梁坤輝，鄭輝利，張 進，馬保新

(廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361004)

經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術的麻醉管理

梁坤輝，鄭輝利，張 進，馬保新

(廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361004)

目的 總結經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術的麻醉管理經驗。方法37例我院開展的經口入路腔鏡下甲狀腺切除術患者，充分鼻腔準備及潤滑氣管導管(加強型)，常規(guī)全身麻醉誘導，明視下經鼻氣管插管接麻醉機控制呼吸，靜吸復合麻醉維持，監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)；手術野注入壓力為4～6 mmHg的二氧化碳(CO2)，術程根據PETCO2結果及時處理；觀察注CO2前、注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及PETCO2的變化，分析皮下氣腫及鼻黏膜、聲門損傷的發(fā)生率。結果37例均順利完成手術，注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的MAP、HR與注CO2前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2與注CO2前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但仍均在正常范圍內，放CO2后5 min的PETCO2與充氣前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；無皮下氣腫、明顯鼻黏膜及聲門損傷。結論經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術采用加強型氣管導管經鼻插管，配合注入低壓力CO2下手術，根據PETCO2結果及時處理的麻醉方式，能為手術創(chuàng)造良好的操作空間及提供平穩(wěn)的血流動力學。

經口入路；腔鏡；甲狀腺；麻醉

腔鏡甲狀腺切除術因頸部無切口、利于美觀而受到患者的歡迎。隨著腔鏡技術應用于甲狀腺外科手術治療的發(fā)展，2009年德國醫(yī)生Wilhelm等[1]成功開展了世界上首例經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術。然而，由于手術入徑及術野需要持續(xù)注入二氧化碳(CO2)的特殊性，對麻醉管理也提出了新的要求。本文旨在總結我院經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術的麻醉管理經驗，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月至2013年4月我院收治的37例經口入路腔鏡下行甲狀腺切除手術的患者，均為女性，年齡14～56歲，平均33.4歲。無鼻腔病變、呼吸困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳，無頭痛、惡心嘔吐、視物模糊，ASAⅠ～Ⅱ級，肝、腎功能均正常，無心、肺、腦合并癥，1例為Ⅲ度房室傳導阻滯(永久性心臟起搏器置入術后)。單側病變34例，雙側3例；甲狀腺腺瘤8例，結節(jié)性甲狀腺腫29例，其中10例為結節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，最大結節(jié)長徑達4.2 cm，所有病例術前均行常規(guī)甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描檢查等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)；靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，呋嘛滴鼻液鼻腔準備；均采取明視經鼻氣管插管全身麻醉。根據患者選擇合適型號的加強型氣管導管、用石臘油充分潤滑。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，經鼻插管后接麻醉機行機械通氣并監(jiān)測PETCO2，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1:2；麻醉維持采用吸入七氟烷和持續(xù)泵入瑞芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，順苯磺酸阿曲庫銨每隔40 min靜注0.1 mg/kg。術中如PETCO2≤45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，則維持初始潮氣量和呼吸頻率不變；如PETCO2＞45 mmHg，可適當增加潮氣量或呼吸頻率，必要時囑外科醫(yī)師采取適當的處理(如降低持續(xù)注入CO2壓力、觀察是否有明顯出血并充分止血甚至停止手術操作等)。術畢前15 min停止吸入七氟烷，術畢時停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚并靜注芬太尼0.05 mg。拔管標準：清醒，吞咽反射恢復，抬頭時間＞5S，最大吸氣負壓＞20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.2.2 手術方法 患者取仰臥位，肩下加墊，使頸部處于輕微過伸位置，手術采用經口入路，用1%利多卡因加1:200 000腎上腺素抽取10 ml在口底黏膜、舌系帶前方舌下腺導管開口間黏膜下注射以減少術中出血及術后疼痛。術野持續(xù)注入CO2的壓力維持在4～6 mmHg。

1.3 觀察指標 觀察術野注CO2前、注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及PETCO2的變化，分析皮下氣腫及鼻黏膜、聲門損傷(咽喉疼痛、聲音嘶啞)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0醫(yī)學統(tǒng)計軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用重復測量設計的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例患者均順利經口入路腔鏡下完成甲狀腺次全切除手術，無一例中轉開放手術，手術時間49～270 min，平均109.5min，CO2注氣時間45～255min，平均100.2 min。所有患者均于術后恢復室順利完成拔管，無一例蘇醒延遲。

注CO2后30 min、放CO2即刻及放注CO2后5 min，MAP、HR與注CO2前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2與注CO2前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但仍均在正常范圍內，放CO2后5 min的PETCO2與充氣前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。在正常情況下PETCO2≈PaCO2，所有病例均可排除高碳酸血癥發(fā)生；術后未發(fā)現(xiàn)無皮下氣腫，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的鼻黏膜及聲門損傷。

表1 不同時間點患者的MAP、HR、PETCO2比較(n=37,±s)

表1 不同時間點患者的MAP、HR、PETCO2比較(n=37,±s)

