Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

張秋霞，劉　梅　(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

再次心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理

Management of extracorporeal circulation in heart valve replacement

張秋霞，劉梅(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

[摘要]目的總結(jié)再次心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)的管理經(jīng)驗。方法本院2013年1月至2013年12月實施再次瓣膜置換手術(shù)18例，體外循環(huán)均采用淺中低溫轉(zhuǎn)流，心肌保護采用4 ∶1的冷血晶體停博液灌注。對體外循環(huán)的建立、管理及術(shù)后進行評價。結(jié)果股動脈-靜脈轉(zhuǎn)流8例，其余均為主動脈-上下腔靜脈或腔房管轉(zhuǎn)流。轉(zhuǎn)流時間為49～288 min，阻斷時間69～245 min。術(shù)畢自動復(fù)跳13例，其余電擊復(fù)律。術(shù)中應(yīng)用超濾12例，血液回收9例，回收血123～767 mL，未出現(xiàn)血色素尿。術(shù)后1例自動出院，其余均治愈出院。 結(jié)論術(shù)前詳細評估，順利建立體外循環(huán)，術(shù)中綜合的血液保護、心肌保護、適時應(yīng)用超濾技術(shù)是再次瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]體外循環(huán)；再次換瓣;心功能；回收血;手術(shù)

再次換瓣手術(shù)的患者病史長，心功能差，心肌損害嚴重，常伴有肺動脈高壓，肝腎功能不全；再次開胸，胸骨后粘連嚴重，易出血，易發(fā)生低血壓及心停跳。因此，術(shù)前詳細評估，順利建立體外循環(huán)，術(shù)中綜合的血液保護、心肌保護、適時應(yīng)用超濾技術(shù)是再次瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。我科于2013年1月至2013年12月實施再次瓣膜置換手術(shù)18例，本文總結(jié)再次心臟瓣膜置換術(shù)的體外循環(huán)管理，對體外循環(huán)的建立、管理及術(shù)后進行總結(jié)和評價?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組再次換瓣患者18例，其中男7例，女11例；年齡25～67歲。病因主要是瓣周漏、人工瓣膜功能障礙、感染性心內(nèi)膜炎及血栓形成。距離第1次手術(shù)時間為5個月至24年，其中6例MVR，5例AVR，3例TVR，3例MVR+AVR，1例二尖瓣三尖瓣成形環(huán)，1例二尖瓣主動脈瓣血栓清除，2例同期行三尖瓣置換，3例三尖瓣成形；有1例合并心包炎，2例合并高血壓，1例合并糖尿病。術(shù)前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。均采用stockertⅢ體外循環(huán)機，stockertⅢ變溫器，ACT監(jiān)護儀，medtrnic血液回收機，medtrnic和dideco膜式氧和器。采用胸骨正中切口，全麻，淺中低溫體外循環(huán)。8例采用股動靜脈插管，肝素化轉(zhuǎn)流后使用擺據(jù)胸骨正中切口進行手術(shù)，在轉(zhuǎn)流前并行期未發(fā)生心停跳，其余均經(jīng)升主A-上下腔或腔房管轉(zhuǎn)流胸骨正中切口進行手術(shù)。

1.2體外循環(huán)方法

常規(guī)體外循環(huán)管路，預(yù)充液包括復(fù)方電解質(zhì)注射液，琥珀酰明膠注射液，術(shù)中用藥：烏司他丁、抗生素、地塞米松、碳酸氫鈉、甘露醇、氯化鈣，硫酸鎂等，根據(jù)具體情況使用白蛋白、全血、阿拓莫蘭及血管活性藥物。預(yù)沖液的量為850～2 435 mL，晶膠比0.4，應(yīng)用中度血液稀釋(Hct為0.20～0.29)，根據(jù)術(shù)前血氣分析(Hct)結(jié)合具體的手術(shù)情況考慮放血保存或預(yù)充全血。全身肝素化3 mg/kg，機內(nèi)1 mg/100 mL，ACT>480 s后準備轉(zhuǎn)流。8例患者行股A-V插管轉(zhuǎn)流后再開始仔細開胸，剝離心包，游離主A腔V，在前并行期常溫輔助(鼻溫大于34 ℃)，防止溫度低室顫，同時將開胸出血全部吸回，節(jié)約用血。同時注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。其余10例常規(guī)建立體外循環(huán)。左心引流管插好后開始降溫，防止心臟過度膨脹。均采用淺中低溫轉(zhuǎn)流(26～32 ℃)，心肌保護應(yīng)用4∶1冷血晶體冷灌液，20 mL/kg經(jīng)主動脈根部或冠狀動脈開口直視灌注(左冠為灌注總量的2/3，右冠為總量1/3)，需要時選用冠狀靜脈竇逆行灌注(壓力小于50 mmHg)，間隔20 min灌注1次，灌注量減半。轉(zhuǎn)中間隔20～40 min檢測血氣，根據(jù)血氣進行調(diào)整，持續(xù)監(jiān)測靜脈氧飽和度，灌注壓，尿量，保證足夠的灌注流量(50～80 mL·kg-1·min-1)，保證組織灌注。心內(nèi)操作完畢，開始復(fù)溫，采用間斷復(fù)溫，鼻溫與肛溫的溫差控制在3 ℃以內(nèi)，水溫設(shè)置低于38 ℃，同時根據(jù)術(shù)中情況考慮使用超濾，鼻溫37 ℃，肛溫高于34 ℃,停機，變溫毯保溫至術(shù)終，防止溫度續(xù)降。

