王光蘭，高歌，劉涵云，王婷，邊城

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，山東 青島 266003)

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恙蟲病1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王光蘭，高歌，劉涵云，王婷，邊城

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，山東 青島 266003)

恙蟲病是北方地區(qū)少見的、易被忽視的、可威脅生命的但是容易治療的急性發(fā)熱性傳染病。本文回顧了1例最初診斷困難、后通過發(fā)現(xiàn)特異性潰瘍?cè)\斷為恙蟲病的病例，同時(shí)結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的診治進(jìn)行分析。

立克次體,恙蟲熱；診斷；病例報(bào)告

恙蟲病屬北方地區(qū)少見的急性發(fā)熱性傳染病，青島地區(qū)近幾年來罕見此病報(bào)道。現(xiàn)報(bào)告我院收治的本病病人1例，以提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診療水平。

1 臨床資料

病人，男，37歲，公司職員。因“發(fā)熱伴頭痛、上腹痛9 d，上眼瞼水腫1 d”于2013年11月23日入住我院。病人9 d前無明顯誘因出現(xiàn)無規(guī)律發(fā)熱，體溫最高39 ℃，發(fā)熱時(shí)伴有畏寒及寒戰(zhàn)，感頭暈頭痛及四肢酸痛，自服頭孢地尼2 d，效果差，體溫最高達(dá)41.5 ℃，后于外院就診，給予頭孢美唑、美洛西林舒巴坦、環(huán)丙沙星治療7 d，病情無好轉(zhuǎn)，反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱。既往有脂肪肝病史3年。入院查體：T 40.0 ℃，P 98 min-1，R 20 min-1，BP 15.33/10.13 kPa；一般情況欠佳，神志清；面部潮紅，左眼腫脹，球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜充血；軀干部可見散在淡紅色斑丘疹，其間可見皰疹，壓之可退色；心、肺檢查未見異常；腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛。2013年11月19日行胸部、上腹部CT檢查示：左肺小片狀影，脂肪肝，脾大，胰腺及周圍改變，符合胰腺炎表現(xiàn)。查尿淀粉酶>2 000 U/L。血生化檢查：ALT 97.00 U/L，AST 68.00 U/L，ALB 28.65 g/L，TBIL 27.90 μmmol/L，血鈣 1.87 mmol/L。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞11.86×109/L，紅細(xì)胞4.28×1012/L。尿液分析：酮體()，尿蛋白(+)，隱血()。入院診斷：發(fā)熱待診，感染性發(fā)熱可能性大，左眼眶蜂窩織炎？播散性單純皰疹？急性胰腺炎？脂肪肝。入院后給予單磷酸阿糖腺苷抗病毒，鹽酸莫西沙星、鹽酸萬古霉素抗細(xì)菌，抑酸、保肝對(duì)癥支持等治療，病人頭痛、發(fā)熱癥狀較入院時(shí)無改善，有多器官損害，體溫反復(fù)波動(dòng)，最高達(dá)39.8 ℃，多次血培養(yǎng)結(jié)果均陰性。2013年11月25日仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)病人雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)大，右側(cè)陰囊可見一淺表潰瘍，未見焦痂，無痛癢感。追問病史，病人15 d前曾到廣州、上海等地出差，并在公園濕地活動(dòng)。行外斐試驗(yàn)2次均為陰性。綜合考慮，病人恙蟲病可能性大，立即給予米諾環(huán)素 0.1 g(每12 h 1次，首次0.2 g)治療，次日體溫開始下降，第3天體溫恢復(fù)正常，同時(shí)繼續(xù)對(duì)癥支持治療，后復(fù)查血常規(guī)、尿淀粉酶、生化指標(biāo)等恢復(fù)正常，住院17 d病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 討 論

恙蟲病是一種可威脅生命的急性發(fā)熱性傳染病。1999年，世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：“恙蟲病也許是最易漏診和少報(bào)的需要住院治療的發(fā)熱性疾病之一”。至今，這個(gè)觀點(diǎn)仍是被認(rèn)可的。恙蟲病也許是世界上惟一最普遍的、易被忽視的、嚴(yán)重的但是容易治療的疾病。由于此病在非疫區(qū)發(fā)病率上升，加之診斷技術(shù)的提高，在世界范圍內(nèi)對(duì)這種古老疾病的認(rèn)識(shí)得到了一定程度的提升[1]。20世紀(jì)80年代后期，我國恙蟲病疫區(qū)由主要發(fā)生于長江以南擴(kuò)大到長江以北。我國南方地區(qū)該病多發(fā)于夏秋季，多見于5～11月，北方地區(qū)多發(fā)于秋冬季，發(fā)病以9～12月為多[2]。近年，該病全國病例報(bào)告數(shù)呈上升趨勢(shì)，1997年10～12月，山東省莒南縣曾發(fā)生一次恙蟲病流行[3]。恙蟲病在北方地區(qū)流行范圍不斷擴(kuò)大，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視[4]。

