袁 蓉，劉瑞華

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029)

冠心病是臨床常見疾病，具有高發(fā)病率和高死亡率的特點，是WHO確認的主要死亡原因［1］。雖然治療冠心病的新技術和新藥物不斷發(fā)展，但由于冠心病的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關，針對單因素的治療患者獲益有限，不能全面阻止冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。以整體調節(jié)和辨證論治為特色和優(yōu)勢的中醫(yī)藥治療在現代醫(yī)學困擾的許多問題上顯示出良好的治療效果，對于減少冠心病并發(fā)癥的發(fā)生、改善冠心病患者臨床癥狀和生存質量，提高臨床療效及遠期生存率有明顯的優(yōu)勢，特別是在辨證論治理論指導下的分型治療，使得冠心病的臨床療效顯著提高。相關人員針對中醫(yī)藥在冠心病治療領域的優(yōu)勢開展了全方位、多層次研究，取得了令人矚目的成果，也獲得了巨大的社會效益。

1 辨證論治研究

冠心病歸于中醫(yī)學“胸痹”的范疇，漢代張仲景的《金匱要略》首次提出“胸痹”的病機、辨證論治及相關的治法方藥。隨著時代的變遷，冠心病常見的主要致病因素發(fā)生了變化，常見證型和治則方藥亦發(fā)生改變。相關人員根據近年辨證論治進展，針對常見主要證候血瘀、痰濁、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛及相應的活血、化痰、補氣、行氣、養(yǎng)陰、補陽六大治法進行了深入研究［2］。

1.1 活血化瘀 血瘀證為冠心病主要證型，中醫(yī)認為瘀血阻滯脈絡，心脈痹阻，不通則痛。因此，近代學者對冠心病運用活血化瘀法做了深入的研究，血瘀證與活血化瘀研究還在2002年度獲國家科學技術進步一等獎。陳可冀院士通過對冠心病的病理生理及中醫(yī)“血瘀”證的研究，將宏觀表征與微觀病理改變有機結合，相繼研制成功冠心Ⅱ號方(紅花、赤芍、丹參、川芎、降香)、愈心痛膠囊(延胡索、紅參、三七)、芎芍膠囊等10余種活血化瘀治療冠心病的新藥，影響深遠。其中芎芍膠囊的對照試驗證實其能在一定程度上降低介入術后的再狹窄率，減輕冠脈狹窄程度，預防介入術后心絞痛復發(fā)，降低臨床終點事件發(fā)生率，降低血瘀證計分，并且安全有效［3-4］。鄭國華等［5］觀察發(fā)現常規(guī)西藥治療基礎上加用血府逐瘀膠囊可明顯改善冠心病心絞痛癥狀且減少不良反應。大量研究已證實，活血化瘀方藥有抗血小板黏附聚集，降低血液凝固性，增加纖溶活性及抗血栓，降低血栓素TXB2，增加6酮前列素F1α，擴張冠脈，降低心肌耗氧量，抗動脈粥樣硬化等作用［6］。

1.2 活血化痰 隨著生活方式的改變，痰瘀互結證成為近年來的常見多發(fā)證型。冠心病痰濁阻脈認為是脂質代謝紊亂引起，瘀血阻脈認為是五臟功能失調所致［7］。中醫(yī)認為痰濁可痹阻心胸，痰瘀交阻，發(fā)為胸痹，因此，活血化痰研究也逐漸提到新的高度。戴金等［8］研究發(fā)現痰瘀同治顆粒可改善冠心病痰瘀互結證患者的胸痛胸悶、氣短乏力、心悸自汗、面色少華等中醫(yī)證候，治療組明顯優(yōu)于對照組，并能提高單核細胞PPARγ蛋白表達水平而抗動脈硬化。王師菡等［9］對活血化痰中成藥丹蔞片(瓜萎皮、薤白、葛根、川芎、丹參、赤芍、澤瀉、黃芪、骨碎補、郁金)治療痰瘀互阻型冠心病進行大樣本的臨床觀察，發(fā)現治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，能顯著減少心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)和緩解時間，心絞痛積分、硝酸甘油用量和胸悶胸痛的發(fā)作頻率，同時可以降低C反應蛋白、基質金屬蛋白酶9、髓過氧化酶、血管細胞黏附分子1等水平，有效抑制炎癥反應，穩(wěn)定斑塊并抗氧化。大量研究證明［10］活血化痰方藥可降血脂，抗炎癥反應，保護血管內皮，預防動脈粥樣硬化的發(fā)生。

