劉丙根 龐清江

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關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期失血量的計算方法

劉丙根 龐清江

作者單位： 315010 浙江，寧波市第二醫(yī)院骨科

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換；圍手術(shù)期；失血，手術(shù)；計算公式

目前，人工關(guān)節(jié)置換是關(guān)節(jié)疾病患者減輕疼痛和提高生活質(zhì)量的一種有效治療手段。2006 年美國髖、膝關(guān)節(jié)置換總量約 800 000 例，英國約 130 000 例[1]。進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者常發(fā)生血液大量丟失的情況。在初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)失血量(allowable blood loss)的范圍是 726～1768 ml[2-6]，而在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)失血量的范圍是 1188～1651 ml[7-10]。但是，準確的失血量很難估算。原因是計算失血量方法不同，缺乏可比性。因此，用一個公認的計算公式，來估算圍術(shù)期的失血量顯得至關(guān)重要。為此，對關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血量的不同計算方法介紹如下。

一、依據(jù)血細胞比容計算

1.Mercuriali’s 計算法[28]：

失血量＝BV×(Hctpreop－Hctday 5 postop)＋Vt

BV 是指血容量，Hctpreop是指術(shù)前細胞比容，Hctday 5 postop是指術(shù)后第 5 天血細胞比容，Vt 是指輸紅細胞量(單位為ml)，Hct 的單位用小數(shù)。

Nadler[29]的血容量計算方法為：血容量＝k1×身高(m)3＋k2×體重(kg)＋k3。

男性患者 k1＝0.3669，k2＝0.03219，k3＝0.6041；女性患者 k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.183333。

Mercuriali 等設(shè)計的計算公式，是基于術(shù)后第 5 天血細胞比容加上輸紅細胞量。Mercuriali 的優(yōu)點是在時間上，患者在術(shù)后第 5 天血液量基本上沒有多少丟失，Hct達到最低值。有學(xué)者認為在關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 6 天紅細胞開始生成。Merculiari’s 設(shè)計的計算公式避免了這種混雜偏倚，計算公式比較簡單。綜合各方面的特點，Mercuriali的計算公式，是最合適計算關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量的研究。

表 1 不同的失血量的計算方法Tab.1 Different calculation methods of the blood loss

2.Bourke’s 計算法[30]：

Bourke’s 最初的失血量計算方法：失血量＝BV×1n Hcto÷1n Hctt

簡化公式：失血量＝BV×(Hcto－Hctt)×(3－Hctmean)

Hcto指術(shù)前的血細胞比容，Hctt是指在 t 時間點的血細胞比容，Hctmean是指術(shù)前與住院最后一次的血細胞比容的平均值，血容量根據(jù) Moore[31]的公式(如下)。Hct 的單位用小數(shù)。

Bourke 等將最初的對數(shù)函數(shù)計算公式轉(zhuǎn)換成一個簡單的計算公式；雖然計算比以前方便，但是由于缺乏最后抽取血液標本的準確時間，因此，這個公式是難以被使用。

3.Ward’s 計算法[16]：

失血量＝EBV×1n Hctf÷1n Hcti

患者的估計血容量(estimated blood volume，EBV)，Hctf是指最后的細胞比容或是在輸血前的血細胞比容和手術(shù)結(jié)束時的血細胞比容，Hcti是指手術(shù)前的血細胞比容，Ward’s 計算法用的單位是血液毫升量，此算法是建立在Furman[32]的基礎(chǔ)上的，主要是用于兒童手術(shù)，此算法有特殊的條件，主要是用在慢性失血或失血量被晶體和膠體溶液所替換的患者，使得血容量維持正常，此法是在狗和人身上實驗計算出來。且這個計算公式使用了一個對數(shù)函數(shù)，計算比較困難。因此，該計算方法不能被常規(guī)使用。

4.Gross’ 計算法[33]：

VL＝EBV×(Ho－Hf)÷HAV

VL為計算的失血量即手術(shù)前后血容量損失量；估計患者的失血量與血容量相同，EBV 根據(jù) Moore 的公式(如下)；Ho為患者術(shù)前紅細胞壓積或血紅蛋白量，Hf為患者所能耐受的最低紅細胞壓積或血紅蛋白量，在這里為術(shù)后紅細胞壓積，根據(jù)目前的習(xí)慣采用紅細胞壓積計算；HAV為術(shù)前和術(shù)后所耐受的最低紅細胞壓積或血紅蛋白的均值，Gross 計算法用的單位是毫升。此法主要應(yīng)用重大的骨科手術(shù)，如關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Gross 等設(shè)計的計算公式是用患者所能耐受的最低紅細胞壓積或血紅蛋白量作為最后值，而每個患者對所能耐受的最低紅細胞壓積的閾值不一樣，且每個患者對最低紅細胞壓積所表現(xiàn)出來的臨床癥狀不一樣，該公式還不太適合用于前瞻性和回顧性等研究，因此該公式很難在臨床上被推廣，但該公式可以適合用于自體獻血回輸中失血量的計算。

