★　李軍　游丹　周炳秀　(.奉新縣人民醫(yī)院　江西 奉新 330700；.奉新縣婦幼保健院　江西 奉新 330700)

保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)研究進(jìn)展

★李軍1游丹1周炳秀2(1.奉新縣人民醫(yī)院江西 奉新 330700；2.奉新縣婦幼保健院江西 奉新 330700)

摘要：Piver III型宮頸癌根治術(shù)，即廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的宮頸癌患者，5年生存率達(dá)90%，但膀胱功能障礙、直腸功能紊亂及性功能受損是其常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。究其原因是廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)損傷了盆腔自主神經(jīng)，因此，如何在保證根治性手術(shù)達(dá)到腫瘤學(xué)安全的前提下保留患者的盆腔自主神經(jīng)，是婦科腫瘤工作者的研究方向和熱點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：宮頸癌；保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)；文獻(xiàn)綜述

宮頸癌是女性?；嫉膵D科惡性腫瘤，是威脅女性健康的第二大腫瘤殺手，在全球范圍內(nèi)，每年約有20多萬(wàn)女性死于宮頸癌，我國(guó)每年新發(fā)病例為13萬(wàn)多。Piver III型宮頸癌根治術(shù)，即廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后的宮頸癌患者，5年生存率達(dá)90%，但膀胱功能障礙、直腸功能紊亂及性功能受損是其常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。究其原因是廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)損傷了盆腔自主神經(jīng)。因此，如何在保證根治性手術(shù)達(dá)到腫瘤學(xué)安全的前提下保留患者的盆腔自主神經(jīng)，是婦科腫瘤工作者的研究方向和熱點(diǎn)。本文將保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)NSRH(nerve sparing radical hysterectomy)的研究進(jìn)展做一綜述。

1保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)的必要性及可行性

1.1保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)的必要性子宮、膀胱、直腸、陰道等盆腔臟器受盆腔自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)和支配，既有交感神經(jīng)，也有副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)為腹下神經(jīng)，它由T12-L2發(fā)出的交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹主動(dòng)脈分叉并沿兩側(cè)髂總血管向下走行匯集而成，左右呈對(duì)稱分布，之后緊貼直腸系膜，走行于輸尿管下方，一般較粗大，肉眼可見(jiàn)；副交感神經(jīng)為盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，它來(lái)自于S2～S4，一般細(xì)小而密集，肉眼不易識(shí)別。腹下神經(jīng)及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)在陰道旁組織內(nèi)匯合成下腹下神經(jīng)叢，即盆叢，此為混合性神經(jīng)，該神經(jīng)繼續(xù)在陰道旁組織內(nèi)潛行發(fā)出子宮支、直腸支及膀胱支(共3～5條，呈扇形分布)，分別支配子宮、直腸及膀胱。經(jīng)典的廣泛性子宮切除術(shù)CRH(conventional radical hysterectomy)需切除全部的主韌帶、近骶骨處切斷骶韌帶，并切除上1/2陰道，勢(shì)必會(huì)不同程度的損傷盆腔自主神經(jīng)，出現(xiàn)宮頸癌根治術(shù)后常見(jiàn)三大并發(fā)癥高達(dá)76%[1]。如損傷膀胱支則出現(xiàn)膀胱順應(yīng)性下降，膀胱頸機(jī)能不全，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留、排尿困難、尿失禁，并發(fā)尿路感染等；直腸支損傷可致直腸及肛門內(nèi)括約肌舒縮功能障礙，出現(xiàn)糜乳樣腹瀉、便秘等大便異常，大大降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，部分患者甚至苦不堪言。因此，術(shù)中分離并保留患者的盆腔自主神經(jīng)，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是勢(shì)在必行的。

