毛敏靜，葉廷軍，施新明，彭奕冰，王學鋒

(上海市交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海200025)

甲狀腺乳頭狀癌術后疑似轉移
淋巴結細針穿刺液中甲狀腺球蛋白檢測的意義

毛敏靜，葉廷軍，施新明，彭奕冰，王學鋒

(上海市交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院檢驗科，上海200025)

目的通過檢測頸部轉移淋巴結細針穿刺(FNA)洗脫液中甲狀腺球蛋白(Tg)的變化，為判斷淋巴結中是否有甲狀腺乳頭狀癌(PTC)轉移提供依據(jù)。方法收集PTC術后頸部可疑淋巴結B超引導下的FNA洗脫液標本109例，以頸部反應性增生淋巴結洗脫液標本16例作為對照組。采用免疫化學發(fā)光檢測標本的Tg值，結合組織病理結果回顧性分析FNA－Tg方法判斷轉移性淋巴結的符合度。比較FNA－Tg法與傳統(tǒng)細胞學方法對轉移淋巴結的陽性檢出率。對穿刺涂片中的吞噬細胞及腫瘤細胞計數(shù)并根據(jù)結果分為4組，采用秩和檢驗分析不同細胞成分對Tg值檢測的影響。結果109例淋巴結洗脫液中，84例FNA－Tg陽性的標本與最終組織病理結果一致，為轉移性淋巴結。細胞學方法對單純PTC轉移淋巴結的檢出率為93.9%，對PTC轉移伴囊性變淋巴結的檢出率為88.6%;FNA－Tg法在單純PTC轉移及PTC轉移伴囊性變淋巴結中的檢出率均為100%。細胞分類結果表明腫瘤細胞數(shù)目與FNA－Tg值的變化無明顯差異，而囊性變吞噬細胞可見組FNA－Tg檢測值顯著高于未見吞噬細胞組(U=367.00，P＜0.01)。結論淋巴結FNA洗脫液中的Tg可作為診斷PTC淋巴結轉移的參考標志物。在轉移灶伴有囊性變的淋巴結中，F(xiàn)NA－Tg法可提高陽性淋巴結的檢出靈敏度。細胞學涂片中吞噬細胞的存在對腫瘤的轉移有提示作用。

甲狀腺球蛋白;穿刺液;甲狀腺乳頭狀癌;淋巴結轉移

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺腫瘤中最長見的類型之一，占甲狀腺惡性腫瘤的80%～90%，易發(fā)生頸部淋巴結轉移。淋巴結是否轉移是確定甲狀腺乳頭狀癌臨床分期和治療的主要依據(jù)。對于甲狀腺癌相關可疑淋巴結的診斷方法主要有超聲、細針穿刺細胞學(fine needle aspirate cytology，F(xiàn)NAC)檢查。近年來對可疑淋巴結的穿刺洗脫液進行甲狀腺球蛋白(fine needle aspirate－thyroglobulin，F(xiàn)NA－Tg)檢測受到臨床廣泛關注[1－2]。由于人體內甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)僅由甲狀腺濾泡上皮細胞特異性分泌，標本中Tg值的升高是甲狀腺濾泡上皮細胞存在的依據(jù)，如能排除異位甲狀腺則提示分化型甲狀腺癌發(fā)生了轉移。美國甲狀腺協(xié)會最新版指南已將FNA－Tg檢測列為分化型甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的輔助診斷方法[3]。然而FNA－Tg檢查的具體操作準則及Cut－off值設定目前尚沒有定論[4]。我們收集了頸部可疑淋巴結的細針穿刺洗脫液標本進行FNA－Tg檢測，探討此方法的價值和影響因素。

材料和方法

一、對象

收集2012年12月至2014年8月上海市交通大學附屬瑞金醫(yī)院行頸部B超檢查，探得可疑淋巴結的甲狀腺乳頭狀癌術后患者109例，男43例，女66例，年齡15～79歲。入組可疑淋巴結的判斷標準為超聲出現(xiàn)以下之一特點:高回聲、囊性改變、鈣化、異常血供、回聲異常、淋巴結呈圓形(縱徑/橫徑比值＜1.5)、淋巴門回聲消失以及淋巴結直徑超過6 mm[5－6]。另收集16例頸部反應性增生淋巴結標本作為對照組。

二、方法

1.B超引導下的FNAC檢測選用ESAOTE MyLab 90彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，探頭頻率為4～13 MHz?；颊呷∑脚P位，將枕頭墊于肩和頸下，充分暴露頸前區(qū)。常規(guī)消毒，采用7號針頭及10 mL注射器，超聲實時引導進針，直至顯示針尖到達病灶區(qū)，取負壓5 mL，不同方向抽吸標本，拔出針頭前消除負壓，將吸出物噴打在載玻片上制成細胞涂片，HE染色后由3位細胞病理醫(yī)生閱片。FNAC結果分為陰性、不能確定和陽性。