1.3 補氣活血 中醫(yī)認為，氣虛則無力行血，氣虛血瘀可阻滯心脈，因此，近年來出現大量研究并制成中成藥。高晟等［11］觀察苓參益氣滴丸與西藥聯合用于冠心病心絞痛氣虛血瘀證患者的療效，發(fā)現可增加心輸出量和射血分數，減少ET、TXβ2和胸腔積液，說明其可改善心功能和內皮功能。方坤［12］觀察發(fā)現步長腦心通(黃芪、赤芍、丹參、當歸、川芎、桃仁、紅花等)可以通過補氣活血改善心電圖、提高心絞痛患者的運動耐量，改善生活質量，降低心血管危險因素，在治療冠心病急性冠脈綜合征、慢性穩(wěn)定型心絞痛、原發(fā)性高血壓、慢性心力衰竭等有一定優(yōu)勢。鄭云燕等［13］通過辨證論治用補氣活血法治療冠心病，治療組患者治療總有效率顯著高于對照組，且治療組改善了患者的生存質量。大量研究證明［10］補氣活血方藥可以改善左心功能，增加左心排出量，擴張冠脈，增加心肌血流量，提高耐缺氧能力及抗心肌缺血，并能改善血液流變性，降低血液黏稠度，增加纖溶活性，抗血小板聚集黏附和抗血栓形成，增強人體免疫力。

1.4 行氣活血 氣滯血瘀研究較為常見，中醫(yī)認為氣滯而不能行血，血瘀而痹阻心脈。因此，行氣活血研究比較普遍。中成藥黃楊寧片以行氣活血的功效可增加冠狀動脈流量而改善心肌供氧，抗心肌缺血，降低血液黏度及抑制血漿纖維蛋白原濃度升高等［14］。王肖龍觀察速效救心丸(川芎、冰片)對急性冠脈綜合征(ACS)患者早期經皮冠狀動脈介入效果的影響，發(fā)現速效救心丸有改善ACS患者支架植入前后的冠脈血流、增加側支開放及減少圍手術期心肌梗死的發(fā)生率的作用［15］。有學者用理氣活血方治療氣滯血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛，治療1月后治療組改善患者中醫(yī)證候、提高患者生存質量等方面均優(yōu)于對照組，對冠心病不穩(wěn)定型心絞痛氣滯血瘀型有顯著療效［16］。大量研究證實［10］行氣活血方藥具有抗氧化、清除自由基，促進內皮一氧化氮的釋放，抑制內皮素的釋放，抑制血小板聚集，抗血栓。

1.5 益氣養(yǎng)陰 中醫(yī)認為，氣陰虧虛則津血匱乏，氣血不養(yǎng)心脈，不榮則痛，最常見的是生脈散相關研究。江巍等［17］用生脈散治療氣陰兩虛型冠心病，治療后生脈散改善中醫(yī)證候計分明顯高于對照組，西雅圖心絞痛量表(SAQ)計分比較顯示，生脈散組患者在“心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)”“心絞痛發(fā)作情況”“治療滿意程度”及“疾病認識程度”方面得分明顯高于對照組，說明生脈散可以促進患者康復過程，改善臨床癥狀，提高生存質量。張茜等［18］觀察發(fā)現生脈注射液結合常規(guī)療法對冠心病患者癥狀、心電圖、血漿黏度比的改善作用均優(yōu)于單獨使用常規(guī)療法，且不良反應少。大量研究證明［10］益氣養(yǎng)陰方藥能抑制血小板聚集釋放，增加冠脈血流量，增加耐缺氧能力，調節(jié)血壓，改善微循環(huán)，抗心律失常。

1.6 宣痹通陽 宣痹通陽的現代研究相對較少，中醫(yī)認為胸陽不振，寒氣痹阻心脈，可發(fā)為胸痹，現代多以通陽為主治療冠心病。郝建軍等［19］用通陽法治療冠心病心陽不振證，明顯緩解心絞痛癥狀，包括心絞痛發(fā)作的次數、持續(xù)的時間、疼痛的程度及緩解的方式，改善心肌缺血，同時可以降低膽固醇、血小板聚集率、白介素6、丙二醛和腫瘤壞死因子α的水平，升高超氧化物歧化酶和一氧化氮的水平，有效治療冠心病。曾慶明等［20］用益氣溫陽通絡法治療冠心病介入術后再狹窄發(fā)現其可以改善患者臨床癥狀、提高患者生活質量、降低遠期不良心血管事件的發(fā)生率，療效優(yōu)于活血化瘀法，說明臨床辨證治療才能針對性的改善相應的病理變化。大量研究證實［10］宣痹通陽方藥可改善脂質代謝，減輕動脈粥樣硬化，擴張冠脈，增加冠脈血流量，減慢心率，抗心肌缺血，增加動物耐缺氧能力，保護心肌細胞，降血脂，改善血黏度。

