何錢章 曾濤 魏萍 唐春蓉

（松滋市人民醫(yī)院普外科 松滋 434200）

結(jié)直腸癌是人體常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率有逐年升高趨勢，其主要的治療手段為以根治性手術(shù)為主的綜合治療［1、2］。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是評價手術(shù)方式可行性與安全性的重要方面，所以本文對結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥進行分析，以期望探索更好的預防及治療策略。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年1月至2014年1月松滋市人民醫(yī)院110例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，其中，男60例，女50例。年齡28～79歲，平均57.3±11.2歲。所有病例術(shù)前均行結(jié)腸鏡或肛門鏡檢查，病理活檢明確診斷。術(shù)前無急性腸梗阻、穿孔或出血等情況需行急診手術(shù)，無腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移的病例，無肺、腦或骨轉(zhuǎn)移，無手術(shù)危險程度≥ASA（美國麻醉師協(xié)會評分）Ⅳ、Ⅴ級的病例。黏液腺癌11例，中分化腺癌95例，低分化腺癌3例，絨毛狀腺瘤癌變1例；按手術(shù)后的腫瘤病理（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期，I期16例，Ⅱ期47例、Ⅲ期43例，Ⅳ期4例。該組中患者中合并有Ⅱ型糖尿病9例，高血壓病14例，術(shù)前不全性腸梗阻3例。

1.2 手術(shù)方法 本組80例為開腹手術(shù)，30例為腹腔鏡下輔助手術(shù)。其中盲腸癌、升結(jié)腸癌行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)；橫結(jié)腸右半部癌行擴大右半結(jié)腸切除術(shù)；結(jié)腸脾區(qū)癌、降結(jié)腸癌行根治性左半結(jié)腸切除術(shù)；乙狀結(jié)腸癌行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)；直腸癌距肛緣5cm以上行Dixon手術(shù)，距肛緣5cm以下者行Miles手術(shù)。所有病例均遵循腫瘤根治的原則，所有病例按全結(jié)腸或全直腸系膜切除術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0for windows軟件包，用卡方檢驗及Fisher確切概率法對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

1.4 結(jié)果 術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥1例（發(fā)生率為0.91%）。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例，發(fā)生率為17.3%。其中發(fā)生吻合口漏4例（發(fā)生率為3.64%）；術(shù)后出血3例（發(fā)生率為2.73%）；感染7例（發(fā)生率為6.36%），包括肺部感染2例（發(fā)生率為1.82%）；術(shù)后腸梗阻5例（發(fā)生率為4.55%）。

2 討 論

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，占我國惡性腫瘤的第四位，并且有上升趨勢。結(jié)直腸癌的治療原則上采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是評價手術(shù)方式可行性與安全性的重要方面，本文從結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的常見原因、診斷、預防及治療方面進行分析，以期望探索更好的預防及治療策略。

