張永超，梁艷，谷京城

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，遼寧 錦州 121001)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征總稱［1］。肺血栓栓塞癥 (pulmonary thromboembolism，PTE) 是肺栓塞的最常見類型，其血栓栓子主要來(lái)源于下肢深靜脈及盆腔靜脈，該病起病急，病程短，誤診率和病死率較高。在西方國(guó)家，PE 發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓，其病死率高達(dá)20%，位于死因序列的第三位［2］。在我國(guó)，尤其是骨科、婦產(chǎn)科的患者，肺栓塞的發(fā)病率也較高［3-4］。在耳鼻喉頭頸外科臨床工作中，部分醫(yī)師由于缺乏關(guān)于肺栓塞的專業(yè)知識(shí)，在發(fā)生急性PTE時(shí)容易造成漏診、誤診而錯(cuò)過(guò)最佳的搶救治療時(shí)機(jī)。劉紹嚴(yán)等［5］統(tǒng)計(jì)頭頸腫瘤手術(shù)5 801 例，結(jié)果發(fā)生嚴(yán)重PTE 患者5 例，其中4 例于2 h 內(nèi)死亡，占同期術(shù)后死亡率的10.3% (4/39)，僅1 例得到正確診斷，經(jīng)積極溶栓治療挽救了生命。因此，提高耳鼻喉頭頸外科醫(yī)師對(duì)頭頸部腫瘤手術(shù)患者并發(fā)PTE 的認(rèn)識(shí)是十分必要的。本文復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

1 頭頸部腫瘤手術(shù)并發(fā)PTE 病因

臨床上認(rèn)為肺血栓栓塞(PTE) 與深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是同一種疾病在不同發(fā)病階段、不同部位的不同表現(xiàn)。頭頸部腫瘤術(shù)后并發(fā)PTE 者，其血栓栓子也多是由于DVT 脫落后阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致［6］。

人體內(nèi)DVT 形成有3 大因素，即血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)［7］。對(duì)于頭頸腫瘤高?；颊?，如下情況易引起PTE:(1) 年齡是PTE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率隨患者年齡增加而增高［8-9］。頭頸惡性腫瘤患者多為高齡，且老年人易合并高血壓、糖尿病、心臟病等其他高危因素，使其術(shù)后發(fā)生PTE 的幾率大大升高［10］;(2) Zwicker等［11］研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞表面可表達(dá)組織因子及癌促凝物質(zhì)，故患者術(shù)前血液即有潛在高凝狀態(tài)。頭頸腫瘤手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)過(guò)程易損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血因子和血小板反應(yīng)性增加，使血液處于高凝狀態(tài)［5］304-306;(3) 患者圍手術(shù)期緊張焦慮的情緒及頻繁應(yīng)用止血藥物，可使血液黏稠度增高;(4) 氣管切開術(shù)后病人的呼吸模式改變，深呼吸及有效咳嗽不夠，胸腔負(fù)壓較低，使靜脈血液回流速度緩慢;(5) 頭頸腫瘤手術(shù)患者麻醉前后禁食水，長(zhǎng)時(shí)間鼻飼飲食，進(jìn)食水不足，導(dǎo)致機(jī)體血容量相對(duì)減少，血流緩慢;(6)頭頸腫瘤術(shù)后患者因留置導(dǎo)尿管及靜脈置管輸液等長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，使肢體活動(dòng)減少，下肢靜脈回流差，致使體內(nèi)血液循環(huán)處于淤滯狀態(tài)［12］。以上各因素均可增加頭頸腫瘤手術(shù)患者下肢DVT 的發(fā)病幾率，當(dāng)患者體位改變時(shí)，易造成血栓栓子脫落而發(fā)生急性PTE。張淑彩等［13］研究報(bào)道5 例頭頸部手術(shù)并發(fā)PTE 的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 例均為全麻下實(shí)施手術(shù)，1 例圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥物。4 例患者為術(shù)后入廁時(shí)發(fā)生PTE，1 例為術(shù)后床邊小便時(shí)發(fā)生。