恙蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：①發(fā)病前3周內(nèi)有疫區(qū)野外接觸史；②突發(fā)性高熱伴特異性焦痂或潰瘍；③淋巴結(jié)、肝、脾大，皮疹；④外斐反應(yīng)OXK 1∶160以上或病原學(xué)檢查陽性[4]。該病人發(fā)病前曾到廣州、上海等恙蟲病疫源地出差，并在公園濕地活動(dòng)；起病急，高熱，面部潮紅，軀干部可見散在淡紅色斑丘疹，其間可見皰疹，壓之可退色，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)大，右側(cè)陰囊可見一淺表潰瘍；實(shí)驗(yàn)室檢查示多器官損害，影像學(xué)檢查示脾大；且病人開始使用多種抗生素聯(lián)合抗細(xì)菌、病毒治療足療程，癥狀不見好轉(zhuǎn)，后使用米諾環(huán)素針對(duì)性治療48 h有效，恙蟲病診斷成立。

恙蟲病東方體，舊稱恙蟲病立克次體，是該病的病原體。帶病鼠類是該病的主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。恙螨多集居于雜草叢生的叢林中，幼蟲附著受染鼠體吸食其組織液獲得病原體，飽食后脫落發(fā)育成成蟲，成蟲仍帶有病原體且可經(jīng)卵傳代。人在疫區(qū)的田野活動(dòng)時(shí)，可被受染幼蟲叮咬而感染[4]。受恙螨幼蟲叮咬后局部可發(fā)生丘疹、潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖，繼經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)而產(chǎn)生東方體血癥。病原體死后釋出的毒素可致各臟器的炎性病變和一些變性病變以及毒血癥癥狀[4]。

該病早期的臨床表現(xiàn)是恙螨幼蟲叮咬處局部皮膚壞死，出現(xiàn)焦痂或潰瘍(并不總是存在)，區(qū)域淋巴結(jié)大，隨后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、全身淋巴結(jié)大、咳嗽、胃腸道癥狀、短暫的聽力損失、皮疹等[5-6]。恙蟲病進(jìn)展到嚴(yán)重階段可表現(xiàn)為急性呼吸窘迫、腦膜腦炎、消化道出血、急性腎衰竭、低血壓休克和凝血障礙等[7]。

目前所有被廣泛使用的恙蟲病血清學(xué)試驗(yàn)都有局限性，能夠推廣使用的恙蟲病早期診斷方法仍在探索中。恙蟲病的診斷主要依靠流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但是受地區(qū)、病原體毒力、病人自身免疫力、并發(fā)癥等多種因素的影響，恙蟲病病人常常出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，加之臨床醫(yī)師對(duì)本病特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，恙蟲病常常被誤診為急性呼吸道感染性疾病、傷寒、敗血癥、病毒性腦炎、腎綜合征出血熱、病毒性肝炎等[8]。外斐試驗(yàn)早期曾廣泛用于立克次體的診斷，其敏感性低，Gilliam型感染的病人陽性率僅19%左右[9]。我國大陸約50%的恙蟲病為Gilliam血清型[2]。仍有少數(shù)醫(yī)生將外斐試驗(yàn)誤認(rèn)為是排除性診斷方法。而且，外斐試驗(yàn)也非特異性診斷方法，陽性也需要與回歸熱、鉤體病、流行性出血熱等發(fā)熱性疾病相鑒別。因其敏感性低，且非特異性方法，現(xiàn)已不推廣應(yīng)用[10]。目前，青島市恙蟲病的實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠此方法。間接免疫熒光法(IFA)當(dāng)前被視為診斷恙蟲病的金標(biāo)準(zhǔn)，由于它通常是回顧性診斷，需要一定的專業(yè)技術(shù)水平和熒光顯微鏡，不適合在農(nóng)村、基層醫(yī)院開展，因此并未得到推廣。

提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，注意流行病學(xué)資料調(diào)查和細(xì)致查體，是減少恙蟲病誤診、漏診的關(guān)鍵。建議臨床醫(yī)師遇到急性發(fā)熱伴發(fā)疹、出現(xiàn)多器官功能損害的病人，應(yīng)首先排除此病。近年來，國外多首選多西環(huán)素治療恙蟲病[4]。對(duì)于肝功能損害嚴(yán)重的疑診病例，可首選對(duì)肝臟損害輕微的替加環(huán)素診斷性治療。恙蟲病早期診斷很關(guān)鍵，早期給予病原學(xué)治療，一般預(yù)后很好，若治療不及時(shí)，可出現(xiàn)多器官損害，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

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(本文編輯 馬偉平)

2014-12-22；

2015-02-09

王光蘭(1966-)，女，主管護(hù)師。

邊城(1965-)，男，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R513.2

B

1008-0341(2015)03-0371-02