2.FNA－Tg檢測將穿刺完的注射器及針頭用1 mL 0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，沖洗所得液體最終用0.9%氯化鈉補足至1 mL。洗脫液采用Beckman－Coulter Microfuge 18離心機1 000×g離心5 min，取上清液，采用免疫電化學發(fā)光法(Beckman－Coulter Access 800全自動免疫分析儀)測定Tg含量。方法及Cut－off值參考KIM等[7－9]的研究，以FNA－Tg＞10 ng/mL為陽性。

3.細胞分類將84例頸部清掃手術后組織病理證實為陽性的淋巴結細針穿刺標本重新進行閱片。以涂片中有無囊性變吞噬細胞分為A組(吞噬細胞未見組，49例)、B組(吞噬細胞可見組，35例)，再分別按兩組腫瘤細胞計數(shù)結果分組。A1組:腫瘤細胞≤500個，共19例;A2組:腫瘤細胞＞500個，共30例;B1組:腫瘤細胞≤500個，共22例;B2組:腫瘤細胞＞500個，共13例。見圖1。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用中位數(shù)(M)[第25百分位數(shù)(P25)～第25百分位數(shù)(P75)]表示。比較患者FNAC結果及FNA－Tg檢測值與最終組織病理結果的符合度。比較FNAC與FNA－Tg檢測方法的陽性檢出率。采用秩和檢驗比較不同細胞成分標本的FNA－Tg檢測值是否存在差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、FNAC、FNA－Tg檢測及組織病理結果的一般資料

1.FNAC檢查結果109例可疑淋巴結標本FNAC診斷為陰性25例、陽性77例、不能確定7例。7例不能確定病例中包括3例不滿意標本(異型細胞成分少)、4例囊性標本(涂片僅見囊液及吞噬細胞)。對照組均診斷為反應性淋巴結。見表1。

2.FNA－Tg檢測結果109例可疑淋巴結標本FNA－Tg法陰性25例、陽性84例。對照組結果均為陰性。見表1。

3.病理結果109例患者中有25例患者細胞學診斷為陰性[FNA－Tg為0.1(0.1～0.2)ng/mL]，選擇隨訪超聲檢查;其余84例患者經(jīng)頸部淋巴結清掃手術，病理診斷為淋巴結PTC轉移[FNA－Tg為6 020(1 923～12 000)ng/mL]。對照組均診斷為反應性淋巴結[FNA－Tg為0.1(0.9～0.2) ng/mL]。見表1。

二、FNAC與FNA－Tg法的陽性檢出率比較

將84例病理證實為轉移性淋巴結的細胞學涂片重新閱片，根據(jù)細胞學涂片中有無吞噬細胞分為單純PTC轉移組及PTC轉移伴囊性變組，統(tǒng)計兩種方法的陽性檢出率。(1)FNAC:單純PTC轉移淋巴病例中檢出靈敏度為93.9%(46/49)，PTC轉移伴囊性變淋巴結病例中檢出靈敏度為88.6%(31/35)，兩組合計陽性標本的檢出靈敏度為91.7%(77/84);(2)FNA－Tg法:單純PTC轉移淋巴及PTC轉移伴囊性變淋巴結病例的檢出靈敏度均為100%(84/84)。見表2。

三、細胞分類標本測得的FNA－Tg值比較

B組(吞噬細胞可見組)FNA－Tg值明顯高于A組(吞噬細胞未見組)(U=367.00，P＜0.01)。A1和A2組之間(U=279.50，P=0.91)、B1和B2組之間(U=139.50，P=0.90)FNA－Tg值差異無統(tǒng)計學意義。

討論

PTC是從甲狀腺濾泡上皮細胞起源的甲狀腺癌。隨著超聲聯(lián)合FNAC檢查的廣泛開展，大量患者被術前診斷。研究顯示B超引導下的FNAC在診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移方面敏感性為55%～85%、特異性為90%～100%[10]。有研究表明，在PTC轉移淋巴結診斷方面，聯(lián)合FNA－Tg檢查比單獨細胞學檢查有更高的敏感性和準確性[11]。本研究結果顯示84例病理診斷淋巴結陽性患者的FNA－Tg值明顯高于25例淋巴結陰性患者。因此，F(xiàn)NA－Tg值可作為判讀甲狀腺乳頭狀癌淋巴結是否轉移的參考標志物。因25例FNAC及FNA－Tg法都檢測為陰性的患者選擇了超聲隨訪，故未能做具體統(tǒng)計學分析。

FNAC在單純PTC轉移組中的檢測靈敏度為93.9%，在PTC轉移伴囊性變組中僅為88.6%。而兩組FNA－Tg法的檢測靈敏度則均為100%。由于FNAC依賴鏡檢細胞涂片中找到腫瘤細胞，而有些伴有囊性變的轉移淋巴結涂片標本中僅能見到囊液及吞噬細胞，腫瘤細胞可能找不到。本研究中4例細胞學診斷不能確定的標本正是如此。FNA－Tg檢測不依賴細胞形態(tài)，標本中Tg值的升高是甲狀腺濾泡上皮細胞存在的依據(jù)。本研究中4例細胞學不能明確診斷的標本FNA－Tg法檢測均為陽性，且最終病理均證實為轉移性淋巴結。因此，F(xiàn)NA－Tg法檢測能提高伴囊性變的PTC轉移淋巴結的檢出率，這與HOLMES等[12]的觀點一致。

