林偉龍 胡海波 李平生 林國葉

學者報道切開復位內固定 ( open reduction and internal fixation，ORIF ) 治療后 Pilon 骨折遠期療效較差，術后易并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，影響患者生活質量，治療此類骨折對骨科醫(yī)生極具挑戰(zhàn)性[1-2]；其損傷機制是由于踝部受到旋轉暴力聯(lián)合垂直暴力導致的一種既不適用于 Lauge-Hansen 分型[3-4]，又不能完全用 Pilon 骨折來解釋的后踝骨折。此種骨折特點為骨折塊較大，骨折線延伸至內踝，常伴有后外側及后內側兩部分骨折塊以及脛骨穹窿后內側關節(jié)面坍陷[5-6]，這一骨折特點，導致入路選擇及暴露骨折處較為困難，并發(fā)癥較多，影響臨床療效[1-2,7]。

對于普通后踝骨折，可采用后外側入路進行骨折復位內固定治療，臨床療效常滿意[8-10]，但是后Pilon 骨折的治療，采用后外側入路還存在爭議[7]。其原因是后 Pilon 骨折，由于其低位骨折線由后轉向內側，并呈矢狀位特點，使得傳統(tǒng)的后外側入路常存在暴露不充分，軟組織剝離廣泛，以及復位困難等問題。

本院從 2008 年起，嘗試采用后內側切口對后Pilon 骨折進行 ORIF 治療。為了評估后內側切口是否應作為后 Pilon 骨折的首選入路，本研究回顧性分析我院采用后內側切口治療后 Pilon 骨折的臨床療效，旨在為臨床骨科醫(yī)生提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析 2010 年 7 月至 2013 年 7 月，在我院行 ORIF 治療 132 例后踝骨折患者，根據入院時X 線片和 CT，其中 27 例 ( 20.5% ) 診斷為后 Pilon 骨折，且骨折塊累及脛骨遠端關節(jié)面 25%～36% ( 測量方法為根據 X 線側位片，計算后踝骨折塊累及關節(jié)面的長度除以關節(jié)面的總長度的百分比 )。男18 例，女 9 例；年齡 19～76 歲，平均 47.8 歲；損傷機制包括墜落傷 13 例，平地扭傷 7 例，車禍傷7 例；所有患者均存在外踝骨折，均為閉合性骨折，并伴關節(jié)軟骨面塌陷。所有患者足踝部腫脹、畸形及活動受限。患者均采用后內側入路切開，骨折復位后螺釘或鋼板固定。從外傷到手術時間 1～14 天，平均 5.7 天。

二、手術方法

所有患者術前根據骨折移位情況給予手法復位石膏或跟骨牽引等治療，并積極消腫對癥處理，以及請相關科室處理合并疾病。所有患者均在全麻、止血帶下手術?；颊卟捎醚雠P位，術野常規(guī)消毒鋪巾，沿內踝后側作弧形切口，遠端沿內踝下方弧向前側，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經血管束，顯露后內側骨塊，并復位固定。根據骨折塊大小選擇螺釘或鋼板固定，最后固定外踝骨折。

三、術后處理

手術當天使用頭孢唑林 2.0 g，術后再使用 1 天。術后 2 天鼓勵患者主動活動足趾關節(jié)，及踝關節(jié)被動活動，術后 2 周拆線；6 周內非負重行走，6 周后逐漸下地負重行走，影像學檢查示骨折愈合，則完全負重行走。術后第 2 天復查踝關節(jié)正側位片，以后每月復查 1 次 X 線片，觀察骨折復位及愈合情況。

四、隨訪方法及療效評價

術后 2、6、10、12 周進行隨訪，以后每年隨訪1 次，直至出現需要再次手術的并發(fā)癥 ( 如內固定斷裂、骨不連等 ) 或死亡。

根據術后 X 線片評估骨折復位情況；臨床療效采用 AOFAS ( american orthopaedic foot and ankle society ) 踝與后足功能評分系統(tǒng)評價術后療效[11]評定，其中優(yōu)，90～100 分；良，75～89 分；可，50～74 分；差，＜50 分。并記錄切口愈合情況、手術時間、住院天數、骨折愈合時間、骨折復位情況。