2 頭頸部腫瘤手術(shù)并發(fā)PTE 診斷

頭頸部腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)急性PTE 的病死率較高，很多情況下是由于肺栓塞早期發(fā)病時(shí)的漏診、誤診，延誤了最佳的搶救治療時(shí)機(jī)。因此，臨床醫(yī)師要熟悉和掌握PTE 的診斷方法，在發(fā)病早期做出迅速、準(zhǔn)確的診斷并給予恰當(dāng)治療，對(duì)于挽救患者生命至關(guān)重要。

2.1 臨床表現(xiàn)

肺栓塞的主要癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽等，常見的體征包括呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、肺部啰音、P2 亢進(jìn)等，這些癥狀和體征普遍缺乏特異性，極易誤診為其它心、肺疾病。頭頸腫瘤患者術(shù)后本身可有咳嗽，或因吸痰不徹底、氣管套管阻塞等而出現(xiàn)憋氣等癥狀，這更增加了肺栓塞的診斷難度。但頭頸腫瘤術(shù)后并發(fā)PTE 也有其發(fā)病特點(diǎn):(1)患者一般起病急，尤其是合并PTE 發(fā)生高危因素且長(zhǎng)期臥床的病人在起床活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病;(2)病人呼吸困難較重，伴有頑固性低氧血癥，而肺部的體征不甚明顯;(3) 低血壓、咯血暈厥、紫紺等體征一旦出現(xiàn)，提示病人情況危重，病死率高［14］。臨床醫(yī)師可根據(jù)急性PTE 上述起病特點(diǎn)，為早期診斷提供有價(jià)值的參考，并針對(duì)性地行進(jìn)一步的輔助檢查。

DVT 作為肺栓塞的發(fā)病源頭，其常見臨床表現(xiàn)為患肢腫脹或兩下肢非對(duì)稱性腫脹，兩側(cè)肢體周徑相差1 cm 有診斷意義，應(yīng)引起重視。劉紹嚴(yán)等［5］304-306研究5 例頭頸手術(shù)并發(fā)嚴(yán)重PTE 患者中，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)下肢腫脹，當(dāng)時(shí)誤認(rèn)為經(jīng)下肢輸液所致而未給予及時(shí)處置，導(dǎo)致患者下地時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難而發(fā)病。

2.2 心電圖

心電圖是早期診斷術(shù)后并發(fā)PTE 的重要方法之一，具有簡(jiǎn)便、快捷等優(yōu)點(diǎn)。王斌等［14］80-84研究分析38 例肺栓塞病人的心電圖資料，發(fā)現(xiàn)PTE 發(fā)生時(shí)心電圖的主要表現(xiàn)為:竇性心動(dòng)過(guò)速、電軸右偏、SⅠQⅡTⅢ圖形、肺型P 波、ST-T 改變、不完全性或完全性右束支阻滯。其中SⅠQⅡTⅢ圖形、肺型P 波及右束支阻滯的出現(xiàn)還提示可能為肺動(dòng)脈主干栓塞。孫麗紅等［15］總結(jié)46 例急性PTE患者入院時(shí)的心電圖特點(diǎn)和變化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn):PTE 發(fā)病時(shí)心電圖中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、右束支傳導(dǎo)阻滯、房顫、ST 段改變等非特異性心電圖組合，出現(xiàn)的越多提示肺栓塞的可能性就越大。需要注意的是，臨床醫(yī)師在頭頸腫瘤術(shù)后患者并發(fā)PTE 時(shí)不僅要能及時(shí)行床旁心電圖檢查，也要對(duì)心電圖的特征性結(jié)果有足夠認(rèn)識(shí)，再結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果，才能最終作出PTE 的正確診斷。

