彭自力，王運(yùn)兵，龔建平　(.奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科，重慶 奉節(jié) 404600；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 40000)

76例膽總管十二指腸瘺的診斷和治療

彭自力1，王運(yùn)兵2，龔建平2(1.奉節(jié)縣人民醫(yī)院外科，重慶 奉節(jié) 404600；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400010)

[摘要]目的分析76例膽總管十二指腸瘺臨床病例，總結(jié)診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法1999年1月至2012年6月我院共有76例患者診斷為膽總管十二指腸瘺(CDF)，并通過(guò)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)證實(shí)。根據(jù)膽總管十二指腸瘺口與十二指腸乳頭解剖位置關(guān)系的不同，進(jìn)行分型；根據(jù)瘺口大小，采取不同的治療方法，其中接受手術(shù)治療者有70例(92%)。結(jié)果76名患有膽總管十二指腸瘺的患者按瘺口與十二指腸乳頭解剖位置關(guān)系的不同，分為3種類型。70例接受手術(shù)治療，6例接受藥物治療。隨訪6個(gè)月至10年，70例接受手術(shù)者中有66例臨床預(yù)后情況滿意，未再發(fā)作過(guò)膽管炎。結(jié)論既往有膽道疾病、上腹痛、發(fā)熱、黃疸病史等會(huì)增加膽總管十二指腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)；ERCP是膽總管十二指腸瘺主要診斷方式，手術(shù)是大多數(shù)CDF患者首選治療方法。

[關(guān)鍵詞]膽總管十二指腸瘺；診斷；治療

膽總管十二指腸瘺(choledochoduodenal fistula，CDF)是一種特殊類型的膽腸內(nèi)瘺，是存在于膽總管與十二指腸的異常通道[1]。該病常與膽胰疾病并存，故臨床上容易誤診或漏診。隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiography，ERCP)及其他影像學(xué)檢查如肝膽管成像在越來(lái)越多醫(yī)院的開(kāi)展，CDF的陽(yáng)性診斷率得到了提高。即便如此，當(dāng)前卻并沒(méi)有關(guān)于CDF的診治指南，因此分析膽總管十二指腸瘺臨床病例，總結(jié)其診斷和治療經(jīng)驗(yàn)具有臨床實(shí)用價(jià)值。本研究回顧性分析我院1999年1月至2012年6月對(duì)膽總管十二指腸瘺相關(guān)的診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

我院自1999年1月至2012年6月共診治76例膽總管十二指腸瘺的病例，并通過(guò)ERCP證實(shí)。其中男28例，女48例，男女比例為1∶1.64，年齡20～79歲，平均57歲。76例診斷為CDF的患者被分為3種類型[2]。第1種類型是A型，其瘺的開(kāi)口距離十二指腸乳頭超過(guò)2 cm；第2種類型是B型，其瘺開(kāi)口距離十二指腸乳頭不到2 cm；第3種類型是C型，也稱為膽總管十二指腸乳頭瘺，其瘺開(kāi)口與十二指腸乳頭開(kāi)口重疊。A型見(jiàn)于7例有長(zhǎng)期消化性潰瘍的患者；C型見(jiàn)于7例壺腹周圍腺癌或胰腺癌的患者；B型及C型CDF均可源于膽結(jié)石及醫(yī)源性損傷。

1.2治療方式

治療方式的選擇取決于膽總管十二指腸瘺疾病中瘺所屬的類型。76例CDF患者中70例手術(shù)治療，6例藥物治療。8例瘺的直徑大于0.5 cm進(jìn)行了膽道探查術(shù)+T管引流術(shù)；12例瘺的直徑不到0.5 cm接受了EST治療；48例瘺口直徑大于0.5 cm，選擇了膽腸吻合術(shù)。

1.3隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪6～120個(gè)月，平均(42.5±3.6)個(gè)月。觀察CDF患者的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥情況及療效。