結 果

所有患者切口均一期愈合；27 例均獲隨訪，隨訪 13～36 個月，平均 21.8 個月。手術時間 47～89 min，平均 ( 61.6±28.5 ) min；住院時間 7～17 天，平均 ( 8.9±2.8 ) 天；術后 2 天 X 線片顯示：解剖復位 ( 脛骨遠端關節(jié)面無臺階，踝穴正常 )25 例，復位良 ( 脛骨遠端關節(jié)面移位＜1 mm，踝穴增寬＜1 mm ) 2 例，解剖復位率 92.6%；27 例骨折均愈合，愈合時間 13～22 周，平均 16.3 周，無骨不連及骨折畸形愈合 (圖 1)。末次隨訪時，AOFAS評分為 76～100 分，平均 88.9 分，其中優(yōu) 19 例，良 8 例，優(yōu)良率 100%。

討 論

后踝骨折是臨床常見的骨折，占所有踝部骨折的 7%～44%，常需要 ORIF 治療[12-14]。而后 Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如果不能有效診斷和治療，常導致較差的臨床療效[12,15]。在所有后踝骨折中，后 Pilon 骨折發(fā)生率為 10%～20%[3-4,16]，本組后 Pilon 骨折占后踝骨折的20.5%，與既往學者報道相似[3-4,16]。

普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側，基底部朝向內側，也稱之為 Volkman 骨折[17]。而與之不同的是后 Pilon 骨折的骨折線延伸至內踝后丘，后踝往往表現為后內側和后外側兩大部分骨折塊[11]，常伴有關節(jié)軟骨的損傷及關節(jié)軟骨塌陷，這也表明后 Pilon 骨折是由旋轉暴力與垂直暴力疊加作用導致的結果，且以旋轉暴力為主，垂直暴力為輔[3,18]。這一損傷機制也反映在后 Pilon 骨折 X 線表現上，如踝關節(jié)X 線片示骨折線呈冠狀位，當后踝骨折累及到內踝皮質時，移位的骨折在內踝上則可形成特殊的“雙邊征”。但準確診斷最好行 CT 檢查，CT ?？砂l(fā)現后內踝骨折塊較大，一般可累及內踝后 1 / 2，在內后側可見關節(jié)面塌陷。因此只要仔細觀察 X 線片和CT 即可診斷此類骨折，選擇合理治療方案。

后 Pilon 骨折手術入路目前還處在爭議，常用入路包括踝關節(jié)后外側入路及后內側入路[6]。而后外側入路主要針對于金典的旋轉型三踝骨折，能夠同時暴露外踝和后踝骨折塊，切口并發(fā)癥較少，臨床療效滿意[17,19-20]。但是后 Pilon 骨折通過單純后外側入路復位較為困難，也不利于固定，易發(fā)切口并發(fā)癥，臨床療效較差[21]。其原因之一為后踝內側骨塊沒有韌帶附著，無法像 Volkman 骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復位；其次后踝內側骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側暴露后內側骨塊，需要剝離大量軟組織，以及從后側放置內固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。后內側入路可以顯露后踝內側關節(jié)軟骨面，能夠清楚的暴露后內側骨塊并復位固定，臨床療效滿意[3,6]。本組患者采用后內側入路，術中可以一次性暴露后踝、內踝及踝關節(jié)正中的關節(jié)面，可以精確復位固定。術后解剖復位率高( 92.6% )，術后療效滿意 ( 優(yōu)良率 100% )，未見切口posterior malleolar fractures combined with talar subluxation; e-f: Three-dimensional ( 3 D ) reconstruction of CT showed comminution of the posterior plafond; g-h: The postoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed anatomical reduction of fractures and smooth articular surface并發(fā)癥 ( 切口均一期愈合 )。

圖1 患者，男，37 歲，墜落傷致后 Pilon 骨折，采用后內側入路行 ORIF 治療 a～b：術前正側位 X 線片示后 Pilon 骨折伴腓骨遠端骨折；c：術前水平位 CT 示骨折呈粉碎性；d：術前矢狀位 CT示后踝骨折伴距骨半脫位；e～f：CT 三維重建示骨折呈粉碎性；g～h：術后正側位 X 線片示骨折解剖復位，關節(jié)面平整Fig.1 A 37-year-old man with posterior Pilon fractures caused by falling injuries was treated by ORIN through the posteromedial approach a-b: The preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed posterior Pilon fractures combined with distal fibular fractures; c: The preoperative horizontal CT scan showed comminution of the posterior plafond; d: The preoperative sagittal CT scan showed

后踝骨折內固定方式還存在爭議。如 Karachalios等[22]建議采用螺釘固定后踝內側骨塊；Weber[23]認為后踝內側骨塊三個頂點都必須固定才能保證固定強度，促進早期功能鍛煉；Wang 等[24]則建議橫向置入螺釘固定后踝內側骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對于粉碎的后 Pilon 骨折采用后正中支撐鋼板同時固定后踝內外側骨塊；Klammer 等[12]建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內外側骨塊。