1.2保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)的可行性德國(guó)學(xué)者Hockel等在2003年首次提出了子宮全系膜切除的理念(TMMR)，他認(rèn)為宮體、雙側(cè)子宮系膜、骶韌帶及陰道近端在胚胎來(lái)源上起自苗勒氏管，術(shù)中可整體切除，而盆腔自主神經(jīng)不是來(lái)源于苗勒結(jié)構(gòu)，因此從理論上術(shù)中可進(jìn)行解剖游離并完整保留。盧艷等[2]將LNSRH(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy)與LRH(laparoscopic radical hysterectomy)相比，術(shù)中出血量及陰道壁切除長(zhǎng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LNSRH組的宮旁組織切除長(zhǎng)度不如LRH組長(zhǎng)，但術(shù)后病理提示宮旁切緣均為陰性，且也達(dá)到了Piver III型所規(guī)定的切除范圍，術(shù)后最長(zhǎng)隨訪42個(gè)月，無(wú)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而LNSRH組膀胱功能恢復(fù)明顯快于LRH組，提示LNSRH能有效減輕宮頸癌患者的膀胱功能障礙。另外，自1921年日本學(xué)者岡林首次提出了保留盆腔自主神經(jīng)想法以來(lái)，經(jīng)過(guò)世界各國(guó)婦科腫瘤工作者的不斷研究及改良，盆腔神經(jīng)解剖學(xué)的發(fā)展，盆腔各潛在生理腔隙的發(fā)現(xiàn)及應(yīng)用，腹腔鏡放大技術(shù)的推廣，使得NSRH已日趨成熟，獨(dú)樹一幟。

2保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)的演變與改良

1921年，保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌手術(shù)理念由日本學(xué)者岡林提出，這一理念的提出經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的推磨，直到1961年，日本的Kobayashi等才明確提出了在切除主韌帶時(shí)應(yīng)注意保留其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，Sakamoto于1988年將保留盆腔自主神經(jīng)的“東京術(shù)式”第一次發(fā)表在英文論著上，他創(chuàng)新性提出了主韌帶上下兩部，上部為血管部，比較松軟，主要含有子宮深靜脈；下部為神經(jīng)部，呈條索狀，主要含有盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。東京術(shù)式的關(guān)鍵在于切除上面的血管部，保留下面的神經(jīng)部，保留了支配膀胱和直腸的神經(jīng)，從而改善了患者術(shù)后的膀胱及直腸功能。隨后1991年Yabuki首次將東京術(shù)式命名為NSRH，此后他顛覆了宮旁“三大韌帶”的理念，提出將宮旁軟組織系統(tǒng)分為肌筋膜系統(tǒng)(主要包括支持固定子宮的宮骶韌帶及膀胱宮頸韌帶淺層)和系膜樣結(jié)構(gòu)系統(tǒng)(主要包括營(yíng)養(yǎng)和支配子宮的血管、神經(jīng))，前者可常規(guī)化切除，后者需保留神經(jīng)，結(jié)扎各屬支血管。同時(shí)，他還提出后來(lái)被稱為“神經(jīng)平面”的觀點(diǎn)：支配膀胱的自主神經(jīng)走行于輸尿管系膜及其矢狀位方向延伸的薄片狀結(jié)構(gòu)中，且可通過(guò)一些固有的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)標(biāo)記，應(yīng)盡可能地保留。歐洲NSRH的開展晚于日本，1998年Hockel首次報(bào)道了不同于日式的保留盆腔自主神經(jīng)的方法，他們使用吸脂術(shù)來(lái)清除宮旁的淋巴脂肪組織，辨認(rèn)出盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢，避免被切斷。

在國(guó)內(nèi)，吳義勛提出保留下腹下神經(jīng)叢的方法：(1)在處理子宮骶韌帶淺層時(shí)，分離走行于其外側(cè)輸尿管下方的下腹神經(jīng)，避免切斷；(2)游離輸尿管隧道時(shí)，應(yīng)沿其前上方分離，避免切斷其外側(cè)的下腹下神經(jīng)叢；(3)在處理主韌帶時(shí)，應(yīng)盡量分離主韌帶周圍的下腹神經(jīng)叢分支，并向側(cè)方牽引，避免損傷；(4)在切除陰道旁組織時(shí)，不應(yīng)過(guò)于貼向盆壁，以保留盡可能多的膀胱支。2010年梁志清等[3]提出了“間隙解剖法”，對(duì)子宮周圍的潛在生理間隙進(jìn)一步細(xì)分并打開，以更充分地暴露盆腔自主神經(jīng)，避免術(shù)中損傷。

3廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)如何保留盆腔自主神經(jīng)

Hojo等[4]將直腸癌根治術(shù)保留盆腔自主神經(jīng)分為四型：I型：將盆腔自主神經(jīng)完全保留；II型：切除腹下神經(jīng)，保留雙側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；III型：切除腹下神經(jīng)，保留一側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；IV型：完全切除盆腔自主神經(jīng)。NSRH也可參考此分型。

