王國(guó)育

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科，南京 210004)

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·論 著·

兩種手術(shù)用于足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫對(duì)母嬰結(jié)局的影響

王國(guó)育

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院產(chǎn)科，南京 210004)

目的 比較剖宮產(chǎn)與陰道助產(chǎn)在足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中對(duì)母嬰結(jié)局的影響。方法 對(duì)2011年1月至2013年12月該院婦產(chǎn)科收治的120例足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫的患者資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)所采用手術(shù)方式的不同分為剖宮產(chǎn)組和陰道助產(chǎn)組，并比較兩種方法在足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中對(duì)母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果 剖宮產(chǎn)組手術(shù)時(shí)間(35.62±6.64)min、出血量(410.45±90.40)mL，顯著低于陰道助產(chǎn)組的(67.41±7.00)min、(702.23±110.46)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.90、14.46，P<0.05)。剖宮產(chǎn)組和陰道助產(chǎn)組均無(wú)子宮內(nèi)膜炎、切口感染、產(chǎn)褥病和子宮切除等并發(fā)癥。剖宮產(chǎn)組：0～≤3分0例，>7分52例；陰道助產(chǎn)組：0～3分2例，>7分23例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.34、2.21，P<0.05)。剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率35.00%(28/80)，陰道助產(chǎn)組新生兒窒息率42.50%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.948，P>0.05)。剖宮產(chǎn)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，病死率1.25%，陰道助產(chǎn)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，病死率7.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.308、4.237，P<0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)在治療足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中臨床效果好，并發(fā)癥少，可以使產(chǎn)婦和新生兒有良好的結(jié)局，提高母嬰生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

剖宮產(chǎn)； 陰道助產(chǎn)； 足月妊娠； 胎兒窘迫

胎兒窘迫是指胎兒在母體子宮內(nèi)不能得到基本生命過(guò)程所需要的氧氣，從而出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅著胎兒和母體的生命健康[1]。孕產(chǎn)前檢查常常表現(xiàn)為胎心下降、胎兒發(fā)育不良等主要癥狀，是產(chǎn)科嬰兒病死的主要原因之一。胎兒窘迫主要發(fā)生在足月妊娠臨產(chǎn)時(shí)，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重[2]。胎兒宮內(nèi)缺氧可以引起胎兒各個(gè)器官的不可逆性損傷，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)，其對(duì)缺氧更為敏感，損傷更加嚴(yán)重，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)胎兒窘迫做出診斷和采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ň哂兄匾饬x[3]。本研究主要探討剖宮產(chǎn)與陰道助產(chǎn)在足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中對(duì)母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2011年1月至2013年12月婦產(chǎn)科收治的120例足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫的患者資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為剖宮產(chǎn)組和陰道助產(chǎn)組。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦80例，年齡20～35歲，平均(26.56±4.87)歲；孕周35～42周，平均(37.98±2.52)周；胎兒羊水污染情況，無(wú)污染26例，Ⅰ度污染8例，Ⅱ度污染8例，Ⅲ度污染38例；經(jīng)產(chǎn)婦6例，初產(chǎn)婦74例；18例有高危因素，其中妊娠高血壓4例，胎膜早破者11例，羊水不足3例。陰道助產(chǎn)組產(chǎn)婦40例，年齡21～35歲，平均(26.56±4.48)歲；孕周35～42周，平均(37.73±2.34)周；胎兒羊水污染情況，無(wú)污染13例，Ⅰ度污染5例，Ⅱ度污染5例，Ⅲ度污染17例；經(jīng)產(chǎn)婦2例，初產(chǎn)婦38例；8例有高危因素，其中妊娠高血壓1例，胎膜早破者6例，羊水不足者1例。所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠且胎位為頭位。《婦產(chǎn)科學(xué)(7版)》急性胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：胎心率異常，缺氧嚴(yán)重時(shí)胎心率小于120次/分，胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速；羊水胎糞污染，羊水由透明澄清變?yōu)辄S綠色；胎動(dòng)異常，缺氧初期為胎動(dòng)頻繁，繼而減弱及次數(shù)減少，進(jìn)而消失；酸中毒，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，若pH<7.20(正常值7.25～7.35)，PO2<10 mm Hg(正常值15～30 mm Hg)，PCO2>60 mm Hg(正常值35～55 mm Hg)，可診斷為胎兒酸中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：肝腎功能異常、胃腸道出血者、藥物過(guò)敏史、精神病病史及心臟病病史者、不能合作者。兩組患者在年齡、孕周、羊水污染情況等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 產(chǎn)婦生產(chǎn)前常規(guī)檢測(cè)，胎心監(jiān)護(hù)，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦，根據(jù)相應(yīng)的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，在對(duì)產(chǎn)婦和胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)的同時(shí)，觀察產(chǎn)婦的羊水狀態(tài)，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷胎兒窘迫以及記錄導(dǎo)致胎兒窘迫的原因。另一組產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)分娩。兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)完畢后給予相應(yīng)的常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理[6]。對(duì)于發(fā)生胎兒窘迫的產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，應(yīng)用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，急性者每間隔5 min進(jìn)行1次，每次半小時(shí)；慢性者每天3次，每次半小時(shí)。若為不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)，因縮宮素使用不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)停用縮宮素，靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮；若為羊水過(guò)少，有臍帶受壓征象，可經(jīng)腹膜羊膜腔輸液。宮口未開(kāi)全者應(yīng)立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)的指征有：(1)胎心率小于120 bpm或大于180 bpm，伴羊水Ⅱ度污染。(2)羊水Ⅲ度污染，伴羊水過(guò)少。(3)胎兒電子監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速。(4)胎兒頭皮血pH<7.20。陰道助產(chǎn)是處理第二產(chǎn)程的重要技術(shù)，本院所有從事母嬰保健的人員都參加過(guò)該類操作技術(shù)的培訓(xùn)，在助產(chǎn)技術(shù)實(shí)施方面操作嫻熟，能夠有效地保證產(chǎn)婦和嬰兒的安全。實(shí)施陰道助產(chǎn)的適應(yīng)證有：產(chǎn)婦乏力，軟產(chǎn)道阻力導(dǎo)致胎頭不下降，產(chǎn)婦患有心肺、顱腦等疾病，產(chǎn)婦出血，產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎方位異常，胎兒受損需在第二產(chǎn)程時(shí)立即結(jié)束分娩，胎兒表現(xiàn)出不可靠的胎心率圖形。器械助產(chǎn)的先決條件：頂先露，宮頸已經(jīng)完全擴(kuò)張，胎膜已破，未發(fā)現(xiàn)頭盆不稱等。對(duì)于既可進(jìn)行剖宮產(chǎn)又可進(jìn)行陰道助產(chǎn)的產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦及家屬的意愿選擇分娩方式，其不能進(jìn)行意愿選擇的由醫(yī)師評(píng)估最佳的分娩方式。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間和出血量。新生兒Apgar評(píng)分：出生后分別在1、5、10 min的時(shí)間點(diǎn)評(píng)估新生兒Apgar評(píng)分，輕度窒息為4～7分；重度窒息為0～3分。新生兒并發(fā)癥(新生兒病理性黃疸、新生兒敗血癥、腸脹氣、新生兒硬腫癥)發(fā)生率、病死率、窒息率[(輕度窒息+重度窒息)/例數(shù)]。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)產(chǎn)婦的影響 剖宮產(chǎn)組：手術(shù)時(shí)間為(35.62±6.64)min、出血量為(410.45±90.40)mL。陰道助產(chǎn)組：手術(shù)時(shí)間為(67.41±7.00)min、出血量為(702.23±110.46)mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.90、14.46，P<0.05)。剖宮產(chǎn)組和陰道助產(chǎn)組均無(wú)子宮內(nèi)膜炎、切口感染、產(chǎn)褥病和子宮切除等并發(fā)癥。