注：與注CO2前對應值比較，aP＜0.05。

觀察指標MAP(mmHg) HR(次/min) PETCO2(mmHg)注CO2前91.3±8.7 77±7 30±3注CO2后30 min 95.1±9.2 86±8 43±5a放CO2即刻94.2±8.1 79±9 40±4a放CO2后5 min 90.7±9.0 78±8 29±4

3 討論

經口入路腔鏡甲狀腺切除術不僅具有傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術的優(yōu)點，且術后無體表瘢痕，符合經自然腔道內鏡手術原則，是微創(chuàng)化手術的最新探索[2]。目前，國內也進行了相關的嘗試與研究[3-4]，并取得了良好的效果。

然而，由于開展此類手術的時間較短，且難度較大，對麻醉產生了新的要求，并增加了麻醉的難度。主要有以下兩方面，首先其手術部位及方式的特殊性，需要在頸部灌注CO2以維持手術空間，而這一腔隙與胸、腹腔不同，沒有相對完整的漿膜來封閉，系利用皮下組織間的潛在腔隙形成，皮下組織較腹膜更易吸收CO2，故更易造成CO2潴留，引起高碳酸血癥。許多研究報道[5]，嚴重高碳酸血癥對患者的內環(huán)境和心肺功能可造成一定的影響；且手術操作在頸部進行，大靜脈的損傷雖可致大量出血，但更大的風險是易發(fā)生CO2氣體栓塞，危及患者生命。故本研究中，我們采用了低二氧化碳注氣壓力下手術，CO2壓力維持在4～6 mmHg，并全程監(jiān)測PETCO2，根據PETCO2結果及時處理(如前述)，取得了良好的效果，注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2與注CO2前比較雖有顯著升高，但都在正常范圍內；所有患者均順利蘇醒拔管，無皮下氣腫及高碳酸血癥發(fā)生。此外，本研究相關結果顯示，注CO2后PETCO2在30 min升高較顯著，放CO2即刻雖有升高，但相較注CO2后30 min已有所回落，處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，除了前述原因之外，還可能是因為在手術開始的30 min內，術者為保證有足夠的操作空間，不斷鈍性分離皮下組織，30 min后當手術空間滿足手術需要時CO2壓力維持穩(wěn)定，CO2氣體吸收及在血中物理溶解也相對穩(wěn)定，PETCO2及生命體征相對穩(wěn)定。

其次，由于此類手術是通過口腔進行的，和我們的氣道通路形成了競爭，對我們的氣管導管形成壓迫，影響通氣，并由此可能對患者造成生命威脅，且手術中的不斷拉扯，可使氣管導管對口腔及聲門造成一定的損傷。為此，我們采用合適的加強型氣管導管(小于常規(guī)插管ID號0.5號)，并充分潤滑，且插管前予以鼻黏膜血管收縮，以避免傳統(tǒng)經鼻插管易于產生的鼻黏膜及聲門的損傷[6]，且將氣管導管充分固定，操作期間避免氣管導管與鼻腔及聲門相對位置的改變，以減少磨擦，從而達到減少損傷，保證手術操作空間的目的。此外，由于采用的是加強型氣管導管，不易折憋，不會影響通氣，能充分保證患者的安全。本次試驗結果顯示，所有病例均無發(fā)生低氧，無一例鼻黏膜或聲門損傷的病例，也證實了我們麻醉相關處理的正確性。

綜上所述，經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術中采用充分潤滑的加強型氣管導管經鼻插管，配合注入低壓力二氧化碳氣下手術，并全程監(jiān)測PETCO2，根據PETCO2結果及時處理的麻醉方式，能為手術創(chuàng)造良好的操作空間及提供平穩(wěn)的血流動力學，是安全的值得推廣的麻醉方式。

[1]Wilhelm T,Benhidjeb T.Transoral endoscopic neck surgery:feasibility and safety in a porcine model based on the example of thymectomy[J].Surg Endosc,2011,25(6):1741-1746.

[2]Benhidjeb T,Wilhelm T,Harlaar J,et al.Natural orifice surgery on thyroid gland:totally transoral video-assisted thyroidectomy(TOVAT):report of first experimental results of a new surgical method [J].Surg Endosc,2009,23(5):1119-1120.

[3]吳國洋,傅錦波,羅曄哲,等.經口入路腔鏡甲狀腺切除術37例[J].中華普通外科雜志,2014,29(1):32-34.

[4]傅錦波,陳清貴,羅曄哲,等.經口入路腔鏡下甲狀腺切除手術五例經驗[J].中華普通外科雜志,2012,27(4):279-281.

[5]曾 鴻,郭向陽.腔鏡甲狀腺手術的麻醉管理[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(2):144-146.

[6]Ito S,Shimohata N,Iwanaga S,et al.Prevention of intubation-induced mucosal damage using a tube coated with 2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine polymer[J].Eur J Anaesthesiol,2012, 29(2):100-104.

R581

B

1003—6350（2015）19—2924—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1064

2014-12-28)

梁坤輝。E-mail：1632942442@qq.com