諸葛英，姚紅響，曾群

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膽道支架聯(lián)合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理

諸葛英，姚紅響，曾群

目的探討膽道支架聯(lián)合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸的護(hù)理。方法對(duì)41例惡性梗阻性黃疸患者行膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入術(shù)，術(shù)前做好心理干預(yù)與術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中配合醫(yī)師手術(shù)操作、觀察患者生命體征變化及惡心嘔吐等處理；術(shù)后加強(qiáng)PTCD引流管管理、輻射防護(hù)及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入成功率100%；比較術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月總膽紅素，黃疸基本緩解；并發(fā)癥計(jì)發(fā)生膽心反射1例、PTCD引流管移位2例，術(shù)后畏寒、發(fā)熱12例，急性腎功能不全1例，經(jīng)有效處理后緩解；患者中位生存時(shí)間為10.9個(gè)月。結(jié)論術(shù)前周密的準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行；術(shù)中護(hù)士密切觀察、熟練掌握配合；術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理并發(fā)癥，可讓患者安全度過(guò)康復(fù)期。

膽道支架；125I粒子；惡性梗阻性黃疸；護(hù)理

膽道支架已經(jīng)成為惡性梗阻性黃疸患者安全有效的姑息性治療方法［1］。但該方法對(duì)腫瘤無(wú)治療作用，腫瘤組織向支架內(nèi)生長(zhǎng)、膽管內(nèi)皮增生等是造成膽道再次梗阻重要因素［2］。近年來(lái)，膽道支架聯(lián)合125I粒子條成為治療惡性梗阻性黃疸的熱點(diǎn)［3-4］。利用125I粒子持續(xù)作用于腫瘤細(xì)胞分裂各期，致腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡，聯(lián)合應(yīng)用膽道支架達(dá)到有效引流膽汁、控制腫瘤的目的。我們?cè)?012年1月—2014年6月期間，采取膽道支架聯(lián)合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸41例患者，近期療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程要點(diǎn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組惡性梗阻性黃疸患者41例，原發(fā)腫瘤疾病為胃癌12例、膽管癌9例、胰腺癌7例、原發(fā)性肝癌7例、膽囊癌4例，壺腹周?chē)?例、惡性黑素瘤1例。其中，19例外科手術(shù)病理證實(shí)；13例經(jīng)細(xì)針穿刺或膽道活檢病理證實(shí)；9例患者家屬拒絕進(jìn)一步活檢，經(jīng)CT和MRI兩項(xiàng)影像診斷結(jié)合腫瘤指標(biāo)、臨床病史而診斷。所有患者臨床表現(xiàn)為鞏膜及全身皮膚黃染，伴有或不伴有皮膚瘙癢、惡心、食欲不振、腹痛等?？偰懠t素測(cè)定大于150 μmol/L，以直接膽紅素升高為主。本組所有患者膽道支架及粒子條植入術(shù)前，先行經(jīng)皮膽汁引流（PTCD）1～2周左右，膽紅素下降較術(shù)前大于20%，膽道炎性反應(yīng)好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行二期膽道支架及粒子條植入。

1.2方法

平臥DSA下，重新進(jìn)行PTCD膽道造影，了解引流管有無(wú)移位，膽管擴(kuò)張、閉塞段等情況，經(jīng)PTCD引流管送入泥鰍導(dǎo)絲，退出PTCD引流管，交換入6 F長(zhǎng)鞘并分別在長(zhǎng)鞘內(nèi)外各送入長(zhǎng)、短導(dǎo)絲一條，經(jīng)長(zhǎng)鞘外加長(zhǎng)硬導(dǎo)絲送入適合的膽道支架，再將所需125I粒子連續(xù)封裝入無(wú)菌塑料導(dǎo)管內(nèi)，制成125I粒子條，后經(jīng)6 F長(zhǎng)鞘送入膽管狹窄段處后，鞘芯固定粒子條，緩慢退出長(zhǎng)鞘，125I粒子條由金屬支架支撐固定于病變膽管壁，并經(jīng)膽道支架內(nèi)重新置入PTCD引流管。術(shù)后5～7 d膽道造影復(fù)查，以了解膽道通暢情況，支架擴(kuò)張情況、粒子條有無(wú)移位以及驗(yàn)證粒子數(shù)目等，并拔除PTCD引流管。

