體積明顯縮小，并顯著改善結(jié)節(jié)引起的相關(guān)癥狀。Shin等［8］報(bào)道顯示治療1個(gè)月后結(jié)節(jié)的體積縮小最為明顯（33%～58%），此后體積繼續(xù)逐漸縮小，6個(gè)月后縮小51%～85%。Lim等［18］對(duì)111例患者的126個(gè)結(jié)節(jié)性行RFA治療，經(jīng)過35.8～63.0個(gè)月時(shí)間的隨訪，結(jié)果提示結(jié)節(jié)體積平均縮小93.4%，完全消失率5.6%，并明顯改善患者美觀及相關(guān)臨床癥狀；同時(shí)顯示初始結(jié)節(jié)的體積及硬度與治療效果相關(guān)。Faggiano等［19］治療40例甲狀腺良性結(jié)節(jié)，其中22例無(wú)功能性結(jié)結(jié)節(jié)，18例毒性功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，將患者分為RFA組（20例）和觀察組（20例），經(jīng)過12月隨訪時(shí)間，結(jié)果顯示RFA組結(jié)節(jié)體積明顯縮小，觀察組結(jié)節(jié)體積無(wú)縮小甚至增大；RFA組臨床上結(jié)節(jié)壓迫癥狀明顯改善，而觀察組則無(wú)改善甚至加重；40%毒性功能性甲狀腺結(jié)節(jié)RFA術(shù)后甲狀腺功能轉(zhuǎn)為正常，另40%術(shù)后甲狀腺功能明顯改善；而在觀察組，中毒性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的甲狀腺功能均無(wú)好轉(zhuǎn)。Ritz等［20］對(duì)40例有壓迫癥狀的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者行RFA治療，與未治療對(duì)照組相比，經(jīng)過12個(gè)月隨訪，結(jié)果提示RFA治療組結(jié)節(jié)的體積明顯縮小，患者臨床癥狀明顯改善。綜上研究，甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療效果顯著，可以作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療的一種有效手段。

5　RFA治療的并發(fā)癥及其預(yù)防和處理

甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA治療會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Baek等［21］報(bào)道了1 459例患者共1 543個(gè)結(jié)節(jié)行RFA術(shù)后，并發(fā)癥率為3.3%。并發(fā)癥主要包括聲音改變、臂叢神經(jīng)損傷、結(jié)節(jié)破裂、永久性甲狀腺功能減退、出血、疼痛、皮膚燒傷、嘔吐、相關(guān)迷走神經(jīng)反射、咳嗽?？上驳氖?，除了永久性甲狀腺功能減退外，其他并發(fā)癥均能自行恢復(fù)或經(jīng)臨床治療后恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)致命性并發(fā)癥［4，16-18，21-28］。手術(shù)操作者應(yīng)該熟悉可能的并發(fā)癥，并掌握相應(yīng)預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施。

