李慧敏， 馬清光

(上海市大場醫(yī)院，上海200444)

脆弱擬桿菌(Bacteroides fragilis)作為一種條件致病菌，當(dāng)宿主黏膜受損時，可侵犯黏膜下層，引起感染，對結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生也有促進作用［1］。大場醫(yī)院在一例直腸癌晚期患者血樣本中培養(yǎng)出脆弱擬桿菌，現(xiàn)報道如下。

一、病例資料

患者，男，65歲，2014年10月17日以“升結(jié)腸癌T4NxM1(肝)IV期KPS50，并腦梗死后”診斷入院。入院當(dāng)天患者發(fā)熱(體溫38.6℃)，白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)8.59×109/L，中性粒細胞百分比79.4%。住院后，患者呈間斷性發(fā)熱，中性粒細胞百分比一直較高。11月17日患者WBC計數(shù)13.69×109/L，中性粒細胞百分比93.0%，體溫高達42℃，遂從雙側(cè)肘靜脈無菌采集血樣本送檢血培養(yǎng)，均為需氧瓶(安圖公司生產(chǎn)的雙相需氧瓶)。置35℃培養(yǎng)24h觀察，雙瓶均有明顯渾濁，略產(chǎn)汽。涂片鏡檢，查見少量較粗、長短不均的革蘭陰性桿菌;同時轉(zhuǎn)種血平板和巧克力平板(上?？片敿喂?，并做直接藥物敏感性試驗，上西門子NC50鑒定和藥物敏感性復(fù)合板條，鑒定并做直接藥物敏感性試驗，10%CO2環(huán)境35℃培養(yǎng)24h后，血平板、巧克力平板和NC50均未見細菌生長。后重新涂片，革蘭染色竟未查見細菌;而同一份血樣本行瑞士染色，可見大量的清晰的較粗大的紫色桿狀細菌。但是巧克力平板和血平板繼續(xù)放置10%CO2環(huán)境48和72h仍未見細菌生長。20日與臨床醫(yī)生聯(lián)系并告知涂片結(jié)果時，得知患者已于當(dāng)日死亡。

因大場醫(yī)院鑒定條件有限，遂于11月21日將此血培養(yǎng)瓶直接送至長征醫(yī)院檢驗科細菌室急性進行分離鑒定。長征醫(yī)院轉(zhuǎn)種血平板和厭氧血平板(上?？片敿喂?分別進行需氧和厭氧培養(yǎng)。厭氧培養(yǎng)24h生長良好，涂片查見革蘭陰性桿菌。用API20A進行鑒定，結(jié)果為脆弱擬桿菌(ID%為99.99%)。用Rapid Anaerobe ID進行鑒定，也確認了此結(jié)果。該患者在大場醫(yī)院住院期間，使用了頭孢替安進行間斷性的抗感染治療。

二、討論

脆弱擬桿菌是一種革蘭陰性、桿狀、兩端鈍圓而濃染、有莢膜、無芽胞、無動力的專性厭氧細菌，分產(chǎn)腸毒素型和非產(chǎn)腸毒素型。脆弱擬桿菌作為人及動物腸道正常菌群的一部分，主要存在于結(jié)腸中。此外，呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜也可定植生長。