1.3結(jié)果

本組41例患者膽道支架聯(lián)合125I粒子條植入成功率100%；術(shù)前總膽紅素測(cè)定為（242.5±79.2）μmol/ L、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月分別為（150.5±55.9）、（21±15.8）和（22.2±13.1）μmol/L；患者中位生存時(shí)間為10.9個(gè)月。術(shù)中出現(xiàn)膽心反射1例；術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱12例，PTCD引流管非計(jì)劃拔出、移位2例，急性腎功能不全1例。經(jīng)密切觀察，有效處理后均康復(fù)出院。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理干預(yù)患有惡性腫瘤使患者與家屬不可避免產(chǎn)生恐懼心理，梗阻性黃疸導(dǎo)致患者在飲食、體質(zhì)、肝功能等相對(duì)差，行PTCD引流等操作造成患者不同程度不適癥狀，加重其心理負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)膽道支架及聯(lián)合粒子條技術(shù)不了解，使患者對(duì)治療缺乏信心，對(duì)療效產(chǎn)生疑慮。針對(duì)患者及家屬心理問(wèn)題，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬有效溝通，做好解釋工作，認(rèn)真介紹膽道支架及125I粒子條的有效性、安全性以及對(duì)周?chē)巳狠椛浞雷o(hù)，簡(jiǎn)要介紹注意事項(xiàng)，讓患者以良好心理狀態(tài)接受治療。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁食4～6 h，評(píng)估患者全身情況，協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能、心電圖等，是否合并糖尿病、高血壓、心臟病等。檢查手術(shù)核查單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等，建立靜脈通路。術(shù)前對(duì)手術(shù)器材和125I粒子作仔細(xì)檢查。2.2術(shù)中護(hù)理

做好血壓、血氧飽和度、心電圖等監(jiān)測(cè)，注意低氧血癥、心律失常等發(fā)生。膽道支架植入過(guò)程，尤其支架推送有阻力時(shí)，部分患者因刺激迷走神經(jīng)，誘發(fā)膽心反射發(fā)生，或經(jīng)膽道盤(pán)曲于十二指腸的超硬導(dǎo)絲對(duì)腸道刺激，誘使患者發(fā)生惡心、嘔吐。術(shù)中密切觀察患者面色、呼吸、心率、惡心、嘔吐等情況。2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理術(shù)后回輻射專用病房后給予平臥位，臥床休息12 h，給低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6～12 h，注意觀察患者意識(shí)、生命體征、血氧飽和度變化，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液情況；妥善固定引流管，在近皮膚5 cm處粘貼管道標(biāo)識(shí)，以便測(cè)量引流管滑脫、移位距離；防止引流管扭曲、堵塞，引流液較少或引流管濃稠，可每1～2小時(shí)順向擠壓引流管，記錄引流液色、質(zhì)、量等。

2.3.2飲食護(hù)理對(duì)于黃疸患者尤其注意避免辛辣、生冷、油膩飲食，多吃清淡、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白等飲食。多吃天然抗氧化劑食物，如胡蘿卜、西紅柿、螺旋藻等，降低輻射傷害。

2.3.3輻射防護(hù)術(shù)后要做好輻射防護(hù)工作。安排患者于統(tǒng)一輻射專用病房管理，病床間隔＞1.5 m［5］，用于患者粒子治療術(shù)后的臨時(shí)控制和臨床觀察。在患者腹部覆蓋鉛橡皮隔離輻射源，醫(yī)護(hù)人員及家屬盡量距離患者腹部50 cm以上；做好醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間暴露輻射源。需要移開(kāi)鉛橡皮的操作，如引流袋置換、引流管沖洗等，盡量集中完成；加強(qiáng)陪護(hù)人員管理，發(fā)放陪護(hù)證，限時(shí)限人探視、陪護(hù)，并逐一進(jìn)行防護(hù)知識(shí)宣教。

2.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1畏寒、發(fā)熱膽管梗阻容易導(dǎo)致膽道細(xì)菌滋生，PTCD內(nèi)或外引流也是膽道感染的常見(jiàn)通路。膽道支架植入術(shù)后，患者畏寒、發(fā)熱通常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，究其原因，可能與膽道造影導(dǎo)致膽道內(nèi)壓增高細(xì)菌逆流入血有關(guān)。支架植入術(shù)后加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，每6小時(shí)測(cè)量1次，對(duì)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱者告知患者多飲水，給予溫水擦浴、冰袋物理降溫；患者高熱不退，或體有感染可能癥狀時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通。

2.4.2急性腎功能不全PTCD引流導(dǎo)致腸液、膽汁等丟失、出汗以及進(jìn)食液體不足是導(dǎo)致患者血容量不足、高膽紅素、內(nèi)毒素血癥、電解質(zhì)紊亂等造成腎小管缺血、缺氧，加之對(duì)比劑應(yīng)用，易引起急性腎小管壞死，繼而發(fā)生腎功能不全［6］。本組1例患者輸液后擅自回家休息，PTCD引流液24 h達(dá)3 000 ml，加之飲食量不足，表現(xiàn)為乏力、尿少，血壓下降，心律加快等表現(xiàn)，后經(jīng)腎功能測(cè)定發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高，經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液、利尿、糾正水電解質(zhì)紊亂等處理恢復(fù)。因此，護(hù)理過(guò)程嚴(yán)密觀察患者PTCD引流量，了解患者進(jìn)食、出汗量及生命體征變化，避免血容量不足是減少急性腎功能不全的重要措施。