2.2 新生兒Apgar評(píng)分比較 剖宮產(chǎn)組：0～≤3分0例(0.00%)，>7分52例(65.00%)；陰道助產(chǎn)組：0～3分2例(5.00%)，>7分23例(57.50%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.34、2.21，P<0.05)。剖宮產(chǎn)組：>3～≤7分28例(35.00%)，陰道助產(chǎn)組：>3～≤7分15例(37.50%)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P>0.05)。

2.3 新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況 剖宮產(chǎn)組新生兒窒息率35.00%(28/80)，陰道助產(chǎn)組新生兒窒息率42.50%(17/40)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.948，P>0.05)。剖宮產(chǎn)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率6.25%(5/80)，病死率1.25%(1/80)，陰道助產(chǎn)組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率22.50%(9/40)，病死率7.50%(3/40)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.308、4.237，P<0.05)。

3 討 論

足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫是產(chǎn)科常見(jiàn)的病癥之一，各種因素均可引起胎兒窘迫，具體可以從以下幾方面進(jìn)行闡述。首先，是孕婦自身的因素，當(dāng)孕婦缺氧時(shí)，其血液中氧含量降低，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)的胎兒缺氧，引起胎兒窘迫。有以下幾方面的原因可引起孕婦缺氧：孕婦妊娠期高血壓可以使微小動(dòng)脈供血不足，使孕婦缺氧；貧血及心臟病等導(dǎo)致的孕婦缺血缺氧；意外傷害引起的失血；生產(chǎn)時(shí)，胎盤的血運(yùn)出現(xiàn)障礙以及臍帶繞頸等；妊娠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、胎膜早破和產(chǎn)婦羊水過(guò)少也可導(dǎo)致胎兒窘迫。胎兒本身的因素也可以導(dǎo)致胎兒窘迫，例如發(fā)育不良、心血管系統(tǒng)破損畸形等[7]。當(dāng)子宮內(nèi)的胎兒發(fā)生缺氧時(shí)常常表現(xiàn)為胎心下降，胎動(dòng)減少，胎兒生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)在母體上為孕婦體質(zhì)量增加緩慢。胎兒窘迫可影響胎兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重威脅著胎兒的生命健康。因此，對(duì)于孕婦，定時(shí)的產(chǎn)前檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫具有重要的作用，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”預(yù)防措施可以積極降低胎兒窘迫對(duì)新生兒和母體的影響[8]。