2.3 D-二聚體

血漿D-二聚體是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，高水平的D-二聚體提示體內(nèi)血栓形成的可能性增加。劉辰方等［16］研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體含量異常增高對(duì)急性PTE 的診斷敏感性能達(dá)到92%以上，當(dāng)檢測(cè)值小于0.5 μg/mL時(shí)對(duì)PTE 具有較高的排除診斷價(jià)值。王榕生［17］統(tǒng)計(jì)72 例肺栓塞患者資料，分為A 組大面積栓塞36例和B 組小面積栓塞36 例，并選取36 例健康者作對(duì)照組，比較三組的血漿D-二聚體水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨D-二聚體檢測(cè)值的升高，血栓形成的可能性增加，患者預(yù)后也較差。因此，血漿D-二聚體檢測(cè)可以較精確地對(duì)PTE 進(jìn)行診斷排除，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)對(duì)制定治療方案也有較好的指導(dǎo)意義。

2.4 核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影CTPA

PTE 的確診主要依靠核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影CTPA，可清楚顯示血栓栓子堵塞部位及堵塞面積，對(duì)評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要價(jià)值。李承峰等［18］報(bào)道，33 例急性肺栓塞患者采用肺增強(qiáng)螺旋CT 檢查，結(jié)果30 例患者肺動(dòng)脈出現(xiàn)充盈缺損表現(xiàn)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90.9%。但由于檢查時(shí)來(lái)回搬動(dòng)患者可能造成栓子脫落而加重病情，故一般不作為臨床首選檢查手段。對(duì)于具備條件的醫(yī)院且病情相對(duì)較輕的患者，可行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影CTPA 確診并給予相應(yīng)治療。

臨床上對(duì)懷疑PTE 的患者還可行床旁血管超聲、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龅葯z查方法，也都具有較高的診斷價(jià)值。此外，施旖旎［19］等研究分析132 例急性肺血栓栓塞患者的血清酶學(xué)指標(biāo)和肌鈣蛋白I，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血液中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶等血清酶學(xué)指標(biāo)和肌鈣蛋白I 在PTE 發(fā)病時(shí)檢測(cè)值升高。

總之，頭頸腫瘤術(shù)后并發(fā)PTE 的檢查手段較多，臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的發(fā)病情況及醫(yī)院設(shè)備條件選擇最恰當(dāng)?shù)脑\斷方法，可聯(lián)合使用多種方法進(jìn)行綜合分析，以提高診斷急性PTE 的正確率。

3 頭頸部腫瘤手術(shù)并發(fā)PTE 治療

目前臨床常用的急性PTE 治療方法包括抗凝、溶栓及介入治療。治療目的是使患者渡過(guò)危險(xiǎn)期，緩解因肺栓塞引起的心肺功能紊亂，盡快恢復(fù)和維持循環(huán)血量和組織供氧，并防止復(fù)發(fā)［20］。

抗凝治療是PTE 最基本的治療手段，可防止血栓的進(jìn)展并溶解已形成的血栓。臨床常用的抗凝藥物為低分子肝素和華法林，二者配合使用可有效減少PTE 患者由于復(fù)發(fā)導(dǎo)致的病死率。范陽(yáng)等［21］研究報(bào)道80 例經(jīng)CT 檢查確診為肺栓塞的患者，分為3 組并分別使用單純抗凝法、溶栓法和手術(shù)/介入法治療，最后統(tǒng)計(jì)治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝法治療PTE 總有效率為92%，明顯高于溶栓組和手術(shù)/介入組。

溶栓治療可以明顯提高患者生存率，公認(rèn)的溶栓治療適應(yīng)癥為大面積PTE。廣泛應(yīng)用的溶栓藥物有重組型組織纖溶酶原激活劑、尿激酶及鏈激酶。目前推薦優(yōu)先使用2 h 方案，即靜脈滴注尿激酶20 000 U/kg，重組型組織纖溶酶原激活劑50～100 mg;靜脈注射瑞替普酶10 U，30 min 后再重復(fù)相同劑量1 次［10，22］2276-2315。馬萬(wàn)堂等［23］報(bào)道12 例老年下肢骨折術(shù)后并發(fā)PTE 的患者，經(jīng)積極溶栓治療后僅死亡1 例，病死率為8.3%。

