魯金飛，高志國，李小依，蔣小莉，楊繼東

(荊門市第二人民醫(yī)院磁共振室，湖北 荊門 448000)

硬脊膜動靜脈瘺的MRI和DSA診斷價(jià)值

魯金飛，高志國，李小依，蔣小莉，楊繼東

(荊門市第二人民醫(yī)院磁共振室，湖北 荊門 448000)

目的 評價(jià)MRI對硬脊膜動靜脈瘺(SDAVF)的診斷價(jià)值。方法分析我院近年來2例SDAVF病例，全部行MRI檢查及DSA證實(shí)。結(jié)果胸段2例，均呈長T1WI長T2WI信號，病灶沿脊髓長軸走形，呈蚯蚓狀，團(tuán)狀改變，可見異常血管流空信號改變，相應(yīng)脊髓稍有受壓1例，脊髓稍有增粗1例。結(jié)論DSA顯示SDAVF瘺口部位、供血血管以及引流靜脈情況，是SDAVF確診的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI是SDAVF主要的篩選檢查，對早期診斷有著重要的臨床意義。

硬脊膜動靜脈瘺；磁共振成像；脊髓血管造影；

硬脊膜動靜脈瘺(Spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是指供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的動脈在椎間孔處穿過硬膜時(shí)，與脊髓引流靜脈的直接交通通道，是一種常見的脊髓血管畸形，約占所有脊髓動靜脈畸形的70%[1]。該病的病因尚不明確，其臨床表現(xiàn)也沒有特異性，容易漏診誤診，早期診斷和及時(shí)治療一般預(yù)后效果較好，晚期治療因脊髓功能已經(jīng)受損，其危害性大，致殘率高，故及早診斷和及時(shí)治療顯得尤為重要。本文對我院近年來收治的2例SDAVF患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)病例1：男性，60歲，主要臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛不適兩年，1個(gè)月前加重。冠狀動脈造影提示“冠心病”，遂以“冠心病”服藥治療。自覺癥狀無緩解，腰痛4 d入院?；顒邮芟?，站立及行走時(shí)疼痛明顯，久坐及晨起疼痛加重。(2)病例2：男性，50歲，主要臨床表現(xiàn)腰背疼痛不適，雙下肢肌無力兩年，以左側(cè)下肢無力明顯，持續(xù)一周緩解，伴有間歇性跛行。

1.2 檢查設(shè)備和方法

1.2.1 MRI檢查 矢狀面T1WI TR：525.0 ms、TE：Min Full、回波鏈(Echo train length)：3，帶寬(Bandwidth)：31.25，矩陣320×192；矢狀面STIR TR：3 075.5 ms，TE：42.0 ms，回波鏈：12，帶寬：31.25，矩陣298×192；矢狀面視野(Fov)均為：34 cm×34 cm；橫斷面FSE T2WI TR：2 620.0 ms、TE：110.0 ms、回波鏈：21，帶寬：20.83，視野(Fov)20 cm×20 cm、矩陣：298×192；矢狀面及橫斷面：層厚4 mm，層間距1 mm，采集4次。

1.2.2 DSA檢查 常規(guī)準(zhǔn)備,消毒鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，將5F椎動脈導(dǎo)管分別置于右鎖骨下動脈、左椎動脈、左肋頸干、左甲頸干行動脈造影，后將微導(dǎo)管插入靶動脈行造影。造影劑采用非離子型碘海醇，每次造影劑用量3 ml，速度1~2 ml/s。

2 結(jié)果

圖1 T2~4椎體節(jié)段水平脊髓見縱形條狀異常信號，長T1長T2高信號，邊緣模糊，前方胸髓受壓，蛛網(wǎng)膜下腔增寬，其內(nèi)見4.5 cm×0.8 cm大小的長T1長T2信號，見迂曲的血管流空影。