2結(jié)果

66例患者出現(xiàn)有上腹部疼痛，33例患者出現(xiàn)有反復(fù)發(fā)作膽管炎，26例患者伴有黃疸，51例患者有膽石癥病史，37例患者接受過(guò)膽道手術(shù)，7例患者患有消化性潰瘍多年。66例患者手術(shù)治療效果滿意，術(shù)后隨訪6個(gè)月至10年，無(wú)復(fù)發(fā)膽管炎。有4例患者手術(shù)治療效果預(yù)后不良再次行膽腸吻合術(shù)治療，其中1例患者曾行EST術(shù)治療，2例患者曾行膽道探查取石+T管引流，1例曾經(jīng)腹腔鏡對(duì)瘺進(jìn)行過(guò)修補(bǔ)。在患有消化性潰瘍的7例患者中，2例患者因瘺直徑超過(guò)0.5 cm而行胃切除術(shù)。6例患者因?yàn)榀浿睆讲坏?.5 cm及臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重而選擇了藥物治療，預(yù)后情況表明藥物治療有效。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，膽總管十二指腸瘺幾乎在所有年齡段均有分布，并且年齡越大，患該病的可能性也越高。我們就此推斷：老年患者存在長(zhǎng)期膽道疾病可能促成了膽總管十二指腸瘺的發(fā)生。此外，我們還觀察到女性更易患膽總管十二指腸瘺，這也許與女性中膽管炎的高發(fā)生率密切相關(guān)。膽總管十二指腸瘺常發(fā)生在膽總管結(jié)石及膽管炎的患者[3]。在本研究中，膽總管十二指腸瘺比其他膽腸內(nèi)瘺更常見(jiàn)。這與Prochotsky等[4]的報(bào)道有所不同，他們認(rèn)為膽囊十二指腸瘺是最常見(jiàn)的瘺類型。分析其原因可能為：當(dāng)膽管炎及膽總管結(jié)石發(fā)作時(shí)，因?yàn)閲?guó)人更傾向于忍受而延誤診治，故膽總管十二指腸瘺在國(guó)內(nèi)更多見(jiàn)。

膽結(jié)石、醫(yī)源性損傷、十二指腸潰瘍、壺腹周圍腺瘤或是胰腺癌所致狹窄均可導(dǎo)致膽總管十二指腸瘺的發(fā)生[5-7]。之前的研究[8]也曾報(bào)道CDF在十二指腸結(jié)核和肝移植患者中發(fā)生。CDF的發(fā)生機(jī)制可大致分為兩類：一種類型是膽結(jié)石或腫瘤導(dǎo)致的任何梗阻引起膽道內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致瘺形成[9]；另一種類型是醫(yī)源性或是內(nèi)源性損傷如消化性潰瘍及十二指腸結(jié)核，導(dǎo)致瘺形成[10]。

腹痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其次是發(fā)熱與黃疸，然而也有一些患者是以嘔吐、腹瀉及其他胃腸道表現(xiàn)為主要癥狀。通常膽總管十二指腸瘺沒(méi)有特別臨床表現(xiàn)，所以收集其他特異的臨床數(shù)據(jù)對(duì)診斷CDF很重要。基于我們觀察分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的膽道疾病史、上腹痛、發(fā)熱及黃疸也許會(huì)是CDF患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。

由于CDF無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，為診斷CDF，恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查很重要。許多的檢查可用于診斷CDF，如B型彩超、MRI檢查、CT檢查、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影檢查、腹部X線片及鋇餐造影檢查[8]。我們通過(guò)內(nèi)鏡證實(shí)位于十二指腸的瘺口，通過(guò)ERCP輔助顯示與膽總管相通的瘺管。盡管彩超及CT檢查對(duì)于CDF的診斷并沒(méi)有直接特異性，但是通過(guò)膽道集氣、萎縮的膽囊及膽囊結(jié)石這些間接征象可以輔助診斷膽內(nèi)瘺[7，9]。超聲檢查、CT檢查、MRI檢查及ERCP因可提供更加詳盡的影像學(xué)信息，故能幫助CDF的診斷。從膽總管收集的膽汁化驗(yàn)檢查提示胰酶(淀粉酶及磷脂酶-A2)升高，提示十二指腸與膽總管的異常解剖聯(lián)系。經(jīng)過(guò)分析總結(jié)，我們認(rèn)為ERCP檢查對(duì)于CDF診斷率高，因此當(dāng)懷疑患者有CDF時(shí)，建議首選ERCP檢查[11]。