2結(jié)果

轉(zhuǎn)流時間為49～288 min，平均(186.41±68.24)min，阻斷時間69～245 min，平均(126.41±46.90)min，停機尿量70～400 mL，未出現(xiàn)血色素尿，術(shù)中12例應(yīng)用超濾700～2 500 mL，術(shù)畢自動復(fù)跳13例，其余電擊復(fù)律。血液回收9例，回收血123～767 mL。住院時間15～47 d，平均(26.70±7.54)d。1例在術(shù)后第7天發(fā)生心臟驟停，搶救成功后肝腎功能障礙，家屬要求自動出院，其余均治愈出院。

3討論

再次換瓣的患者，由于瓣周漏、人工瓣膜功能障礙，全身情況較差，應(yīng)對其心功能及肝腎功能做詳細評估。本組8例患者積極實施股A-V插管，轉(zhuǎn)流輔助后再行胸骨正中切口開胸(擺據(jù))，讓心臟在引空的狀態(tài)下繼續(xù)分離粘連[1]，這樣更益于對各個臟器的保護及血液保護。

血液保護主要做好血液稀釋和自體血液回收。全組采用中度血液稀釋，Hct維持為0.20～0.29，以降低血粘度，增加灌注和氧合。5例患者術(shù)中預(yù)充全血200～800 mL，3例患者采用轉(zhuǎn)流開始時，自腔靜脈引流管Y型側(cè)支放血300～1 000 mL，自體血未與異物接觸，血小板和白細胞未被激活，回輸后可提供較好的止血條件[2]。體外循環(huán)后余血回收(轉(zhuǎn)流時間3 h以內(nèi))，停機后將氧和器及管道內(nèi)中的血盡量回輸體內(nèi)，機余血的量為50～200 mL。另外，再次開胸失血多，9例患者應(yīng)用自體血回收機，時間從切皮至縫皮，回收血共3 200 mL。在手術(shù)中采用血液回收的方法，能回收患者出血量90%以上，而且回收的自體血較庫存異體血細胞活性高，攜氧能力強，采用自體血回收的方法可明顯節(jié)約血源，避免因大量輸異體血導(dǎo)致的血源性傳染病,也解決患者供血難的問題。

再次換瓣患者心功能差，心臟處于高負荷、超耗能狀態(tài)，心肌細胞大批衰竭，有些變化呈不可逆狀態(tài)[3]，心肌保護尤為重要。17例患者在心停跳下手術(shù)，心肌保護應(yīng)用4 ∶1氧合血晶體冷灌液，15～20 mL/kg(大心臟患者追加100～200 mL，間斷20～30 min再灌注1次)。持續(xù)監(jiān)測流量和冷灌壓力，主動脈根部灌注壓小于250 mmHg，冠脈開口直視灌壓小于110 mmHg，含血停搏液使心臟停搏于有氧環(huán)境，避免心臟停跳前短時間內(nèi)電、機械活動對ATP的消耗。本組患者術(shù)畢自動復(fù)跳13例。

再次瓣膜置換的患者心功能差，體內(nèi)水鈉潴留，肺、腎功能欠佳、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間較長，應(yīng)用超濾技術(shù)可在短時間內(nèi)濾出體內(nèi)多余水分，減輕腎臟負擔(dān)，濃縮血液，提高紅細胞比容[4]，同時使膠體滲透壓和凝血因子濃度增加 ，為術(shù)后早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。順利建立體外循環(huán)，應(yīng)用綜合的血液保護措施，重視心肌保護，適時應(yīng)用超濾技術(shù)是二次瓣膜置換體外循環(huán)管理的關(guān)鍵。

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(編輯：左艷芳)

[收稿日期]2014-10-28[修回日期] 2014-11-30

doi:10.11659/jjssx.08E014037

[中圖分類號]R654.1；R699.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1672-5042(2015)03-0340-02