圖2 T10~12節(jié)段水平脊髓腫脹、增粗，見長條狀長T1長T2信號改變，提示脊髓水腫；見廣泛分布的迂曲血管流空影。

本組病例行MRI檢查，且均行DSA檢查得以證實(shí)為SDAVF。MRI的表現(xiàn)為：胸段脊髓異常信號，其內(nèi)均可見長條狀長T1WI長T2WI異常信號。對應(yīng)節(jié)段脊髓腫脹、增粗，一例胸髓稍示受壓，蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬(圖1)。脊髓背側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔可見沿脊髓長軸走形血管流空影，其中一例呈廣泛分布的血管流空影，病灶長達(dá)8個(gè)節(jié)段(圖2)。椎管無增寬和狹窄，對應(yīng)的椎體及附件未發(fā)現(xiàn)明顯的骨質(zhì)破壞。MRI提示脊髓血管畸形？建議增強(qiáng)掃描或進(jìn)一步檢查。經(jīng)DSA檢查證實(shí)：明確了瘺口所在的部位、顯示供血動脈血管及脊髓表面引流靜脈的情況。SDAVF均為單一瘺口，兩例病例分別從位于右側(cè)第2肋間動脈(圖3)及左側(cè)增粗的第12肋間動脈T10~12節(jié)段水平(圖4)發(fā)出，見動靜脈瘺形成。一例見擴(kuò)張迂曲增粗的畸形血管團(tuán)位于T2~4節(jié)段水平(圖5)，均可見向上的引流靜脈，其一引流靜脈向上延伸有8節(jié)椎體(圖6)，余血管未見明顯異常。

圖3 DSA顯示：從右側(cè)支氣管動脈根部發(fā)出的右側(cè)第2肋間動脈的硬脊膜支與脊髓表面靜脈交通形成瘺口，箭頭處為瘺口所在。

圖4 左側(cè)第12肋間動脈增粗，從其根部發(fā)出與脊髓表面靜脈相交通形成見動靜脈瘺，箭頭處為瘺口。

圖5 見向上迂曲增粗的引流靜脈，并可見畸形血管團(tuán)形成(平T2~4節(jié)段水平)。

圖6 可見向上迂曲匍行的引流靜脈，長達(dá)8個(gè)節(jié)段。

3 討論

3.1 SDAVF的發(fā)病機(jī)制 SDAVF供血的動脈血管主要來源于肋間動脈和腰動脈，由一根或是多根供血的動脈以及一根引流的靜脈血管所構(gòu)成，漏口常位于椎間孔硬膜外側(cè)及下方。流經(jīng)SDAVF瘺口的血液直接向脊髓表面引流，脊髓靜脈高壓形成，血液回流受到障礙、脊髓實(shí)質(zhì)瘀血、脊髓功能障礙[2]，造成脊髓不可逆轉(zhuǎn)的損害。但在脊髓功能還沒有完全喪失之前及時(shí)治療，可恢復(fù)或保留部分脊髓功能。脊髓若是完全缺血壞死，脊髓功能完全喪失，將導(dǎo)致完全截癱。SDAVF的病因尚不明確，多認(rèn)為是因后天獲得性因素所導(dǎo)致。

3.2 SDAVF的臨床表現(xiàn) 文獻(xiàn)報(bào)道，由于本病的癥狀無特異性，臨床常被誤診為椎管內(nèi)腫瘤，脊髓空洞癥，椎間盤突出，急性脊髓炎，蛛網(wǎng)膜炎等[3-5]。本病臨床主要表現(xiàn)為下肢的疼痛、麻木、肌無力、多表現(xiàn)為自下而上緩慢進(jìn)展的脊髓的感覺、運(yùn)動及括約肌功能的障礙。運(yùn)動或特定體位時(shí)可使癥狀加重，休息時(shí)癥狀可有所緩解，癥狀呈進(jìn)行性、波動性加重[6-7]。緩慢起病進(jìn)行性加重占有較高比例，本組病例均符合。間隙性跛1例。脊髓長期缺血，進(jìn)一步加重感覺障礙和運(yùn)動障礙，脊髓功能迅速喪失，發(fā)展為遲緩性癱瘓及感覺喪失，故及早診斷和及時(shí)治療尤為重要。