前已述及，CDF常并無(wú)特異表現(xiàn)，而可能僅有一些常見(jiàn)癥狀。膽結(jié)石、醫(yī)源性侵襲性操作、十二指腸潰瘍、壺腹周圍腺瘤或是胰腺癌引起的狹窄可能是CDF發(fā)生發(fā)展的高危因素。因此當(dāng)患者存在上訴常見(jiàn)癥狀、疾病或高危因素時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)想到患者是否患有CDF的可能，通過(guò)追問(wèn)患者病史及完善相關(guān)輔助檢查，尋找更多的臨床診斷依據(jù)支撐，確立診斷。ERCP有助于該病確診，但因有創(chuàng)且易發(fā)生并發(fā)癥，故需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。我們認(rèn)為，凡臨床上高度懷疑有CDF者，在患者一般情況允許的情況下，在征得患者及家屬同意后，均應(yīng)當(dāng)行ERCP檢查以明確診斷。當(dāng)然，關(guān)于行ERCP檢查以診斷CDF的適應(yīng)證，尚需要更多的臨床研究。

CDF治療方式的選擇取決于病因、疾病的嚴(yán)重程度及個(gè)體情況[6]。我們認(rèn)為膽總管十二指腸瘺是一種膽道交通異常，若不處理，有可能引起膽道感染等并發(fā)癥。為了避免膽道感染的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。我們提出以下治療CDF的治療方式：若瘺口大于1 cm，橫斷膽總管可用于防止十二指腸液的返流；若瘺口直徑位于0.5～1.0 cm，就需要進(jìn)行膽汁引流；若瘺口不到0.5 cm，就應(yīng)當(dāng)選擇非手術(shù)治療。有CDF引起的反復(fù)發(fā)作的膽石性腸梗阻當(dāng)前被認(rèn)為是手術(shù)治療的絕對(duì)指征[12]。手術(shù)是治療CDF的一種相對(duì)有效的治療方式。在當(dāng)前，膽腸吻合是公認(rèn)的治療CDF的方式，而膽道探查術(shù)+T管引流、內(nèi)鏡下治療及胃切除同樣有效[13-14]。

總之，膽總管十二指腸瘺作為一種特殊類型的膽腸內(nèi)瘺，好發(fā)于老年女性，既往有膽道疾病、上腹痛、發(fā)熱、黃疸病史者患病風(fēng)險(xiǎn)更高。因無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，常給診斷帶來(lái)一定困難。綜合考慮常見(jiàn)的致病因素、充分合理地應(yīng)用輔助檢查能為CDF的診斷提供必要的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。 ERCP檢查對(duì)于CDF診斷率高，當(dāng)懷疑患者有CDF時(shí)，我們建議將ERCP檢查列為首選。在治療方面，目前手術(shù)是主要的治療方式，而術(shù)式的選擇則視瘺的具體情況而異。

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(編輯：左艷芳)

Diagnosis and management of 76 cases with choledochoduodenal fistula

PENG Zi-li1， WANG Yun-bing2， GONG Jian-ping2(1.Department of Surgery，People’s Hospital of Fengjie County，Chongqing 404600,China;2.Department of Hepatobiliary Surgery，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010,China)

Abstract:ObjectiveTo study the case of 76 patients with choledochoduodenal fistula (CDF)，and summarize the experience of making diagnosis and treatment．MethodsFrom January 1999 to June 2012，76 patients with CDF were treated in our department and then was confirmed by endoscopic retrograde cholangiography (ERCP). All patients were classified based on the location of duodenal papilla in relation to the orificium fistulae of CDF.Different therapies were used to certain CDF depending on the diameter of the orificium fistulae of CDF.Of the 76 CDF patients，70 patients (92%) required surgery． ResultsThe fistula of 76 CDF patients have three types，and the formation of this classification was based on the position between the duodenal papilla and the orificium fistulae of CDF.Different therapies referred to certain diameter of CDF,70 patients required surgery and 6 acquired pharmacotherapy.Of the 70 patients needing surgical intervention，clinical outcomes were excellent in 66 patients.Follow-up of these patients for 6 months to 10 years showed they did not suffer from further cholangitis. ConclusionThe past history of biliary disease，upper abdominal pain，fever，and jaundice may lead to the disease of CDF.ERCP was the primary method for diagnosing this disease，and operative therapy was the primary treatment for most CDF patients.

Keywords:choledochoduodenal fistula;diagnosis;treatment

[收稿日期]2015-01-18[修回日期] 2015-02-15

doi:10.11659/jjssx.12E014017

[中圖分類號(hào)]R657.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5042(2015)04-0417-03