Sakuragi等[5]認(rèn)為，廣泛性子宮切除術(shù)中損傷盆腔自主神經(jīng)可能包括以下方面：(1)切斷骶韌帶時(shí)損傷位于其外側(cè)的腹下神經(jīng)；(2)貼近盆壁切斷主韌帶時(shí)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)；(3)處理膀胱宮頸韌帶深層時(shí)，損傷下腹下神經(jīng)叢的膀胱支；(4)切斷陰道旁組織時(shí)損傷下腹下神經(jīng)叢。因此，手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)分離、辨認(rèn)腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)及腹下神經(jīng)叢，避免術(shù)中損傷。然而除腹下神經(jīng)較粗大較易識(shí)別外，其余盆腔自主神經(jīng)細(xì)小而密集，術(shù)野創(chuàng)面滲血模糊不清，加之膀胱宮頸韌帶后葉狹小的操作空間，使得識(shí)別、分離盆腔自主神經(jīng)有一定難度，因此我們可以利用盆腔常見(jiàn)血管來(lái)標(biāo)記，利用盆腔固有腔隙、電刺激、超聲乳化吸引甚至腹腔鏡放大裝置等，來(lái)協(xié)助游離及辨認(rèn)自主神經(jīng)，盡量減少術(shù)中損傷。

婦科腫瘤工作者往往以直腸中動(dòng)脈或子宮深靜脈來(lái)識(shí)別保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)[6-7]，而以膀胱中靜脈、膀胱下靜脈作為標(biāo)記保留膀胱支，這是保留盆腔自主神經(jīng)的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。是否切斷直腸中動(dòng)脈，進(jìn)而暴露其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)仍存在爭(zhēng)議。李斌等[8]通過(guò)在直腸側(cè)窩與膀胱側(cè)窩之間暴露主韌帶來(lái)保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，盆腔內(nèi)臟神經(jīng)纖維呈束狀分布，細(xì)小、灰白色，肉眼較難辨別，術(shù)中在直腸中動(dòng)脈上方將主韌帶組織在接近盆壁處逐步貫穿、切斷及結(jié)扎，而保留其下方的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。倘若術(shù)中直腸中動(dòng)脈難以辨認(rèn)，則可將子宮深靜脈切斷，避免向下進(jìn)入直腸側(cè)韌帶傷及其中的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，即廣泛性子宮腔切除術(shù)Q-M分型中的C1型。劉青等[9]是這樣保留膀胱支的：切開膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口水平以下，暴露膀胱宮頸韌帶，分離前后葉，切斷膀胱中靜脈及膀胱下靜脈，保留其外側(cè)的下腹下神經(jīng)叢的膀胱支。在切斷膀胱中、下靜脈時(shí)往往需要暴露所謂的第四間隙[9]，由膀胱宮頸韌帶深層的外側(cè)組織與內(nèi)側(cè)組織組成。盆腔除膀胱側(cè)窩、直腸側(cè)窩、第四間隙外，還有一個(gè)潛在間隙，稱為岡林間隙，它在保留腹下神經(jīng)時(shí)發(fā)揮巨大的作用。緊貼宮骶韌帶外側(cè)，將輸尿管連同其下方的薄片狀結(jié)締組織一并游離，向外側(cè)牽拉，即暴露出岡林間隙：它由外側(cè)的輸尿管系膜及內(nèi)側(cè)宮骶韌帶組成，腹下神經(jīng)即走行于輸尿管系膜中，手術(shù)時(shí)在岡林間隙與子宮直腸窩間切斷、結(jié)扎宮骶韌帶，從而保留了韌帶外側(cè)的腹下神經(jīng)。

近年來(lái)，有些學(xué)者嘗試了術(shù)中監(jiān)測(cè)盆腔自主神經(jīng)的技術(shù)。Kuwabara等[10]預(yù)先將測(cè)壓器放置在膀胱內(nèi)，在處理膀胱宮頸深層韌帶時(shí)，用微電刺激其外側(cè)組織，若膀胱內(nèi)的測(cè)壓器有反應(yīng)，則說(shuō)明其外側(cè)組織中含有支配膀胱的膀胱支，應(yīng)注意將其向外側(cè)牽拉避免切斷。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)也倍受推崇，腹腔鏡具有十倍的放大作用，氣腹的壓力可使一些小血管滲血減少，使得腹腔鏡下視野清晰、開闊，無(wú)視覺(jué)死角，更有利于盆腔自主神經(jīng)的保留，故也被廣泛地運(yùn)用。Raspagliesi等[11]利用超聲乳化吸引刀的低頻超聲的“空化效應(yīng)”，選擇性地粉碎腫瘤組織，而對(duì)血管和神經(jīng)無(wú)損傷使之得以保留。