3.3SDAVF的影像學(xué)表現(xiàn) MRI能很好顯示的脊髓亞急性、慢性出血、脊髓軟化水腫以及相應(yīng)的膠質(zhì)增生，其中脊髓水腫在T1權(quán)重像上不明顯，T2權(quán)重像表現(xiàn)為長T2異常信號。SDAVF在T1WI和T2WI像上主要表現(xiàn)為在脊髓背側(cè)及兩側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔見串珠狀或管狀無信號血管流空影，常提示血管畸形存在。在周圍高信號腦脊液背景襯托下T2WI像的血管流空效應(yīng)更為清晰可見。MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓內(nèi)異常的血管，判斷SDAVF縱向定位和脊髓受損程度。其MRI的特征性表現(xiàn)為[8]：①脊髓內(nèi)長T2信號影：脊髓長期受靜脈高壓影響導(dǎo)致對應(yīng)節(jié)段受損，常超過3個(gè)椎體節(jié)段，脊髓增粗，常提示脊髓水腫、充血及髓內(nèi)小梗死灶；部分高信號內(nèi)有低信號區(qū)，提示可能為脊髓壞死，T1像為脊髓內(nèi)低或等信號，本組2例均相符。②脊髓周圍血管迂曲影：表現(xiàn)為串珠樣或蚯蚓樣血管流空信號，本組病例均出現(xiàn)這一征象，均位于脊髓背側(cè)及兩側(cè)，且對應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔增寬。③脊髓不均勻斑片狀強(qiáng)化：強(qiáng)化的范圍反映脊髓受損的程度，與受損的脊髓神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生程度有關(guān)聯(lián)。因本組病例直接由DSA證實(shí)，故未行增強(qiáng)掃描。DSA可以明確SDAVF瘺口所在的部位、供血的動脈血管以及引流靜脈情況，是確診本病的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)總結(jié)DSA表現(xiàn)如下：①肋間動脈和腰動脈是主要的供血動脈，本組病例供血動脈均來自肋間動脈；②瘺口常為一個(gè)，可為多個(gè)，常見于胸腰骶節(jié)段，頸段少見。本組病例均為單一瘺口，均位于胸段；③引流靜脈血流較緩慢，產(chǎn)生滯留時(shí)間長，且多為單支，通常向上或向下引流，一般不會向硬脊膜外引流，本組均為單支血管供血，均向上引流，未見向硬脊膜外引流；④脊髓表面引流靜脈較長，多位于脊髓背側(cè)，呈迂曲蚯蚓狀血管流空影。本組其中一病例引流靜脈長達(dá)8個(gè)節(jié)段，一例可見迂曲增粗的畸形血管團(tuán)。

總之，由于本病臨床表現(xiàn)為多樣性和不典型性[9]，容易誤診為其他病。SDAVF病程較長、臨床癥狀重的患者，造成脊髓功能不可逆的損害。當(dāng)MRI懷疑有血管流空影，要考慮到SDAVF可能，進(jìn)一步行脊髓DSA檢查明確診斷，及早診斷和及時(shí)治療有著重要的臨床意義。

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Analysis of magnetic resonance imaging and digital subtraction angiography in the diagnosis of spinal dural arteriovenous fistulas.

LU Jin-fei,GAO Zhi-guo,LI Xiao-yi,JIANG Xiao-li,YANG Ji-dong.Nuclear Magnetic Resonance Room,Jingmen Second People's Hospital,Jingmen 448000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of magnetic resonance imaging(MRI)on spinal dural arteriovenous fistulas(SDAVF).MethodsTwo patients of SDAVF in recent years were analyzed,which all underwent MRI examination and DSA examination.ResultsTwo cases of thoracic showed long T1WI and long T2WI signal.Lesion was out of shape along the longitudinal axes of the spinal cord,of earthworm shape,with nodular changes and abnormal vascular flow void signal change.The corresponding spinal cord showed slight compression in 1 case and slight thickening in 1 case.ConclusionFor SDAVF,DSA shows the location of fistula,feeding arteries and draining veins.It is the gold standard for diagnosis of SDAVF.MRI is the main screening examination for SDAVF, which has important clinical significance for the early diagnosis.

Spinal dural arteriovenous fistulas;Magnetic resonance imaging;Spinal angiography

R543

A

1003—6350（2015）09—1298—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.09.0466

2014-10-09)

魯金飛。E-mail：13807262223@163.com