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越依賴剖宮產(chǎn)手術(shù)，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率一直呈上升趨勢(shì)，成為產(chǎn)婦經(jīng)常選擇和比較安全的分娩方式。陰道助產(chǎn)術(shù)也是常見(jiàn)的分娩手術(shù)之一。經(jīng)陰道的自然分娩是過(guò)去人們比較認(rèn)可也常用的分娩方式，但由于近年來(lái)人們生活水平提高，胎兒的體質(zhì)量比過(guò)去增加了許多，采用自然分娩的方式困難度增加，因此，越來(lái)越多的人傾向于選擇剖宮產(chǎn)[9]。剖宮產(chǎn)是指通過(guò)腹部將子宮切開(kāi)取出子宮內(nèi)胎兒的一種手術(shù)方法，胎兒窘迫、巨大兒、子宮收縮乏力和難產(chǎn)等是剖宮產(chǎn)的良好適應(yīng)證。大量研究表明，在不能順利進(jìn)行經(jīng)陰道分娩的情況下首先選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩，縮短產(chǎn)程，減少胎兒娩出的時(shí)間，降低胎兒窘迫的發(fā)生率[10]。

本研究主要探討剖宮產(chǎn)與陰道助產(chǎn)在足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中對(duì)母嬰結(jié)局的影響。結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間等情況顯著優(yōu)于陰道助產(chǎn)組，因此剖宮產(chǎn)對(duì)于產(chǎn)婦有良好的結(jié)局，還可以縮短手術(shù)時(shí)間改善胎兒窘迫。對(duì)于新生兒的Apgar評(píng)分、新生兒病理性黃疸、新生兒敗血癥、腸脹氣、新生兒硬腫癥等并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，剖宮產(chǎn)的手術(shù)方式也顯著優(yōu)于陰道助產(chǎn)的手術(shù)方式。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)在治療足月妊娠臨產(chǎn)胎兒窘迫中臨床效果好，并發(fā)癥少，可以使產(chǎn)婦和新生兒有良好的結(jié)局，提高母嬰生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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Influence of two kinds of delivery operation on maternal and neonatal outcomes in full term pregnancy with fetal distress

WANGGuo-yu

(DepartmentofObstetrics,NanjingMunicipalMaternalandChildHealthCareHospital,Nanjing,Jiangsu210004,China)

Objective To compare the cesarean section and vaginal delivery at term pregnancy,fetal distress in labor impact on maternal and neonatal outcomes.Methods The hospital in June 2012 to December 2013 Obstetrics and Gynecology term pregnancy treated 120 cases of fetal distress in labor cases were retrospectively analyzed according to different surgical methods used are divided into two groups:cesarean production group and vaginal delivery group,comparing the two methods in term pregnancy with fetal distress in labor impact on maternal and neonatal outcomes.Results Cesarean operation time was (35.62±6.64)points,the amount of bleeding was (410.45±90.40)mL was significantly lower than vaginal delivery group (67.41±7.00) points,(702.23±110.46)mL(t=23.90,14.46,P<0.05).Cesarean section and vaginal delivery group set no endometritis,wound infection,puerperal disease and other complications of hysterectomy.5 cases of cesarean section 0-30 cases,more than 52 cases with 7 points vaginal delivery group,46 cases,there were significant differences(χ2=2.46,2.21,P<0.05).Asphyxia cesarean group was 35.00%(28/80) there is no comparison with 42.50% vaginal delivery group (17/40) difference (χ2=0.948,P>0.05);cesarean group neonatal complications incidence rate of 6.25%(5/80),the mortality rate was 1.25%(1/80) was significantly lower than 22.50% vaginal delivery group(9/40),the mortality rate was 7.50%(3/40)(χ2=9.308,4.237,P<0.05).Conclusion In the treatment of full-term pregnancy cesarean section for fetal distress in labor,good clinical results,fewer complications,maternal and newborn can have a good outcome,improve maternal and child quality of life,should be widely applied.

cesarean section; vaginal delivery; term pregnancy; fetal distress

王國(guó)育，女，本科，副主任醫(yī)師，主要從事臨床產(chǎn)科方面的工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.17.044

A

1672-9455(2015)17-2594-02

2015-03-10

2015-04-15)