4保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)術(shù)后盆腔臟器功能的評(píng)估

改善盆腔臟器功能是NSRH的落腳點(diǎn)，尤其是膀胱功能恢復(fù)，評(píng)估膀胱功能改善的方法主要有粗略的殘余尿量測(cè)定和精確的尿動(dòng)力學(xué)檢查。按照國(guó)際尿空協(xié)會(huì)分類，膀胱感知可分為：(1)正常：感到尿意時(shí)，膀胱容量為200～400mL；(2)增強(qiáng)：感到尿意時(shí)，膀胱容量<200Ml；(3)降低或消失：夾閉尿管4小時(shí)以上，無(wú)明顯尿意感，引流尿量>400mL。于月成等[12]分析了NSRH和傳統(tǒng)的RH組10天膀胱無(wú)知覺(jué)率分別為10.52%和21.43%；術(shù)后10天NSRH組膀胱容量為214.62±45.36mL，傳統(tǒng)的RH組為389.64±49.47mL；術(shù)后NSRH組膀胱功能恢復(fù)正常的時(shí)間為11.64±2.01天，明顯短于傳統(tǒng)的RH組的18.64±3.26天，說(shuō)明術(shù)后膀胱功能改善大大獲益于保留的盆腔自主神經(jīng)。龍穎等[13]用尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定NSRH組與傳統(tǒng)的RH組術(shù)后首次排尿感、急迫排尿感、最大尿流率、最大膀胱壓、最大腹壓及最大逼尿肌壓等，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在膀胱灌注階段和排尿階段，NSRH組的膀胱功能均優(yōu)于傳統(tǒng)的RH組，大大改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Raspagliesi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，行NSRH的Piver III型手術(shù)患者術(shù)后3月膀胱功能的恢復(fù)情況相當(dāng)于不保留神經(jīng)的Piver II型，且不以犧牲根治性為前提。

傳統(tǒng)的RH手術(shù)損傷支配直腸的直腸支，患者術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、便秘及大便習(xí)慣改變等，此類研究目前不多。Cibula等[14]通過(guò)對(duì)NSRH與傳統(tǒng)的RH遠(yuǎn)期并發(fā)癥的比對(duì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6月時(shí)NSRH患者的直腸功能明顯好于傳統(tǒng)的RH組，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)下腹神經(jīng)叢的直腸支，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。Jensen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的RH切除了至少1/3的陰道壁，使陰道變短，同時(shí)盆腔自主神經(jīng)的切斷使相應(yīng)的血管失去神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用變得供血不足，陰道分泌物減少，使患者出現(xiàn)性欲減退，性高潮障礙及性交疼痛等，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)該神經(jīng)分支并加以保留，使她們重樹信心，促進(jìn)身心健康。

5前景與展望

隨著人們健康需求的日趨多元化，在不影響宮頸癌根治術(shù)范圍的前提下，通過(guò)運(yùn)用保留神經(jīng)的技術(shù)方法，減少術(shù)后的膀胱、直腸障礙的并發(fā)癥是我們更高層次的要求。但目前這一術(shù)式尚不成熟，未形成標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其遠(yuǎn)期療效尚需更多大樣本、前瞻性的研究和循證醫(yī)學(xué)的論證。加強(qiáng)盆腔自主神經(jīng)基礎(chǔ)解剖的研究，提出簡(jiǎn)單有效的識(shí)別、保留盆腔自主神經(jīng)的方法，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，建立規(guī)范的評(píng)估體系，可能將是今后為之努力的方向。

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Research Progress of Nerve Sparing Radical Hysterectomy

LI Jun1, YOU Dan1, ZHOU Bin-xiu2

1.FengxinPeople'sHospital，F(xiàn)engxin330700，China;

2.FengxinMaternalandChildCareServiceCentre，F(xiàn)engxin330700，China.

Abstract:Piver III cervical cancer radical operation, that is extensive hysterectomy and pelvic lymph node dissection is the classic operation for treatment of early cervical cancer with 90% 5-year postoperative survival rate. But it is common in patients with postoperative complications with bladder dysfunction, rectal dysfunction and impaired sexual function, etc. The reason is extensive hysterectomy made pelvic autonomic nerve injured. Therefore, how to ensure the safety of the radical surgery to oncology patients under the premise of pelvic autonomic nerve preservation, is a research direction and focus in the gynecologic tumor workers.

Key words:Cervical cancer; NSRH (nerve sparing radical hysterectomy) ;Reviews

收稿日期：(2014-11-27)編輯：薛鐵瑛

中圖分類號(hào)：R271.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A