2 中醫(yī)藥防治冠心病優(yōu)勢分析

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·論中西之藥原宜相助為理》中說:“西醫(yī)用藥在局部，是重在病之標也;中醫(yī)用藥求原因，是重在病之本也……以西藥治其標，以中藥治其本，則奏效必捷?！蔽麽t(yī)的治療大多是針對單靶點治療，而中醫(yī)的治療則是“辨證”求本，必審其屬，伏其所主，先其所因，強調整體觀念，把人體的五臟六腑看作一個整體，五臟與六腑相互表里，相互依存，治療冠心病不同于西醫(yī)心病治“心”，而是從肝心脾肺腎患病的人入手，恢復其抗御及祛除的能力，糾正陰陽失衡的狀態(tài)，副作用小、療效確切、安全性高，往往能達到事半功倍、標本同治的功效。因此，與西藥僅針對某個單一病理環(huán)節(jié)治療相比，中醫(yī)能取得更全面的療效，有現代醫(yī)藥所不具備的特有優(yōu)勢［21］?，F代研究還發(fā)現，中醫(yī)辨證論治的療效不僅表現在宏觀的疾病層次和證候層次，也表現為微觀的生化指標層次，既可以改善患者臨床癥狀和生存質量，又可以改善多項指標［22］。

中醫(yī)防治冠心病的特色優(yōu)勢在于其整體調節(jié)與綜合效應，而對單一指標沒有西醫(yī)的療效顯著，甚至處于劣勢，但就綜合效應而言，中醫(yī)藥作用于多靶點、多環(huán)節(jié)，在糾正局部病理因素的同時，協調全身功能狀態(tài)，表現出了較大優(yōu)勢［23］。究其原因在于西醫(yī)針對病用藥，西藥的作用靶點明確，改善單一指標的優(yōu)勢顯著，但常常造成相關靶點其他功能的改變，引起不良發(fā)應，并不能改善患者的全身狀態(tài)及患者身體上的“不適感”，而且?guī)淼母弊饔靡膊蝗莺鲆?。大量研究顯示，多種西藥的循證使用可以使人群總體的病死率降低，但是一些患者的生存質量沒有得到改善，甚至因為“治療”而降低，而中醫(yī)藥的整體觀念在改善患者的生存質量上發(fā)揮優(yōu)勢。如抗高血壓藥，臨床上各類抗高血壓藥繁多，通過不同的機制降低血壓，但在快速降壓的同時患者往往感到疲勞乏力、頭暈心悸，情緒低落，使患者的生活質量受到影響，甚至還出現眾多副作用，而中醫(yī)辨證論治的個體化診療方案改善患者的臨床癥狀及生活質量的同時平穩(wěn)降壓。因此，對于全身的調節(jié)，改善綜合的療效及遠期療效，中醫(yī)具有長足的優(yōu)勢。

中醫(yī)辨證論治具有明顯優(yōu)勢，辨證論治比單純用一種藥更具個體化優(yōu)勢，能顯著提高相應證型的臨床療效。馬世華［24］通過對心陽虛弱型、氣陰兩虛型、寒凝氣滯型、痰濁凝滯型、寒濕壅滯型、瘀血內停型冠心病患者分型治療，結果證實，中醫(yī)辨證治療冠心病總有效率為95%，且患者生活質量得以明顯改善。張慧賢［25］也觀察中醫(yī)辨證論治心氣虛型、氣陰兩虛型、痰濁痹阻型冠心病患者，臨床整體治愈率為96%，不進行辨證論治的對照組患者治愈率為64%，說明中醫(yī)藥辨證論治能取得較好的臨床療效，并改善了患者的生活質量。

3 小結

綜上，中醫(yī)藥辨證論治以其整體調節(jié)、多靶點、多途徑的優(yōu)勢在冠心病及其并發(fā)癥的防治領域有顯著的療效，彌補了西藥單靶點、單一調節(jié)治療的不足，不僅改善臨床癥狀和生存質量，還大大提高患者的遠期療效及生存率。目前，中西醫(yī)結合優(yōu)勢互補在冠心病的治療中有重要意義，西醫(yī)以溶栓、支架、搭橋技術及時改善心臟血流供應，中醫(yī)從整體調節(jié)人的病理狀態(tài)及全身代謝，預防或防止再復發(fā)或再狹窄，中西醫(yī)結合在長期的療效維持上具有重大作用。從目前研究來看，活血化瘀研究進入了一個新的層面，而其他的證治尚停留于臨床實踐中，因此，對于各種證型的深入研究，探索其本質并挖掘辨證論治的優(yōu)勢對于尋找中西醫(yī)的結合點、達到中西醫(yī)優(yōu)勢互補有重要意義。

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