筆者首先采用螺釘固定后外側骨塊，再采用螺釘從內向外固定后內側骨折塊，對于后內側塊粉碎的病例則采用鋼板固定。本組結果表明后內側入路患者術后出現持續(xù)疼痛、內固定激惹的病例較少。因此建議最好從內側向外側固定后踝內側骨塊，因其不但可以避免脛后肌腱腱鞘的剝離，而且可以避免內固定物在術后對脛后肌腱產生激惹。

綜上所述，在踝關節(jié)骨折中，后 Pilon 骨折并不少見，手術入路的選擇對骨折復位和固定均有重要影響。采用后內側入路可以獲得良好的手術視野，并可直視下復位固定所有骨折塊，有利于骨折的復位和固定，臨床療效滿意，應作為治療后 Pilon 骨折的首選入路。

[1] Mingo-Robinet J, López-Durán L, Galeote JE, et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment: management and results. J Foot Ankle Surg, 2011, 50(2):141-145.

[2] De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, et al. Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment. J Foot Ankle Surg, 2011, 44(3):211-217.

[3] 陳龍, 尹善青, 郭曉山, 等. 內傾型后踝骨折的診斷與治療. 中華骨科雜志, 2014, 34(4):454-459.

[4] Haraguchi N, Haruyama H, Toga H, et al. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle. J Bone Joint Surg(Am), 2006, 88(5):1085-1092.

[5] Hansen Sigvard T. Functional reconstruction of the foot and ankle. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:43-65.

[6] Amorosa LF, Brown GD, Greisberg J. A surgical approach to posterior pilon fractures. J Orthop Trauma, 2010, 24(3):188-193.

[7] 陳立, 馬昕, 王旭, 等. 后Pilon骨折. 國際骨科學雜志, 2014,35(3):151-152,163.

[8] 沈超, 付備剛, 傅躍龍, 等. 不穩(wěn)定性踝部骨折的手術治療分析. 實用骨科雜志, 2013, 19(9):796-799.

[9] 劉蘇, 王創(chuàng)利, 田守進, 等. 俯臥位后外側入路治療外踝及后踝骨折. 實用骨科雜志, 2014, 20(4):372-374.

[10] 朱敏, 徐永清, 丁晶, 等. 漂浮體位下手術治療三踝骨折. 實用骨科雜志, 2014, 20(1):86-87.

[11] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int, 1994, 15(7):349-353.

[12] Klammer G, Kadakia AR, Joos DA, et al. Posterior pilon fractures: a retrospective case series and proposed classification system. Foot Ankle Int, 2013, 34(2):189-199.

[13] 俞光榮, 趙宏謀, 楊云峰, 等. 切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2011, 25(7):774-777.

[14] 劉子雙一, 王德利, 李海峰, 等. 后踝骨折治療的研究進展. 實用骨科雜志, 2014, 20(8):732-735.

[15] Ketz J, Sanders R. Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures. J Orthop Trauma, 2012, 26(6):341-347.

[16] Topliss CJ, Jackson M, Atkins RM. Anatomy of pilon fractures of the distal tibia. J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87(5):692-697.

[17] 辛景義, 劉忠玉, 嚴成淵. 踝關節(jié)骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點及治療方法. 中華骨科雜志, 2013,33(4):398-402.

[18] Chen DW, Li B, Aubeeluck A, et al. Open reduction and internal fixation of posterior pilon fractures with buttress plate.Acta Ortop Bras, 2014, 22(1):48-53.

[19] Tornetta P 3rd, Ricci W, Nork S, et al. The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries.J Orthop Trauma, 2011, 25(2):123-126.

[20] 岳曉東, 張紹華, 張海波, 等. 踝關節(jié)后側入路結合后側腓骨鋼板治療踝關節(jié)骨折脫位. 實用骨科雜志, 2013, 19(3):271-273.

[21] Bhattacharyya T, Crichlow R, Gobezie R, et al. Complications associated with the posterolateral approach for pilon fractures.J Orthop Trauma, 2006, 20(2):104-107.

[22] Karachalios T, Roidis N, Karoutis D, et al. Trimalleolar fracture with a double fragment of the posterior malleolus: a case report and modified operative approach to internal fixation. Foot Ankle Int, 2001, 22(2):144-149.

[23] Weber M. Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond: implications for talar stability.Foot Ankle Int, 2004, 25(10):716-727.

[24] Wang L, Shi ZM, Zhang CQ, et al. Trimalleolar fracture with involvement of the entire posterior plafond. Foot Ankle Int,2011, 32(8):774-781.