5.Brecher’s 計算法[18]：

此法的優(yōu)點是可以精確地計算再次失血量，有 90%患者都可以用 Brecher’s 計算法(把患者的手術(shù)過程分成3 個時期，每個時期都有一個特定的計算公式，每個時期的計算公式都比較復(fù)雜)，Brecher’s 把手術(shù)過程分成 3 個時期，最后計算每個時期的失血量。此法的理論是根據(jù)急性等容性血液稀釋，患者的血容量可以用于交換，來保持患者所能耐受的最低紅細胞壓積。Brecher 等設(shè)計的計算公式主要是把手術(shù)過程分成 3 個時期，但該公式會增加計算的數(shù)量和復(fù)雜性。并且，在 Brecher 的計算公式中用了一個指數(shù)函數(shù)，很難被常規(guī)使用。雖然 Brecher 在計算公式中精確的考慮到急性等容性血液稀釋，主要是常規(guī)使用比較麻煩。

6.Lisander’s 計算法[19]：

失血量＝(BV×Hcti×0.01)＋Vt＋Va－(BV×Hcte× 0.01)

血容量根據(jù) Nadler 計算方法，Hcti是指術(shù)前血細胞比容，Hcte是指住院后最后 1 天的血細胞比容，Vt是指輸異體紅細胞量(ml)，Va是指自體回收紅細胞量(ml)。Hct的單位用百分位數(shù)。Lisander 等設(shè)計的計算公式來是用來估計自體獻血回輸中的失血量，患者所能耐受血細胞比容最小值低至 33%，才考慮輸血。然而，在這個公式中，當患者的 Hct 為 32% 時，患者需要輸額外的異體血時，缺乏明確的指示要求輸多少毫升血。在 Lisander 在測量 Hcte時，每個患者最后出院時間不同，使得該計算公式算出來的失血量不正確。此法的主要目的是應(yīng)用檢測自體血回輸是否能減少異體輸血量。在 Lisander’s 等用該公式計算THA 失血量的結(jié)果中，表明自體血回輸并不能減少異體輸血量。

二、根據(jù)血紅蛋白量(Hb)計算失血量

Meunier’s 計算法[34]：

失血量＝BV×(Hbi－Hbe)÷Hbe

Meunier’s 用此計算法來檢測血紅蛋白稀釋法是否能真正測量失血量的有效性。

血容量根據(jù) Nadler 計算方法，Hbi與 Hbe是指患者術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白濃度。Meunier’s 用此法計算患者的失血量從失血后的第 1 天到第 14 天的 Hb 濃度。結(jié)果顯示患者在失血后的第 6 天達到最低，兩者的濃度差值達到 30%。用血紅蛋白稀釋法大大低估了患者的真正的失血量。

基于以上公式可以轉(zhuǎn)化計算隱性失血如下：

Hbe＝Hbi－Blood失血量×Hbi/BV，Hb 下降量＝Hbi－Hbe＝Blood失血量×Hbi/BV，而 Blood失血量計算的理論失血量，隱性失血量可以通過減去圍手術(shù)期顯性失血量。圍手術(shù)期顯性失血量是指術(shù)中失血量和術(shù)后失血量。

Meunier 等學(xué)者通過利用單純預(yù)存血液的辦法來研究血紅蛋百稀釋法計算失血量的有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在當機體失血量占到全身失血量的 10% 左右時，用血紅蛋蛋白稀釋法會低估大約 30% 的失血量。另外他指出對于這種計算公式需保證患者血量正常的前提下是不太符合實際，很多研究證明急性失血后幾天內(nèi)血容量不會完全恢復(fù)到正?；?。而有些學(xué)者選擇術(shù)后第 3 天或第 4 天，甚至在術(shù)后第1、2 天，用該公式計算失血量，更不太適合。Merculiari等研究也表明，在失血后的第 6 天血紅蛋白不再發(fā)生明顯的下降，意味著紅細胞生成開始發(fā)揮作用。這表明血紅蛋白稀釋法存在一定的局限性。

三、其它測量失血量的方法

許多研究者用稱棉墊和紗布的重量或是測量術(shù)中及術(shù)后引流瓶中的液體量，把這些辦法結(jié)合起來測量患者的失血量。而有一部分學(xué)者僅用引流瓶中的液體量作為患者的失血量[7,22-23]。這些方法不適合用于手術(shù)前血液損耗的估計，但可用于臨床研究，盡管不是很準確。