2.4.3PTCD引流管移位每班測(cè)量并記錄管道標(biāo)識(shí)至皮膚的距離；做好引流管宣教并評(píng)估患者依從性，對(duì)于依從性差的患者可予腹帶包扎固定，可有效減少引流管移位或脫出。本組2例患者在支架植入術(shù)后1～3 d，因翻身不慎將引流管拔出，其中1例引流管部分側(cè)孔露出體外，報(bào)告醫(yī)師后，予拔除引流管，觀察6 h患者無(wú)明顯不適。另1例患者引流管明顯外移，并可見(jiàn)引流管流出血性液，立即報(bào)告醫(yī)師，予夾閉引流管，送DSA下發(fā)現(xiàn)引流管部分側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，將引流管重新消毒后復(fù)位，并經(jīng)引流管注射冰鹽水20 ml+去甲腎上腺素2 mg及止血?jiǎng)?yīng)用后，膽道出血得到有效控制。

2.4.4膽心反射膽道、膽囊處迷走神經(jīng)分布密集，手術(shù)過(guò)程導(dǎo)管、導(dǎo)絲反折、成襻，支架推送等均可誘發(fā)膽心反射［7］。本組1例植入雙側(cè)膽道支架及粒子條患者，術(shù)中腹肌高度緊張，支架送入困難，在多次操作過(guò)程，患者表現(xiàn)為腹痛、胸悶，面色蒼白，心電監(jiān)護(hù)顯示竇性心律，由原來(lái)85次/min降到44次/ min，血壓由原來(lái)136/75 mmHg降為90/60 mmHg，報(bào)告醫(yī)師后立即停止操作，加快輸液，遵醫(yī)囑肌注阿托品0.5 mg，等待患者心率、血壓癥狀緩解后，繼續(xù)完成操作。因此，術(shù)中應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)、患者面色、表情等變化，提前備好阿托品、多巴胺等急救藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5出院指導(dǎo)

出院前向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，保持穩(wěn)定情緒，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，增強(qiáng)自身抵抗力；進(jìn)食高蛋白、易消化的食物，避免油膩、辛辣等刺激性食物；半年內(nèi)與孕婦、兒童接觸距離超過(guò)1米，避免去人群密集的公共場(chǎng)所；定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腹部CT等，如有異常情況，及時(shí)就醫(yī)。

采用膽道支架聯(lián)合125I粒子條治療惡性梗阻性黃疸具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，減少醫(yī)師多次治療操作，減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)術(shù)前周密的準(zhǔn)備可確保治療順利進(jìn)行；術(shù)中護(hù)士密切觀察、熟練掌握配合，術(shù)后密切觀察、精心護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理相關(guān)并發(fā)癥，可讓患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，延長(zhǎng)患者生存期。

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Nursing care for patients with malignant obstructive jaundice receiving biliary stenting combined withlinear125I seeds strand implantation

ZHU Ge-ying，YAO Hong-xiang，ZENG Qun.Lishui Municipal Central Hospital，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

YAO Hong-xiang，E-mail：lsyhx2004＠163.com

ObjectiveTo discuss the nursing points for patients with malignant obstructive jaundice who are receiving biliary stenting combined with linear125I seeds strand implantation.MethodsA total of 41 patients with malignant obstructive jaundice were enrolled in this study.Biliary stenting combined with linear125I seeds strand implantation was performed in all the 41 patients.Sufficient preoperative preparation and psychological intervention were carefully implemented.During the operation，active cooperation with the surgical procedures and close observation of patient's vital signs as well as adverse reactions such as nausea and vomiting were strictly carried out.After the treatment the management of PTCD drainage tube，the protection of radiation and the early detection of complications were further emphasized.ResultsThe technical success rate of biliary stenting together with linear125I seeds strand implantation was 100%.The serum total bilirubin levels，determined at one week，one and 3 months after the treatment，were significantly decreased when compared with the preoperative data.Clinically，the jaundice basically subsided.Bile-cardiac reflex occurred in one case and displacement of PTCD drainage tube in 2 cases.Twelve patients developed chills and fever after operation.Acute renal insufficiency occurred in one patient，which was relieved after effective management.The median survival time was 10.9 months.ConclusionCareful and comprehensive preoperative preparation can ensure a successful operation.Intraoperative close observation of patient's condition and skilled cooperation with the operator，and high quality postoperative nursing measures and close observation for early signs of complications are essential nursing points to ensure that the patients can safely get over the rehabilitation period.（J Intervent Radiol，2015，24：449-451）

biliary stent；125I seed；malignant obstructive jaundice；nursing

R735.8

A

1008-794X（2015）-05-0449-03

2014-08-08）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.022

麗水市科技局科研項(xiàng)目（編號(hào)：2012ZC039）

323000浙江省麗水市中心醫(yī)院（諸葛英）；浙江省麗水市人民醫(yī)院（姚紅響、曾群）

姚紅響E-mail：lsyhx2004@163.com