聲音改變是喉返神經(jīng)損傷所引起的。手術(shù)時(shí)，可通過液體隔離帶法、杠桿撬離法、移動(dòng)消融技術(shù)、避免在危險(xiǎn)三角區(qū)域附近消融等方法預(yù)防［16，21-22］。同時(shí)應(yīng)該充分了解喉返神經(jīng)在甲狀腺周圍走行，以免RFA時(shí)誤傷。如已出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，則給予潑尼松、維生素B12、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等對(duì)癥治療，患者均可恢復(fù)。臂叢神經(jīng)位置較深，因此熱消融損害臂叢神經(jīng)并不常見，但消融時(shí)應(yīng)當(dāng)詢問患者手臂活動(dòng)及疼痛情況，如發(fā)現(xiàn)異常，立即停止消融，并給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及減輕水腫治療［21］。Baek等［21］報(bào)道消融術(shù)后結(jié)節(jié)破裂出血，考慮與RFA術(shù)后結(jié)節(jié)內(nèi)壓力急劇升高有關(guān)，給予壓迫，必要時(shí)引流治療。如結(jié)節(jié)破裂并發(fā)膿腫形成，則給予抗感染，同時(shí)引流膿液。永久性甲狀腺功能減退考慮與患者本身存在甲狀腺炎癥有關(guān)，因此甲狀腺良性結(jié)節(jié)合并自身免疫性相關(guān)甲狀腺炎癥患者行RFA術(shù)后應(yīng)隨訪患者甲狀腺功能，如發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退，則給予左甲狀腺素片替代治療，并定期監(jiān)測(cè)T3、T4、TSH。甲狀腺血運(yùn)非常豐富，且毗鄰大血管，因此行RFA穿刺過程容易出血。因此可先RFA阻斷皮下滋養(yǎng)血管后再將射頻針插入至結(jié)節(jié)消融，可減少穿刺引起的出血，如消融術(shù)中甲狀腺被膜外少量出血，應(yīng)立刻中止手術(shù)，同時(shí)按壓針道及甲狀腺，必要時(shí)給予藥物治療，可防止出血進(jìn)一步加重［22］。據(jù)報(bào)道，使用細(xì)的電極針比較粗的電極針，能減少消融過程中的出血［23-24］。RFA治療最常見并發(fā)癥是疼痛，大部分患者在治療過程中會(huì)不同程度的疼痛，疼痛部分局限于頸部，部分伴有頭部、牙齒、耳根、肩部、背部、前胸部等放射性疼痛。多數(shù)者可以忍受，無(wú)需特殊處理，暫停消融后疼痛立即緩解，不會(huì)影響消融過程；極少數(shù)患者疼痛劇烈，需要中止治療或止痛治療［22］。皮膚燒傷已經(jīng)在肝臟疾病RFA得到認(rèn)識(shí)及重視［29］，但因甲狀腺結(jié)節(jié)消融所需功率低，很少會(huì)造成皮膚灼傷，但也有相關(guān)報(bào)道［17，21］。局部冰袋覆蓋或使用雙極針可減少皮膚灼傷，皮膚燒傷一般在1周內(nèi)能自行恢復(fù)，不留瘢痕。嘔吐、相關(guān)迷走神經(jīng)反射、咳嗽等次要并發(fā)癥少見，且一般無(wú)需特殊處理即能自行恢復(fù)，必要時(shí)暫停消融，不影響消融過程及消融效果。

相比既往甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療手段，RFA是一種新興技術(shù)，且其治療的有效性和安全性較高，已受到廣泛關(guān)注，但同時(shí)該治療也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此操作者也需充分熟悉患者甲狀腺及周圍解剖結(jié)構(gòu)、超聲聲像圖，嫻熟操作RFA相關(guān)儀器及設(shè)備，同時(shí)掌握相關(guān)并發(fā)癥的處理及預(yù)防措施，從而可以提高手術(shù)成功率及減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)剛起步不久，因此其操作規(guī)范、術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及處理原則、療效評(píng)估、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間、隨訪方法等需要進(jìn)一步規(guī)范，同時(shí)相關(guān)治療指南也待進(jìn)一步制定。相信通過相關(guān)工作者的努力，超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)能夠成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)首選方案。

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Recent progress in the application of radiofrequency ablation in treating benign thyroid nodules

ZHANG Deng-ke，HUI Jun-guo，CHENG Xing-yao，JI Jian-song.Department of Radiology，Lishui Municipal Central Hospital，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

JI Jian-song，E-mail：jjstcty@sina.com

Thyroid nodules are common clinical disease，and most of the nodules are benign.After radiofrequency ablation（RFA）treatment，the volume of benign thyroid nodules will significantly shrink or the nodules will even disappear，thus，the related clinical symptoms induced by the thyroid nodules will be improved.For recent years，radiofrequency ablation has become the treatment of first choice for benign thyroid nodules.This paper aims to make a comprehensive review about the research situation concerning the radiofrequency ablation in the treatment of the benign thyroid nodules so as to provide scientific guidance and basis for the relevant clinical research and treatment.（J Intervent Radiol，2015，24：457-460）

radiofrequency ablation；benign thyroid nodule；therapeutic effect；complication

R581

A

1008-794X（2015）-05-0457-04

2014-08-18）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.024

323000浙江省麗水浙江省麗水市中心醫(yī)院放射科

紀(jì)建松E-mail：jjstcty@sina.com