2.1 吻合口漏 吻合口漏是結(jié)直腸癌手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一。吻合口漏發(fā)生的局部因素通常是：吻合口位置低、血運不良、張力大、引流管位置不當、局部感染、遠端梗阻、術(shù)前腸道準備不佳、吻合口處殘留其他病變（如新輔助放療、局部潰瘍出血、結(jié)核病灶）等，全身因素通常有高齡、全身營養(yǎng)狀態(tài)差、伴隨疾病（如糖尿病、長期服用激素）等。本組病例中男性患者發(fā)生吻合口漏的幾率明顯高于女性（男4例；女0例）。其原因可能與男性骨盆狹窄、術(shù)野顯露不充分、手術(shù)操作困難、斷離直腸時切割線難在同一平面上容易造成血運障礙等有關(guān)；同時也與吸煙、酗酒等習性有關(guān)。另外本組中Ⅳ期患者較Ⅲ期者易發(fā)生吻合口漏，其原因可能是Ⅳ期患者全身條件相對較差、用于吻合的腸段壁水腫以及需要切除的腸系膜較多導致吻合口血供較差和吻合口張力較大有關(guān)。此外糖尿患者全身感染幾率增大，微血管血供不暢，腸管血供受到影響，吻合口漏的幾率亦大大增加［3］。本組中共有9例糖尿病患者，有2例發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為22.2%。吻合口漏的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。本組有3例經(jīng)積極保守治療取得滿意的效果。有1例出現(xiàn)全身中毒癥狀和急性腹膜炎體征明顯且經(jīng)保守治療效果欠佳，引流量大于200m L／d的高流量漏，引流管已拔除，行近端腸管造口等手術(shù)治療而治愈。再手術(shù)要遵循既慎重而又果斷的原則，以降低病死率。我們預防吻合口漏的措施是：①充分的腸道準備，如有不全性腸梗阻，吻合前應洗凈結(jié)腸內(nèi)糞便，減少糞便污染吻合口的可能性；本組3例不全性腸梗阻中有1例發(fā)生吻合口漏，應吸取教訓；②根部斷離血管前，注意保證吻合腸管良好的血供，保留左結(jié)腸動脈有時是必要的，并注意吻合口的張力，若有張力時，游離脾曲可以得到一定程度上的松解；③斷離直腸遠端時，充分裸化腸管，減少切割吻合器的使用次數(shù)，并盡量使切割線在同一平面上；④完成結(jié)直腸吻合口后充分沖洗盆腔，減少污染可能，判斷無活動性出血，術(shù)后第二天停用止血藥，慎用縮血管止血藥，吻合口整圈用止血紗布包繞，并在吻合口附近噴灑生物蛋白膠保護吻合口，并使吻合口與周圍組織封閉，一旦發(fā)生吻合口漏，感染不易因未關(guān)閉盆腔而播散；⑤關(guān)腹前行充氣試驗，充氣試驗陰性保證吻合完好后再關(guān)腹，曾有1例充氣試驗陽性，認真檢查后發(fā)現(xiàn)左側(cè)直腸遠端閉合處見一小瘺口，行腹腔鏡下手工縫合后再行充氣試驗陰性后關(guān)腹，術(shù)后未發(fā)生吻合口漏，并于術(shù)后第6d進半流質(zhì)，術(shù)后第9d出院；⑥術(shù)后骶前留置一引流管，便于術(shù)后觀察；⑦術(shù)后經(jīng)肛門過吻合口留置一肛管引流減壓，術(shù)后肛門括約肌收縮可導致直腸內(nèi)壓力增加，留置通過吻合口的肛管可幫助排氣減壓，使腸內(nèi)氣體或液體隨時排出體外，吻合口腸壁始終保持空虛狀態(tài)；同時又可對腸道內(nèi)糞汁（良好的腸道準備在未進半流質(zhì)前腸道內(nèi)多為液性）起引流作用，減少吻合口的張力和被污染的可能，如有少量糞便阻塞肛管，肛管引流管亦可起到支架引流作用，糞汁亦可由吻合口與肛管間通過，排出肛門口；腸功能恢復初期，較強的腸蠕動波有時可致吻合撕裂，肛管可以緩解，對吻合口局部還有支撐作用。通過上述措施，在未行預防性腸造口的情況下，本組術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3.64%，特別是2012年6月以后，未發(fā)生吻合口漏患者，低于國內(nèi)外多個報道。當然，手術(shù)者操作技巧也是全直腸系膜切除術(shù)（TME）后吻合口漏的重要因素。手術(shù)中腸管切除過多，分離不夠?qū)е挛呛峡趶埩^大，由于遠端直腸缺乏漿膜層的保護，對張力的耐受性較差，對有張力的吻合，易影響吻合口的愈合造成吻合口漏。吻合口血供不足也可造成吻合口漏（腸管分離過多，可引起腸管血運不佳；術(shù)中腸管殘端保留過長及吻合端腸壁腸脂垂清除過多均會影響局部血供；手術(shù)中誤傷或誤扎腸系膜血管也會造成吻合口血供不足）。另外吻合器的操作不規(guī)范，熟練程度不夠，螺旋擠壓過松過緊等都是導致吻合口漏發(fā)生的重要因素。

