陳沁磊，邵 銘，胡謙鋒

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京210029;2.江蘇省中醫(yī)院，南京210029)

邵銘教授為江蘇省中醫(yī)院感染科主任、主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學副教授。任江蘇省中醫(yī)學會感染病分會副主任委員、江蘇省中醫(yī)學會肝病專業(yè)委員會第一副主任委員、師從全國著名老中醫(yī)徐景藩教授學習，跟師期間，發(fā)表《徐景藩教授診治肝內結石經驗》《徐景藩教授論黃疸診治》《徐景藩教授診治肝硬化的經驗》《徐景藩教授論“肝性胃病”》等多篇論文。擅長膽囊炎、膽石癥、膽管炎、肝內膽管結石、慢性病毒性肝炎、肝硬化等，對慢性胃炎、胃潰瘍、腸道感染等疾病亦有頗深的造詣。筆者有幸?guī)煆纳坫懡淌趯W習，現(xiàn)擷取邵銘教授兩則膽道疾病驗案，以饗同道。

1 病因病機

膽囊炎、膽結石等膽系疾病屬現(xiàn)代醫(yī)學范疇，中醫(yī)無此類病名，但有相關記載，可將其歸為“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇［1］。膽脹一名最早見于《靈樞·脹論》:“膽，少陽也，是動則痛……膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善嘆息”，簡要指出了膽脹的癥狀［2］;張仲景也在《傷寒論》中描述“結胸實熱，脈沉而緊，心下痛，按之石硬，往來寒熱，身黃如桔色”，并提出大陷胸湯、大柴胡湯等組方［3］……這些文獻中不僅指出了膽囊炎、膽石癥相關的癥狀，還提出了膽腑與黃疸的關系，為目前的臨床診治提供了更好的依據。

膽系疾病與肝的疏泄功能失常有著密切的關系。膽附著于肝，構成經脈互為屬絡的表里關系，肝膽的關系主要表現(xiàn)為“同司疏泄，共主勇怯”，肝主疏泄，分泌膽汁，膽藏泄膽汁，二者協(xié)調合作，膽汁疏利于小腸，幫助脾胃消化食物［4］。

2 病案舉例

病案1 黃某，女，50歲，2015年2月2日初診，右上腹脹痛1周，右上腹脹痛連及后背，口干口苦，稍感腹脹，食納尚可，夜寐較差，易醒，小便偏黃，灼熱感，大便質軟成形，日行1次，舌質較紅，苔薄白稍膩，脈細弦。查 B超示:肝臟回聲增粗，ElastPQ均值5.2 KPa，膽囊壁毛糙。無“慢性肝炎”病史。邵師擬方:醋炒柴胡6 g，炒枳殼15 g，白芍20 g，炙甘草5 g，延胡索10 g，烏藥 10 g，蘇梗 10 g，金錢草 30 g，雞內金10 g，川黃連 3 g，肉桂1.5 g，草豆蔻4 g ，厚樸5 g，茯神 15 g，糯稻根 15 g，煅龍骨 10 g，煅牡蠣 10 g，炒麥芽15 g。14劑，1劑/d，水煎服。2015年2月16日2診:患者訴右上腹脹痛及后背疼痛明顯好轉，口干口苦偶作，食納可，夜寐一般，大便正常，小便仍有灼熱感，伴有尿痛，舌質紅，苔薄白微膩，脈細弦。予原方加金錢草30 g，荔枝草15 g。14劑。2015年3月3日3診:患者已無明顯上腹部疼痛，時感口苦，無明顯口干，小便灼熱感有所好轉，食納可，夜寐一般，二便調。繼予2診方，14劑。半月后隨診，上腹部脹痛、口干口苦等癥狀均明顯改善。

按:1診患者右上腹脹痛連及后背，腹脹，伴口干口苦，因近期生活瑣事致情志不暢，食納尚可，夜寐較差，易醒，大便質軟成形，日行1次，舌質較紅，苔薄白稍膩，脈細弦。辨證為肝郁氣滯型，同時夾濕?；颊邽橹欣夏昱?，因情志不暢，氣機郁結肝膽，導致膽汁疏泄失暢，故見脅痛放射至后背、脈弦;肝郁氣結，橫逆犯胃，以致脾失健運、胃失和降，釀生濕熱，癥見口干口苦、腹脹、苔白稍膩等表現(xiàn)?；颊吣赀^五八腎氣漸衰，情志不調內傷心脾，腎陽不能上濟于心，故見寐差。治以疏肝理氣兼化濕。邵銘教授處方以四逆散合二金湯加減而成。醋柴胡、炒枳殼、白芍、炙甘草4藥組成四逆散，方中醋柴胡與炒枳殼配伍，疏肝解郁、破氣除脹，佐以白芍養(yǎng)血柔肝，收斂肝氣，疏散與收斂相結合，防止氣散而不收;烏藥、延胡索、蘇梗合用，行氣止痛寬中，治療兩脅部及腹部脹痛;金錢草、雞內金利膽排石、消食健脾;川黃連、肉桂配伍實為交泰丸，清心火，暖水臟，交通心腎，清心安神;茯神寧心健脾;患者舌苔稍膩，加草豆蔻、厚樸燥濕化痰，行氣除脹;龍骨、牡蠣相須為用，能平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神。2診時右上腹脹痛及夜寐已有所好轉，但仍有小便灼熱感，加金錢草、荔枝草清熱通淋。3診后癥狀明顯改善，肝郁氣滯之象不著，小便基本正常，予原方鞏固。

