黃琦，陳曉莉，鮮于云艷

（1.武漢大學(xué) HOPE護(hù)理學(xué)院，湖北 武漢430071；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 武漢430060）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是危重癥患者最常見的感染并發(fā)癥，在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院患者中，大約20%的患者會發(fā)生醫(yī)院感染，而高達(dá)一半的ICU感染是 VAP［1］。在我國，機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率高達(dá)4.7%～45.6%［2］。VAP將導(dǎo)致機(jī)械通氣支持時間、ICU治療時間以及住院時間的延長，同時患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)也會增加。機(jī)械通氣并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎已成為危重患者最主要的致死原因之一，也是導(dǎo)致巨額醫(yī)療費(fèi)用的重要因素之一［3］。本文就VAP的集束化護(hù)理策略進(jìn)行綜述。

1 集束化護(hù)理及呼吸機(jī)集束化護(hù)理概述

1.1 集束化護(hù)理 集束化護(hù)理（bundle of care）是近年護(hù)理領(lǐng)域的新術(shù)語，中文譯為集束化治療策略或集束化干預(yù)策略［4］。集束化治療策略是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法將目前已證實有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，使患者在住院期間能得到最好的處置，它已成功應(yīng)用于ICU［5］。集束化護(hù)理是指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下進(jìn)行治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合，目的在于為患者提供盡量優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)［6］。一個集束化護(hù)理方案通常由3～6個循證證據(jù)支持的元素構(gòu)成，各個元素持續(xù)同時地實施才能達(dá)到預(yù)期的臨床效果，間斷執(zhí)行或單獨(dú)執(zhí)行某一項措施都是違反集束干預(yù)策略的［7］。

1.2 呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略 呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施來預(yù)防VAP的發(fā)生，這些干預(yù)聯(lián)合實施比單獨(dú)執(zhí)行更能達(dá)到預(yù)防效果。將集束化護(hù)理干預(yù)策略引入機(jī)械通氣患者的護(hù)理中，能平均減低VAP發(fā)生率的45%。呼吸機(jī)集束化護(hù)理起源于美國健康研究所（The Institute for Healthcare Improvement，IHI）的推薦，其主要元素有4項：抬高床頭、間歇鎮(zhèn)靜與脫管評估、消化性潰瘍預(yù)防以及深靜脈血栓預(yù)防。在兩家社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的研究中，除經(jīng)典的IHI四項元素外，同時采納了手衛(wèi)生以及口腔護(hù)理的建議，VAP的發(fā)生率及住院時間均有所下降［8］。Morris等［3］的研究中采用的集束化護(hù)理策略就包括了每天鎮(zhèn)靜休眠、每天試脫機(jī)、頭抬高位、洗必泰口腔護(hù)理及聲門下吸引等五項措施。

2 VAP集束化護(hù)理策略

2.1 體位管理 在無禁忌證的情況下，抬高床頭30°～45°是指南推薦的預(yù)防 VAP的體位［9］。這一元素被廣泛納入呼吸機(jī)集束化護(hù)理之中。抬高床頭一方面可以減少誤吸的可能，減少VAP的發(fā)生率；另一方面可以減少胃腸道返流，改善呼吸［10］。半臥位護(hù)理有利于食物通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，使胃液返流口咽部細(xì)菌定植和誤吸減少，還可使膈肌下降，胸腔容積相對增大，患者肺活量增加，同時可減少回心血量，減輕肺的淤血和心肺負(fù)擔(dān)，對減少VAP的發(fā)生起了重要的預(yù)防作用。