總之，腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏是常見的并發(fā)癥之一，我們認為只要在圍手術(shù)期采取一些保護性措施，可避免行預防性腸造口，使吻合口漏的發(fā)生率控制在較低的水平。

2.2 出血 包括術(shù)中及術(shù)后出血。

本組術(shù)中發(fā)生出血1例，發(fā)生率為0.91%。經(jīng)徒手壓迫止血約30min自動止血。本組術(shù)后有3例發(fā)生吻合口出血，發(fā)病率為2.73%，均經(jīng)治療后痊愈出院。術(shù)后出血有以下特點：均在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為反復排鮮紅血便，其中出血總量在300～1400m L以內(nèi)，并出現(xiàn)心率增快或復查血色素呈進行性下降。出血較少1例用凡士林紗布及明膠海綿經(jīng)肛門填塞至吻合口出血處止血；1例行腹腔鏡直腸癌術(shù)后吻合口出血，考慮為吻合口位置過低，致吻合平面所在痔區(qū)出血，行肛門鏡下吻合口及痔區(qū)出血點縫合，加凡士林紗布壓迫止血；1例行纖維結(jié)腸鏡證實，局部噴灑腎上腺素，并予全身及局部應用止血藥而治愈。

我們預防出血的措施是：①術(shù)中用吻合器吻合時，將包埋釘砧的近端腸管周圍盡量游離干凈，尤需注意結(jié)扎腸壁上的小支血管，在腸脂垂的根部（吻合口的外部）縫合結(jié)扎，盡可能裸化吻合口周圍的系膜組織；②吻合器擊發(fā)前指示窗內(nèi)的指針要超過60%，盡量壓緊；③常規(guī)檢查上、下切端是否完整一周；④吻合口整圈用止血紗布包繞，并在吻合口附近噴灑生物蛋白膠保護吻合口；⑤吻合后應在直視下或經(jīng)指診檢查有無活動性出血。

2.3 感染 本組發(fā)生感染7例，發(fā)生率為6.36%。其中1例與不全梗阻有關(guān)，1例與造瘺結(jié)腸腹壁瘺有關(guān)，2例均同時合并肺部感染；有2例為泌尿系感染，均在術(shù)后第10d左右出現(xiàn)尿痛等癥狀，查尿常規(guī)或尿培養(yǎng)證實，考慮與留置尿管有關(guān)；2例為盆腔引流液培養(yǎng)證實感染；1例為血培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，發(fā)生在術(shù)后第2～6d。均全部治愈出院。肺部感染多見于高齡患者，由于結(jié)直腸手術(shù)大多要求氣管插管麻醉，術(shù)后患者呼吸道內(nèi)分泌物增加以及長時間的臥床，易造成肺部感染。腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)后早期下床活動，排氣時間早，胃管拔除早，切口小，疼痛輕，便于咳嗽，其呼吸道感染率似較低且較易控制。國外報告術(shù)后肺部感染發(fā)生率為1.78%［4］，本組為1.82%。預防應重視術(shù)后護理，如加強拍背、鼓勵咳痰，必要時吸痰，常規(guī)予以霧化吸入，早期送痰培養(yǎng)加藥敏，一旦感染，可盡早目標性用藥。本組有2例為泌尿系統(tǒng)感染，考慮與留置尿管過久有關(guān)。有關(guān)資料表明在有導尿或有尿路器械操作的患者中，約有20%～60%的患者有尿路感染，其中80%與導尿有關(guān)，20%與尿路器械有關(guān)，在住院患者中，留置導尿是尿路感染最主要的危險因素［5］。然而行Dixon術(shù)后由于一定程度上損傷了泌尿系的神經(jīng)叢，留置尿管是必要的。留置尿管時或拔除尿管前用0.5%碘伏消毒尿道口及會陰，可預防尿路感染；確保導尿管、引流管連接處完全密閉是減少尿路感染的重要手段。我們預防盆腔感染除了術(shù)前30min使用有效抗生素，增強機體抗感染能力外，手術(shù)操作過程最為重要。首先是加強無菌觀念，其次是對腹盆腔有積液者，術(shù)中吸盡積液，用生理鹽水沖洗腹盆腔，沖洗后用吸引器迅速吸出沖洗液，避免死腔，有明顯稀釋和減少細菌數(shù)量的作用。污染腹盆腔的細菌主要是大腸桿菌及厭氧菌等（本組1例為大腸埃希菌），多數(shù)為寄居在腹腔臟器的條件致病菌，可通過自身污染、菌群失調(diào)或異位寄生等而致病，以內(nèi)源性感染為主，術(shù)后48h需用抗菌素，必要時將滅滴靈溶液200m L置于腹盆腔，提高了殺滅腹腔殘余細菌的有效藥物濃度，以降低腹腔膿腫的發(fā)生率。術(shù)后要保持腹部引流管的通暢，防止盆腔積液和感染。