病案2 王某，女，39歲，2015年3月20初診，反復右脅不適10年余，加重1月?；颊咴V右上腹脹痛，后背酸脹疼痛，呈陣發(fā)性攣痛，厭食油膩，口干，無發(fā)熱，食納欠佳，夜寐尚可，時有排便不暢，小便偏黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦?；颊?0年前查B超示:慢性膽囊炎、膽囊結石。2009年行“膽囊切除術”;2015年3月1日查上腹部MRI:肝左右葉內肝內膽管多發(fā)結石，局部膽管炎，胰腺形態(tài)飽滿，膽總管上段增粗，下端變細。2015年3月10日查胃鏡示:食道未見異常，慢性胃炎。患者拒絕手術。邵師擬方:醋炒柴胡5 g，黃芩 10 g，青皮、陳皮各 10 g，制大黃 10 g，半夏10 g，金錢草 30 g，雞內金 10 g，皂角刺 10 g，三棱10 g，王不留行 5 g，九香蟲 8 g，五靈脂 10 g，黑丑4 g，杏仁 12 g，當歸 10 g，炒麥芽 15 g。14 劑。1劑/d，水煎服。2015年4月3日2診:訴右上腹脹痛稍有好轉，口干，胸部脹悶，食納尚可，夜寐一般，大便質軟成形，1～2日1行，小便偏黃，舌紅，苔微黃，脈弦。予原方加瓜蔞皮10 g。14劑，用法同上。2015年4月17日3診:口干及上腹痛較前明顯好轉，食納夜寐尚可，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦。予1診方繼服14 d。囑患者注意飲食及情緒，不適隨診。

按:患者為中年女性，右上腹脹痛，呈陣發(fā)性，伴有口干、便秘、尿黃、舌苔黃膩，辨證為膽腑郁熱證?；颊呋蛞蝻嬍巢还?jié)或因情志不舒，中焦氣機壅滯，少陽樞機失利，影響膽腑氣機升發(fā)通降;膽失升發(fā)，則相火內閉，郁而化熱;膽失通降，則膽汁內瘀，衍生實邪，熱實相搏，使膽失寧謐，發(fā)為脹痛，同時伴有口干、便秘、苔黃等熱象。治以通腑清熱，行氣導滯;邵銘教授處方由大柴胡湯加減而成。方中柴胡、黃芩和解少陽;青陳皮、炙大黃、法半夏行氣導滯，燥濕化痰。金錢草、雞內金利膽排石，健脾;皂角刺、三棱、王不留行、九香蟲破血活血，攻竄通絡。邵銘教授認為，對于疼痛屢發(fā)，結石較多或較大者，可用攻竄通絡法加強疏通之功，來加速膽汁的流動，其效果尤佳。許尤琪等［5］認為活血化瘀法能促進膽道中濕熱瘀毒的排泄，并增強膽囊的收縮和排泄效能，“通則不痛”;另外，膽結石如泥沙樣結石本身可以認為屬“瘀”的范疇，故破血活血法不僅能利膽通腑，還有溶石的功效。五靈脂、黑丑共奏消脹祛積之效。靈丑散由章次公先生所創(chuàng)，國醫(yī)大師朱良春認為:凡痰瘀交阻、宿食不消、濁氣填塞，而致腹痛撐脹，此藥悉可選用，往往可奏濁氣下趨，陰陽調和，脹消痛定之效［6］。杏仁、當歸合用增強活血止痛、潤腸通便之功;炒麥芽不僅消食健胃、又能疏肝解郁，改善肝氣郁滯的癥狀。2診時患者腹脹癥狀好轉，大便調暢，表明膽腑氣機壅滯之象得以改善，伴有胸悶，加瓜蔞皮利氣消脹;3診患者腹脹、口干癥狀好轉，舌苔薄白，膽腑郁熱之象已不顯，通腑清熱療效顯著。

3 小結

膽囊炎、膽石癥的病位在膽，與肝、脾胃相關。邵師指出其主要病機為肝氣郁結，疏泄失常，膽汁郁阻化熱所致。治療應以疏肝理氣，清熱利膽，緩急止痛為主。肝之疏泄功能正常，則膽汁排泄通暢。從臨床病案來看，確實有良好的療效。對于肝源性膽囊炎或病毒性肝炎合并膽囊炎者，邵銘教授指出，肝臟體陰而用陽，慢性肝病日久易耗傷肝陰肝血，造成“肝體不足”或“肝用有余”，導致膽汁生成乏源，不能一味疏肝理氣，更當重視養(yǎng)陰柔肝，加入白芍、枸杞子、烏梅、麥冬等，滋陰養(yǎng)血、酸甘化陰，膽汁生成得源，往往能取得較好的臨床效果。

［1］吉芳亞.中西醫(yī)結合治療急性膽囊炎40例療效分析［J］.湖北科技學院學報(醫(yī)學版)，2014，28(3):222-224.

［2］都亞楠.《黃帝內經》肝系疾病名義考［D］.沈陽:遼寧中醫(yī)藥大學，2012.

［3］方令.張仲景柴胡劑藥證方證探討［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學，2013.

［4］吳欣.中醫(yī)藥治療膽石癥綜述［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16(6):244-247.

［5］許尤琪，呂真.活血化瘀為主治療膽石癥的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合脾胃雜志1996，4(3):141-143.

［6］何迎春.朱良春治痰經驗淺析［J］.中醫(yī)雜志，2012，53(21):1812-1813.