2.2 口腔護(hù)理 機(jī)械通氣患者口咽部的細(xì)菌可經(jīng)氣管插管壁直接向下蔓延到支氣管肺部導(dǎo)致感染，降低口腔中病原微生物含量能有效防止VAP的發(fā)生。如果插管或危重患者沒有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑［11］?？谇蛔o(hù)理已被納入最新版IHI的集束化護(hù)理策略指南中。研究［12］已經(jīng)證實，0.12%～2%的復(fù)方氯已定溶液能有效預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。現(xiàn)在普遍認(rèn)為機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方法有口腔刷洗、口腔沖洗及口腔擦洗。刷洗法臨床應(yīng)用在國外正逐漸增多，國內(nèi)雖然有相關(guān)研究報道，但是臨床應(yīng)用較少。刷牙更有利于減少牙菌斑定值菌，能深入于清除牙縫、頰部和其他死角部位的污垢。目前國內(nèi)外對經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理文獻(xiàn)認(rèn)為，綜合口腔護(hù)理方法比單純的應(yīng)用沖洗或擦洗更能有效的去除牙菌斑或清潔更徹底［13］。

2.3 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是感染控制中最基本也最重要的環(huán)節(jié)，也是集束化護(hù)理成功實施的前提［1］。通過加強(qiáng)手衛(wèi)生減少耐藥菌的定植，是預(yù)防VAP護(hù)理的最基本手段。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性作為加強(qiáng)手衛(wèi)生的重要措施一直是臨床工作中院感部門努力的關(guān)鍵。提供便捷的手衛(wèi)生裝置，長期的手衛(wèi)生的教育以及積極的監(jiān)督反饋等多項干預(yù)措施的結(jié)合可以提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性［14］。

2.4 拔管評估與間歇鎮(zhèn)靜 機(jī)械通氣時間越長，VAP發(fā)生率越高。每日進(jìn)行拔管評估及針對評估結(jié)果采取的正確干預(yù)措施可顯著降低VAP發(fā)生率［3］。評估的內(nèi)容包括患者氣道的開放狀態(tài)、咳嗽的情況以及分泌物的情況。持續(xù)鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑阻礙了患者的吞咽功能，從而妨礙了口腔唾液的清除并誤吸入肺［15］。間歇鎮(zhèn)靜則有利于患者進(jìn)行脫機(jī)準(zhǔn)備，減少機(jī)械通氣時間，降低發(fā)展VAP的可能性［16］。

2.5 預(yù)防深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT） DVT的預(yù)防與VAP并沒有直接關(guān)系，但機(jī)械通氣患者出現(xiàn)深靜脈血栓或其他并發(fā)癥（肺栓塞），會延長呼吸機(jī)使用天數(shù)及住院天數(shù)，VAP的發(fā)生率會相應(yīng)的增加。將DVT的預(yù)防納入呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略與其他措施一起應(yīng)用時，患者VAP的發(fā)生率會明顯下降［17］。

2.6 預(yù)防消化道潰瘍 之所以將這一元素納入呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略，是因為機(jī)械通氣患者是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高危人群，一旦發(fā)生消化道出血，機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)使用天數(shù)及住院天數(shù)會延長，VAP的發(fā)生率也會增加。將預(yù)防消化道潰瘍納入呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略并付諸實施，VAP的發(fā)生率明顯下降［3，8］。目前預(yù)防消化道潰瘍的藥物主要有胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁）和胃酸抑制劑（抗酸劑、質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）。

2.7 聲門下分泌物吸引 機(jī)械通氣患者口咽部分泌物易積聚于聲門下氣囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致肺部感染的發(fā)生。氣囊上分泌物的吸入是VAP發(fā)生的重要因素。聲門下分泌物吸引可降低氣囊上方積聚物的含菌量，減少由于氣囊壓力下降引起的分泌物下行感染。聲門下分泌物吸引分為持續(xù)和間斷吸引，兩者均可明顯降低VAP的發(fā)生率，但目前暫無研究比較持續(xù)和間斷聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響。

3 預(yù)防VAP的其他推薦

除了上述已被納入呼吸機(jī)集束化護(hù)理策略的7項元素，尚有以下幾點在預(yù)防VAP方面也至關(guān)重要，可供各臨床工作者參考。

3.1 氣囊壓力 氣管內(nèi)套囊可防止氣道漏氣/口咽部分泌物流入以及胃內(nèi)容物的返流誤吸［18］。若氣囊壓力不夠，可使聚集在氣囊上方的痰液及細(xì)菌經(jīng)氣管壁至肺部，增加VAP的風(fēng)險。若氣囊壓力過大，可引起氣道的損傷。持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可以有效降低VAP的發(fā)生率。