四、隱性失血量的計算

1.Gross 計算隱性失血量的公式：

隱性失血量＝VL－DA＋TA＋TL

VL是指紅細胞丟失總量或稱為理論值，DA是指顯示失血量，TA是指異體輸血量，TL是指自體血或引流血回收量。VL根據(jù) Gross 上面的公式計算。Groos 公式考慮到患者的身高、性別、體重量及輸血量等個體化因數(shù)。次方程式在臨床實踐中應(yīng)用較廣，在一定程度上反映出失血量。它是用 Hct 來反映患者圍手術(shù)期的失血量，還是存在一定的局限性，主要還是未涉及血紅蛋白濃度的因素[15]。有學(xué)者評價失血量時加上圍手術(shù)期血紅蛋白水平的因素，達到最大程度接近 TKA 與 THA 真正的失血量，與實際情況還是有一定的差距[15,35]。

2.血紅蛋白平衡法[36]：

(1)Good 計算隱性失血量公式如下[20]：

HbV＝BV×(Hbi－Hbe)×0.001＋Hbt(其中 HbV指紅血蛋白丟失量，Hbi指術(shù)前血紅蛋白量，Hbe指術(shù)后第5 天血紅蛋量，Hbt指異體輸注的總量)，1u 庫存血認為含有(52.0±5.4)g 血紅蛋白，失血量(ml)與患者術(shù)前血紅蛋白水平有關(guān)。

血容量根據(jù) Nadler 計算方法。

HbV＝1000×HbV/Hbi

Hb引流丟失＝V引流×Hb引流(其中指 Hb引流丟失是指引流液中血紅蛋白丟失量，Hb引流指引流液中血紅蛋白濃度)。

可以利用術(shù)前紅血蛋白水平 Hbi(g/L)將失血總量，顯性失血量及隱性失血量轉(zhuǎn)化為體積容量如下；

Hb隱性失血量＝HbV－Hb引流丟失，HbV＝1000×HbV/Hbi，Hb引流丟失＝1000×Hb引流丟失/Hbi，Hb隱性失血量＝1000×Hb隱性失血量/Hbi

本公式主要用通過血紅蛋白變化量計算隱性失血量，而在 TKA 術(shù)后失血總量通過術(shù)前靜脈血紅蛋白濃度的體積數(shù)(ml)表示，血液喪失往往在圍手術(shù)期因液體補充所指的血液稀釋之后，引流液血紅蛋白濃度一定會低于術(shù)前靜脈水平，這也表明術(shù)中 TKA 的血紅蛋白隱性丟失量會超過引流水平，所以把引流的體積直接衡量失血量必定很受質(zhì)疑。因此，該公式不太適合用于 TKA 術(shù)后隱性失血量的計算。

(2)Foss 計算公式如下[37]：

Hb＝BV×(Hb－Hb)＋Hb2

失血量術(shù)后入院輸

其中 Hb失血量計算血紅蛋白丟失量，血容量根據(jù)Nadler 計算方法，Hb術(shù)后指術(shù)后第 3 或 4 天血紅蛋水平，Hb入院指入院時的血紅蛋白水平，Hb輸指檢測 Hb 術(shù)后之前所有輸注異體血中的血紅蛋白量。

然而，血紅蛋白平衡法基于圍手術(shù)期血紅蛋白守恒的一種計算方法[20,37-38]，準確度較高，但這種方法需要測量術(shù)后引流液中的血紅蛋白量，操作比較繁瑣，且耗時耗費，患者的依從性也較差，使得這種方法存在一定的局限性。此方法也沒有考慮到術(shù)后紅細胞的自身反應(yīng)性生成。使得計算的失血量會比實際偏高[20]。

五、OSTHEO 公式法計算隱性失血[36]

OSTHEO 公式是基于歐洲臨床血液管理技術(shù)的多中心實踐研究所獲得的[39-40]，這個公式考慮到很多參數(shù)，包括性別、體重、身高。術(shù)前、術(shù)后 Hct 的水平等。這個公式客觀地描述圍手術(shù)期血紅蛋白變化，也比較了失血量的計算值與估算值的差異。有助于評估輸血的頻次與可能出現(xiàn)的不良事件，但是這個公式應(yīng)用的參數(shù)太多，計算比較麻煩。

