劉夷嫦，谷振勇，劉國慶

（南通大學醫(yī)學院法醫(yī)學系，江蘇南通226001）

道路交通事故發(fā)生后，為了查明死亡原因和死亡性質，必須由具有專業(yè)資質的法醫(yī)對尸體進行檢驗，尸體檢驗分為尸體外表檢驗和尸體解剖檢驗兩種。在我國普通的道路交通事故案件，大多實施尸體外表檢驗確定死亡原因，這對于認定死因有一定的局限性。研究統(tǒng)計顯示，顱腦損傷是道路交通事故主要死亡原因，約占60%，且多在2天以內死亡[1]。而因道路交通事故導致顱腦損傷后，經歷一段時間后死亡的案例，其鑒定較為復雜，在此報告1例重度顱腦損傷后因口服氧樂果中毒死亡的案例鑒定。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，69歲，某日發(fā)生交通事故受傷，急送當?shù)蒯t(yī)院搶救。入院時神志模糊，頭面部流血，右側顳頂部頭皮腫脹、挫傷。右側眶周青紫、腫脹；GCS評分13分；頭顱CT示“左側顳葉腦內血腫，左側顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血”。入院后行各項檢查給予對癥保守治療，25天后出院?；颊叱鲈簳r病情平穩(wěn)，輕度頭痛頭昏，神志清楚，雙下肢病理征陰性。出院診斷：腦挫裂傷，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側顳葉腦內血腫，左側顳頂部創(chuàng)傷性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性雙側額顳部硬膜下積液，面部挫裂傷，右側鎖骨骨折。出院后第13天發(fā)現(xiàn)死于家中，具體死亡時間不詳。

1.2 方法 （1）尸體檢驗：發(fā)現(xiàn)死亡2天后進行尸體檢驗。尸表檢查見雙側瞳孔等大等圓、直徑0.45cm；面頰部、下頜部3條條形瘢。四肢散在皮膚擦傷，余未見明顯外傷及異常。尸體解剖見右側顳骨橫行線性骨折、長9 cm。左顳部硬腦膜下出血4cm×4cm，左顱中窩腦組織與硬腦膜粘連；頂枕部表面見數(shù)處散在腦挫傷灶，左枕后葉見腦挫傷血腫；右側顳葉見片狀挫傷灶、范圍2cm×1.8cm；腦組織各切面未見明顯出血，顱底未見骨折。喉頭粘膜未見腫脹，咽喉部見黃色粘液糊樣物及幾枚黑色菜葉，聞及刺鼻大蒜樣味。剪開胃壁，聞到很濃刺鼻大蒜樣味，胃內容物為淡黃色液體，胃壁充血未見明顯出血。兩側肺臟膨隆，肺表面色澤灰紅相間，切面泡沫液體流出。心包腔內少量淡黃色液體，心外膜下未見明顯出血，心腔充滿雞脂樣凝血塊。各瓣膜未見贅生物、破潰等異常，冠狀動脈及各分支未見明顯狹窄。腹腔器官位置無明顯異常。（2）組織病理學檢驗：大腦表面蛛網(wǎng)膜下腔見片狀出血，腦實質小血管擴張瘀血。局部大腦實質見挫傷性出血，挫傷灶及周圍神經細胞壞死，小血管瘀血。小腦、腦干未見挫傷，小血管瘀血。脂肪組織浸潤至心肌淺層，心肌間質血管瘀血，冠狀動脈粥樣硬化Ⅰ級。肺泡腔充滿蛋白水腫液，肺泡間隔變薄，部分肺組織呈肺氣腫改變，肺間質血管瘀血。彌漫性肝細胞水樣變、以肝小葉周邊顯著，肝竇擴張瘀血。腎近曲小管上皮細胞明顯水樣變，腫脹，近曲小管管腔顯著狹小，遠曲小管及集合管可見蛋白管型，間質小血管擴張瘀血。少數(shù)腎小球纖維化、玻璃樣變，可見入球動脈輕度硬化。胃粘膜上皮脫落，粘膜下層血管瘀血。胰腺、脾臟和腎上腺未見明顯致死性病理變化。