3.2 氣道濕化 人工氣道必須濕化才能維持氣道黏液－纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御機(jī)能，防止氣道堵塞、肺不張或感染率升高等嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生［19］。目前臨床上普遍使用的濕化方法有熱濕交換器（heat and moisture exchangers，HMEs）、加熱濕化器（heated humidifiers，HHs）。

3.3 呼吸機(jī)管道的管理 研究［20］表明，頻繁更換呼吸機(jī)管道并不能降低VAP的發(fā)生率，反而會導(dǎo)致吸入氣體的細(xì)菌污染率以及肺炎的發(fā)生率的增加，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。當(dāng)前的推薦是，當(dāng)呼吸機(jī)管道受到血、嘔吐物和膿性分泌物等污染時再更換呼吸機(jī)管道。

3.4 吸痰護(hù)理 正確有效吸痰是保證通氣治療效果的關(guān)鍵。Chao等［21］臨床實驗對照確認(rèn)在改變體位之前進(jìn)行口腔分泌物吸引，可以有效減少VAP的發(fā)生率?，F(xiàn)在多主張適時吸痰，即若發(fā)現(xiàn)痰液在人工氣道或連接管內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)；聽到痰鳴音、干啰音；患者煩躁不安，脈率和呼吸頻率加快；出現(xiàn)咳嗽、SaO2下降等情況，是痰液潴留在人工氣道或氣管內(nèi)的指征，應(yīng)及時吸痰。

3.5 腸內(nèi)營養(yǎng) 對于機(jī)械通氣患者，營養(yǎng)支持治療是其綜合治療的重要組成部分，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)能改善其營養(yǎng)狀況，維護(hù)胃腸道功能，阻斷由腸道黏膜屏障功能障礙引發(fā)的多臟器功能衰竭，明顯降低死亡率和感染率［22］。誤吸是與腸內(nèi)營養(yǎng)密切相關(guān)的VAP的危險因素之一，要有效預(yù)防誤吸，首先就要避免胃潴留的發(fā)生。每4～6h監(jiān)測胃殘留量1次，若超過200ml會增加嘔吐及誤吸的風(fēng)險［23］。

4 VAP集束化護(hù)理策略的落實

準(zhǔn)確、連續(xù)地實施集束化干預(yù)策略中的任一元素都并非易事，如何將循證理論落實到實際是值得關(guān)注的問題。組成VAP護(hù)理小組是第一步，小組的成員包括ICU護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士（護(hù)理組長）以及專科護(hù)士。小組成員在循證的基礎(chǔ)上，制定符合科室實際的VAP集束化護(hù)理方案。方案的實施首先包括對護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化VAP護(hù)理知識，清楚明了地解釋方案的內(nèi)容；其次，靈活的運(yùn)用多種過程控制方法［24－27］。信息的反饋也是一種有效的管理辦法，即每天將前一天的實施集束化方案的情況做反饋，或是每日晨間對當(dāng)天的方案匯報討論都是行之有效的措施［28］。過程控制的同時，強(qiáng)化學(xué)習(xí)也很重要。除了知識的培訓(xùn)，床旁的提醒以及海報等也被應(yīng)用到研究和臨床實踐當(dāng)中［3，8］。

5 小結(jié)

預(yù)防VAP的發(fā)生越來越受到大家的重視，在不同的研究中集束化護(hù)理干預(yù)策略中的元素不盡相同，各元素的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別有待提高。本文主要闡述了VAP集束化護(hù)理的7項重要策略。研究者們還需要將研究與應(yīng)用相結(jié)合，根據(jù)本單位實際情況，制定有效安全易行的集束化護(hù)理干預(yù)策略，促進(jìn)方案的不斷完善與提高。與此同時，如何保證高效落實好集束化護(hù)理策略，確保循證理論向?qū)嵺`的完美轉(zhuǎn)化也需要研究者們的更大努力。

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