Rosencher 等[39,41]在 Mercuriali 等 Brecher 等的計算公式上設(shè)計出來的，具體描述如下；

VTRL＝VURL＋VCRL

VTRL是指紅細胞總丟失量，VURL是指非補償?shù)募t細胞丟失量，VCRL指補償紅細胞丟失量，VCRL等于各種輸血來源的紅細胞容量之和。

VURL＝術(shù)前血容量－術(shù)后血容量

術(shù)前血容量＝BV×Hct術(shù)前，術(shù)后血容量＝BV×Hct術(shù)前

BV 指患者的血容量，Hct術(shù)前指術(shù)前的 Hct 值，Hct術(shù)后指術(shù)后第 3 或 5 天的 Hct 值。

BV＝Z×K(其中 Z 指體表面積，K 是常數(shù)，與性別有關(guān)，女性：K＝2430，男性：K＝2530)[31]

Z(m2)＝0.0235×H0.42246×W0.51456[ 其中 H 指身高(cm)，W 是指體重(kg)]

VCRL等于各種輸血來源的紅細胞容量之和。

所有的參數(shù)都用紅細胞容量體積表示(Hct＝100%)，圍手術(shù)期輸血量之和用 ml 來表示，即 150 ml/單位[10]，其轉(zhuǎn)換公式在于 Hct＝60% 時[10,42]，紅細胞容量為 250 ml，Hct＝100%，紅細胞容量為 150 ml/單位，術(shù)后自體回輸?shù)募t細胞比容 Hct 視為 30%。而 Martinez 等[43]認為 VCRL＝T異體血×150＋T引流血×0.3。

當老年患者患有骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等慢性疾病時，在進行關(guān)節(jié)置換術(shù)時，失血量約占全身血液總量的 20%，而失血量主要是靠輸晶體/膠體溶液或輸血來進行補充維持[43]。計算關(guān)節(jié)置換術(shù)中圍手術(shù)期的失血量的公式有許多，它們計算的準確度和實用性有很大的差異。在計算自體獻血回輸時，許多計算公式都能很準確地計算術(shù)中的失血量，從而減少血液的浪費。隨著新的手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，新的器械和新的生物材料在骨科手術(shù)中使用率的增長，這些計算公式也被用于在骨科。真正好的計算方法應(yīng)該能較準確地估算患者的失血量，且能用于多種臨床情況下的失血量估算。用各種計算公式計算關(guān)節(jié)置換術(shù)后的失血量時，單位的轉(zhuǎn)換是必須的，如將紅細胞毫升(ml)轉(zhuǎn)換成血液毫升(ml)，平均紅細胞壓積必須被使用。平均 Hct 是術(shù)前的 Hct 加上最后Hct 的平均值。例如，估計失血量時，用 700 ml 的紅細胞量，平均紅細胞壓積是 35%。

表 2 隱性失血量的計算Tab.2 Calculation of hidden hemorrhage

轉(zhuǎn)換公式：(700÷35)×100＝2000 ml 血。

總之，很多公式可以用來估算失血量。但是，這些公式都有不同的使用特點，它們也可以用于手術(shù)前血液損失估算或前瞻性/回顧性臨床研究。綜合各方面的特點，Mercuriali 的計算公式，是最合適計算關(guān)節(jié)置換術(shù)理論失血量或總失血量的研究。計算關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的失血量時，還須注意單位的轉(zhuǎn)換。但是在計算隱性失血量時，各個方程都存在缺陷，原因是失血后機體自身反應(yīng)具有多變性和復(fù)雜性，目前，對隱性失血的機制國內(nèi)外都不是很清楚，許多公式都是建立在假設(shè)和實驗基礎(chǔ)上的，與實際情況還是有很大的差別，以后研究的重點應(yīng)該是失血發(fā)生的過程與機制，設(shè)計出更好的計算隱性失血的公式，來解決關(guān)節(jié)置換的一大難題。

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(本文編輯：李貴存)

.病例報告 Case report .

Perioperative calculation method of blood loss volume in joint replacement

LIU Bing-gen, PANG Qing-jiang

Department of Orthopaedics, the second Hospital of Ningbo, Zhejiang, 315010, PRC

【Abstract】As the population ages, the number of joint replacement is increasing every year.It can relieve joint pain in elderly patients or resume normal walking ability.However, joint replacement causes massive blood loss in patients, increasing mortality.Higher volume of blood loss will occur when patients are in long-term chronic diseases or prosthesis revision surgery.Today, there are many types of formulas to estimate perioperative blood loss volume during joint replacement.However, it has failed to reach a consensus in the calculation method.Therefore, a good formula to calculate the volume of blood loss is necessary.This paper describes a variety of formulas, allowing orthopedic surgeons to choose a more accurate and practical one for calculation.It would provide help for future clinical studies.

【Key words】Arthroplasty, replacement; Perioperative period; Blood loss, surgical; Formula

(收稿日期：2014-07-02)

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.06.018

中圖分類號：R687.4