總結(jié)本病例樣本脆弱擬桿菌的鑒定過程，得到如下啟示:(1)脆弱擬桿菌是一種專性厭氧菌，但本病例檢出的這一株脆弱擬桿菌卻在需氧血培養(yǎng)瓶里生長良好。厭氧菌生長需要較低的氧化還原電勢，在含10%CO2空氣中的固體培養(yǎng)基上不生長。而導(dǎo)致人體感染的厭氧菌相對耐受氧，在有氧存在的環(huán)境中能生存72h［2］。本病例中培養(yǎng)的脆弱擬桿菌是在血培養(yǎng)的需氧瓶里生長良好，而轉(zhuǎn)種到固體培養(yǎng)基上在10%CO2環(huán)境中卻不生長，正好印證了這一說法。同時也說明了細菌生長的不確定性，并不是需氧瓶中一定不會長出專性厭氧菌，這就提示我們在細菌鑒定的過程中要多方向考慮，尤其是一些目前尚不具備厭氧菌培養(yǎng)的基層醫(yī)院，在僅進行需氧血培養(yǎng)的情況下，如果血培養(yǎng)瓶報陽，而轉(zhuǎn)種后在空氣環(huán)境中不生長，應(yīng)考慮有厭氧菌生長的可能，可以從報陽的需氧瓶中進行厭氧菌的分離鑒定和耐氧試驗，以免耽誤治療。(2)由于脆弱擬桿菌染色的多形性，此病例血培養(yǎng)瓶報陽后直接涂片行革蘭染色鏡檢，前后2次，第1次找到少量細菌，第2次卻沒有找到細菌。后來改用瑞士染色的方法清晰地看到了細菌，從而避免了陽性病例的漏檢。(3)此病例血培養(yǎng)中檢出厭氧菌，再次提示了開展厭氧菌培養(yǎng)的必要性。近年來也有研究指出，厭氧菌菌血癥的發(fā)生率和死亡率都有潛在升高趨勢［3］。由于絕大多數(shù)厭氧菌需要厭氧生長環(huán)境，而且需要相對較高的營養(yǎng)條件，若條件允許，還是建議采用厭氧血培養(yǎng)瓶進行厭氧菌血培養(yǎng)，以提高厭氧菌的陽性檢出率，減少漏診。

脆弱擬桿菌作為一種條件致病菌，當(dāng)宿主黏膜受損時，可侵犯黏膜下層，引起感染，也可經(jīng)血液傳播，引起身體其它器官如腸道、腹腔、肝、肺、腦組織化膿性感染并伴發(fā)膿腫和引起急慢性腹瀉等。其對結(jié)腸癌、直腸癌的發(fā)生也有促進作用［1］。大場醫(yī)院檢出的這例患者診斷為結(jié)腸癌晚期，此患者的結(jié)腸癌發(fā)生原因不明。有研究指出，脆弱擬桿菌腸毒素(Bacteroides fragilis enterotoxin，BFT)可能有致腫瘤作用［4］。而結(jié)腸癌晚期患者結(jié)腸黏膜受損導(dǎo)致正常寄居于腸道內(nèi)的脆弱擬桿菌侵犯黏膜下層引起血流感染的機會也很大。本病例中的患者雖然一直有發(fā)熱、血象升高的臨床表現(xiàn)，但是由于是癌癥晚期患者，又有腦轉(zhuǎn)移的可能，所以臨床考慮其發(fā)熱有可能為腫瘤熱，以至于入院前期并沒有送檢血培養(yǎng)，而僅僅用了頭孢替安作為預(yù)防治療。這例治療失敗的病例提醒我們，在結(jié)腸癌的患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀時要考慮到脆弱擬桿菌感染的可能性。脆弱擬桿菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對青霉素及第1、2代頭孢菌素耐藥。在細菌體外藥物敏感性結(jié)果出來之前，可考慮選擇對脆弱擬桿菌有效的甲硝唑和亞胺培南等藥物進行抗感染治療，而且要及時做血培養(yǎng)，尤其是厭氧培養(yǎng)。

［1］TOPRAK NU，YAGCI A，GULLUOGLU BM，etal.A possible role of Bacteroides fragilis enterotoxin in the aetiology of colorectal cancer［J］.Clin Microbiol Infect，2006，12(8):782-786.

［2］駱俊，吳菊芳，曹同瓦.地震多發(fā)性損傷合并脆弱擬桿菌血流感染1例［J］.中國感染與化療雜志，2009，9(2):148-149.

［3］AHMED I，GHAFOOR T，WAGAR T，etal.Diagnostic value of C-reactive protein and heamatological parameters in neonatal sepsis［J］.J Cou Physicians Surg Pak，2005，15(3):152-156.

［4］張雷，張文杰.結(jié)直腸癌與產(chǎn)腸毒素脆弱類桿菌ETBF感染的相關(guān)性［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2013，29(1):62-64.