1.3 結果 （1）法醫(yī)病理學診斷結果：顱骨線性骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳部硬腦膜下出血、大腦多發(fā)性挫傷、挫傷性血腫形成。肺水腫、肺氣腫；彌漫性肝細胞水樣變；彌漫性腎近曲小管上皮水樣變，蛋白管型。（2）毒物檢驗結果：死者胃、胃內容物和部分肝組織中均檢出農藥氧樂果成分。

2 討 論

死者男，69歲，因道路交通事故致顱腦外傷，傷后1個多月后被發(fā)現(xiàn)死于家中。死亡時無家屬陪護，死亡過程及具體死亡時間均不詳。對于死者的死因，肇事方、家屬及院方代表各執(zhí)一詞，引發(fā)糾紛，故申請尸體解剖檢驗以查明死因。本例死者因急性顱腦損傷入院搶救，入院檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血和多發(fā)腦挫傷，損傷當時病情較重，經保守治療傷情穩(wěn)定后出院。出院時神志清楚，能自主活動，盡管損傷較重，患者出院后仍未去醫(yī)院復查，故辦案人員難以知曉其后遺癥狀。發(fā)現(xiàn)傷者死于家中后，辦案人員懷疑死亡原因為腦外傷后繼發(fā)腦出血、腦疝等病變。尸檢結果與入院時CT檢查結果一致，確實存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳部硬腦膜下出血和腦實質挫傷等改變。但上述損傷區(qū)域內并無繼發(fā)性新鮮腦內出血發(fā)生，未見腦疝形成，腦干亦未發(fā)現(xiàn)損傷，提示該陳舊性顱腦外傷尚不足以直接導致死亡。

器官的法醫(yī)病理學檢驗未發(fā)現(xiàn)致死性自然疾病的病理變化，可排除自然疾病致死。在尸體解剖過程中聞及死者咽喉、胸腹腔有刺鼻的大蒜樣味，剪開胃壁，大蒜樣味道更明顯，胃壁充血，提示有口服有機磷農藥中毒可能。檢查肺臟發(fā)現(xiàn)肺水腫明顯伴局部氣腫，提示死亡過程中存在呼吸衰竭。彌漫性肝細胞水樣變和腎近曲小管上皮細胞水樣變等病理改變顯示機體存在急性中毒現(xiàn)象。最后，經毒物檢驗明確了胃內容物為氧樂果成分，且已進入肝臟代謝。

氧樂果是一種高毒類的有機磷農藥，有蒜臭味，可經消化道、呼吸道等粘膜吸收，通過抑制膽堿酯酶活性導致呼吸衰竭，主要在肝臟代謝。因此氧樂果中毒者，普遍存在呼吸衰竭和肝功能損害等病理改變。有案例報道口服氧樂果自殺死亡，尸檢發(fā)現(xiàn)胃粘膜腫脹、出血性肺水腫、右心室擴張及腦水腫；組織學檢查顯示缺氧及休克征象[2]。本例尸檢所見多臟器瘀血、肺水腫、肺氣腫、肝細胞水樣變等均符合急性中毒、呼吸衰竭死亡表現(xiàn)。綜合上述尸體檢驗病理特點及毒物分析結果得出鑒定結論：死者系口服氧樂果中毒死亡。

本案例屬于損傷、疾病、中毒共存的復雜死因鑒定，顱腦損傷是交通事故常見的死亡原因。本例若未及時行尸體解剖檢驗及毒物檢驗，僅有尸表檢驗極有可能誤認為死亡是由顱腦損傷所致，導致責任認定錯誤。因此，對于道路交通事故后經過一段時間病情好轉突發(fā)死亡的案例，為查明死因，不僅應行全面系統(tǒng)的解剖檢驗，還要送檢材做毒物分析，避免得到錯誤的鑒定結論。明確死亡原因有助于確定死亡與事故中損傷的關系，對于合理認定事故責任，合理賠償有重要意義。

[1]李志宏，徐永城，方俊邦，等.132例道路交通事故死亡案例分析［J］.中華臨床醫(yī)學雜志，2005，6（3）：21-23.

[2]Pavlic M，Haidekker A，Grubwieser P，et al.Fatal intoxication with omethoate［J］.Int JLegal Med，2002，116（4）：238-241.