本研究對FNA－Tg值的高低是否與細胞的類型有關進行了探討。由于陰性標本(富含淋巴細胞)的FNA－Tg檢測值極低，故不將淋巴細胞納入影響FNA－Tg值的因素。對84例組織病理證實的淋巴結轉移病例分別由3位細胞學家重新閱片，按吞噬細胞與腫瘤細胞的數(shù)目不同將其分為A1、A2、B1、B2組。結果表明，以腫瘤細胞數(shù)量分組的A1組與A2組之間、B1組與B2組之間FNA－Tg值差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。因此，F(xiàn)NA－Tg值的高低與腫瘤細胞的數(shù)量無關，但可能與腫瘤細胞本身的激素分泌水平有關，血清Tg值的高低同樣不能預測甲狀腺是否發(fā)生腫瘤[13]。本研究發(fā)現(xiàn)B組(吞噬細胞可見組)FNATg值明顯高于A組，但其具體機制尚不明確。我們推測可能是由于轉移灶腫瘤細胞壞死，胞質中大量的Tg釋放，導致FNA－Tg值增高，同時刺激吞噬細胞發(fā)揮吞噬作用。但吞噬細胞與腫瘤轉移的關系以及為何PTC轉移的淋巴結易出現(xiàn)囊性變的現(xiàn)象，這些還有待進一步研究。我們認為在可疑淋巴結穿刺涂片中見到囊性變吞噬細胞對PTC淋巴結轉移有提示作用，即便未找到腫瘤細胞，此時也應同時進行FNA－Tg檢測，如果陽性則應結合以免漏診。

綜上所述，淋巴結FNA洗脫液中的Tg可作為診斷PTC淋巴結轉移的輔助參考標志物，特別是在細胞學不能做出診斷時。同時在轉移灶伴有囊性變的淋巴結中，F(xiàn)NA－Tg法對轉移淋巴結有更高的陽性檢出率。細胞學涂片中吞噬細胞的存在對腫瘤的轉移有提示作用。特別是在超聲提示可疑淋巴結伴有囊性變時，除了傳統(tǒng)的FNAC外，還應增加FNA－Tg檢測來輔助診斷淋巴結是否為分化型甲狀腺癌轉移。

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The significance for thyroglobulin detection in suspicious cervical lymph node fine-needle aspirate washout fluid after surgery in papillary thyroid carcinoma patients

MAO Minjing，YE Tingjun，SHI Xinming，PENG Yibing，WANG Xuefeng.(Department of Clinical Laboratory，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medical，Shanghai 200025，China

ObjectiveTo determine the change of thyroglobulin(Tg)in fine－needle aspirate(FNA)of cervical lymph node(CLN)in order to provide the reference of papillary thyroid carcinoma(PTC)metastasis identification in lymph node Under ultrasound－guided FNA，109 samples from patients that were suspicious for metastatic PTC were collected，and 16 samples from patients whose cervical lymph nodes diagnosed as reactive were used as control group.FNA－Tg levels were measured by immunochemiluminescence assay.Then，the relationships between FNA－Tg levels and metastatic PTC were investigated.The positive detection rates of FNA－Tg test and traditional cytology test were compared.The macrophage cell and tumor cell in FNA slides were counted，then divided them into 4 groups.The rank sum test was used to analyze the differences of FNA－Tg levels from samples of different cellular components.ResultsAmong the109 samples，84 samples had positive FNA－Tg results which were consistent with their pathological results(metastatic PTC).The detect rates of traditional cytology test in simple metastatic PTC and cystic metastatic PTC were 93.9%and 88.6%，respectively.However，the detection rates of FNA－Tg test were 100%in both simple and cystic metastatic PTC.After group clavsification，according to their cellular components，is showed that FNA－Tg levels were not associated with the number of tumor cells.FNA－Tg levels of the group with cystic macrophage were significantly higher than those of the group with no macrophage(U=367.00，P＜0.01).ConclusionsTg test by FNA washout fluid can be used as a valuable marker of lymph node metastasls from PTC.FNA－Tg test could improve the deteetiom sensitivity in diagnosing metastatic PTC especially in cystic metastasis.Macrophages seen in traditional cytology test could be indicative of metastasis.

Thyroglobulin;Fine－needle washout fluid;Papillary thyroid carcinoma;Lymph node metastasis

1673－8640(2015)03－0230－04

R446.1

A

10.3969/j.issn.1673－8640.2015.03.006

2014－09－18)

(本文編輯:龔曉霖)

毛敏靜，女，1984年生，學士，主管技師，主要從事甲狀腺疾病相關免疫學檢驗工作。

王學鋒，聯(lián)系電話:021－64370045。