2.4 腸梗阻 術(shù)后住院期間腸梗阻是結(jié)直腸手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。結(jié)直腸癌術(shù)后住院期間腸梗阻發(fā)生率為2.8%～28%［6～8］。術(shù)后住院期間腸梗阻的發(fā)生大大增加了患者的住院時間和術(shù)后的痛苦。有人提出術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念［9］。本組所指的腸梗阻均屬早期炎性腸梗阻范疇，本組有5例發(fā)生腸梗阻，發(fā)生率為4.55%。發(fā)生于術(shù)后第4～13d，其中1例為人工肛門口狹窄，經(jīng)再次造口治愈，切除狹窄腸段送病檢無腫瘤復發(fā)。2例為腹內(nèi)疝，其中1例為近端空腸嵌頓于人工肛門腹壁切口所致早期腸梗阻，1例為遠端空腸嵌頓于腹壁和造瘺結(jié)腸前壁間隙，均再次行腸切除術(shù)治愈。1例為小腸團塊狀粘連，行粘連松解治愈。1例為結(jié)腸肝曲癌行右半結(jié)腸切除術(shù)后6個月，右下腹壁切口包塊，再次行腹壁腫塊切除，回腸切除術(shù)，術(shù)后病檢為切口及回腸轉(zhuǎn)移癌，隨訪2年無復發(fā)。我們預防腸梗阻的措施是：手術(shù)及暴露過程中動作應輕柔，術(shù)中最大限度地減少組織臟器表面的損傷和出血，充分游離結(jié)腸脾曲，避免脾曲結(jié)腸成角，吻合結(jié)腸段勿扭轉(zhuǎn)，術(shù)畢腹腔沖洗，徹底止血，將所有腸管復位調(diào)理順暢，大網(wǎng)膜鋪平理順，預防腸扭轉(zhuǎn)。腸梗阻發(fā)生后，我們采取的治療措施有：予以禁食、持續(xù)有效胃腸減壓，完全胃腸外營養(yǎng)；如有排氣，可適當進少量流質(zhì)?？傊?，明確炎性腸梗阻后，應以保守治療為主，保守治療期間，只要病情穩(wěn)定，無腸壞死征象，就應密切觀察，對保守無效者再行手術(shù)治療。

直腸癌的手術(shù)并發(fā)癥遠不止上述幾種，很多并發(fā)癥一旦發(fā)生，處理起來十分困難，因此在提高相關(guān)并發(fā)癥的診治水平同時，更需要高度重視其預防工作。要根據(jù)患者的個體情況，認真做好術(shù)前評估，選擇合適的治療方案，合理的手術(shù)方式、術(shù)中仔細操作，術(shù)后嚴密病情觀察，做到早期發(fā)現(xiàn)，早處理，才能最大限度降低手術(shù)并發(fā)癥所帶來的不良后果，從而不斷提高直腸癌并發(fā)癥的外科診治水平。

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