出血是抗凝、溶栓治療的主要并發(fā)癥。頭頸腫瘤術(shù)后并發(fā)PTE 時(shí)間多在術(shù)后2～7 d 左右，此時(shí)手術(shù)切口尚未完全愈合，術(shù)區(qū)出血影響切口愈合，甚至形成咽瘺。因此應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者血小板及凝血功能，密切觀察手術(shù)傷口愈合情況，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

近年來(lái)，介入治療在PTE 患者的治療中也越來(lái)越受到重視，其治療難度較低，安全性及治療效果較好，尤其是當(dāng)急性大面積PTE 患者存在抗凝溶栓治療禁忌癥時(shí)，可應(yīng)用介入治療搶救患者生命，所以逐漸得到臨床工作者的大力推崇。PTE 介入治療方法主要包括導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)、導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)、局部機(jī)械消散術(shù)和腔靜脈濾器置入術(shù)等［24］。但是應(yīng)用介入治療也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，所以在實(shí)際操作中必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥并綜合評(píng)估患者病情后方可決定是否采用。

4 頭頸部腫瘤手術(shù)并發(fā)PTE 預(yù)防

頭頸腫瘤手術(shù)并發(fā)PTE 發(fā)病兇險(xiǎn)，有效的前瞻性預(yù)防措施可顯著降低PTE 的發(fā)病率和病死率。目前普遍采用藥物預(yù)防、物理預(yù)防和二者聯(lián)合應(yīng)用的方法對(duì)圍手術(shù)期可能并發(fā)PTE 的患者進(jìn)行早期干預(yù)。

藥物預(yù)防主要是采用皮下注射低分子肝素的方法。低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用，并且對(duì)血小板功能無(wú)明顯影響，不增加微血管的通透性，使出血的副作用減少。陳志俊等［25］研究比較87 例術(shù)后6 h 內(nèi)給予低分子肝素皮下注射的頭頸腫瘤手術(shù)患者和83 例術(shù)后未使用低分子肝素的頭頸腫瘤手術(shù)患者發(fā)生肺栓塞的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治療組術(shù)后均未發(fā)生肺栓塞，對(duì)照組發(fā)生肺栓塞6 例，死亡3 例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但應(yīng)用抗凝藥物可能造成患者手術(shù)切口出血或皮下積血，故需密切觀察患者切口恢復(fù)情況并定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能。

物理預(yù)防措施主要有:間歇充氣加壓、梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵，適用于術(shù)前評(píng)估DVT 發(fā)生低、中危的患者或高危伴高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，在出血風(fēng)險(xiǎn)降低之前的情況［26］。對(duì)頭頸腫瘤術(shù)后患者，在病情允許的條件下，術(shù)后應(yīng)盡早下床活動(dòng)，若不能下床者，亦應(yīng)讓患者肢體被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)多做咳嗽和深呼吸動(dòng)作，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

對(duì)于老年人合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等高凝狀態(tài)且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用物理預(yù)防和抗凝藥物聯(lián)合預(yù)防的方法。Pitto 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，在允許使用抗凝藥物的前提下應(yīng)用聯(lián)合藥物和物理預(yù)防措施，可以將深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)降至一半。

5 小 結(jié)

急性PTE 一種發(fā)病急、癥狀重、誤診率及致死率較高的頭頸腫瘤圍手術(shù)期并發(fā)癥。臨床醫(yī)師術(shù)前對(duì)患者并發(fā)PTE 高危因素進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，遵循個(gè)體化原則采取有效的預(yù)防措施，突發(fā)PTE 時(shí)迅速、準(zhǔn)確的診斷以及規(guī)范化的治療方案，是提高救治成功率的關(guān)鍵所在。

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