余任輝，陳惠林

(汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 汕頭 515000)

兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷的X線診斷

余任輝，陳惠林

(汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，廣東 汕頭 515000)

目的 探討兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷的X線表現(xiàn)，旨在提高其診斷率。方法回顧性分析132例兒童肘關(guān)節(jié)外傷的X線平片，結(jié)合復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，分析兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷X線特點。結(jié)果本組132例，其中肱骨遠(yuǎn)端髁上輕微青枝骨折18例，尺骨鷹嘴青枝骨折16例，肱骨小頭骨骺損傷27例，滑車骨骺損傷5例，內(nèi)上髁骨骺損傷5例，外上髁骨骺損傷6例，尺骨鷹嘴骨骺損傷7例，僅有軟組織腫脹未見明確骨骼異常28例，單純橈骨小頭半脫位20例，均有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)前后脂肪墊陽性征。結(jié)論認(rèn)識兒童肘關(guān)節(jié)損傷間接征象，充分認(rèn)識兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，對提高兒童肘關(guān)節(jié)外傷X線診斷具有重要臨床意義。

兒童；肘關(guān)節(jié)；骨骺；損傷

肘關(guān)節(jié)是復(fù)合關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括有肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。兒童處于生長發(fā)育期，骨骼形態(tài)不斷朔形變化，骨骺化骨中心多，肱骨遠(yuǎn)端包括肱骨小頭、內(nèi)上髁、外上髁、滑車骨骺，還有橈骨小頭、尺骨鷹嘴骨骺，它們出現(xiàn)的時間不同，形態(tài)有時還出現(xiàn)變異，兒童肘關(guān)節(jié)外傷除了具有成人骨折特點外，還有骨骺或骺板的損傷，X線表現(xiàn)不典型，若對兒童肘關(guān)節(jié)骨胳解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，很容易造成誤、漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2014年5月收治的肘關(guān)節(jié)外傷兒童132例，年齡1～14歲，性別無差別，均有外傷病史，肘關(guān)節(jié)腫脹，活動障礙。

1.2 方法 采用西門子公司500 mA DR機(jī)進(jìn)行檢查，均作肘關(guān)節(jié)常規(guī)正側(cè)位片檢查，由兩位以上放射科醫(yī)師對每例確診病例平片進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

不典型兒童肘關(guān)節(jié)損傷主要X線表現(xiàn)有輕微骺離骨折，骺板損傷，輕度橈骨小頭脫位，輕微青枝骨折，平片很難發(fā)現(xiàn)骨骼骨折異常，往往只有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)前后脂肪墊陽性征等間接征象(圖1～圖6)，臨床有典型外傷表現(xiàn)：疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。本組132例，其中肱骨遠(yuǎn)端髁上輕微青枝骨折18例，尺骨鷹嘴青枝骨折16例，肱骨小頭骨骺損傷27例，滑車損傷5例，內(nèi)上髁骨骺損傷5例，外上髁骨骺損傷6例，尺骨鷹嘴骨骺損傷7例，僅有軟組織腫脹未見明確骨骼異常28例，單純橈骨小頭半脫位20例，均有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)前后脂肪墊陽性征。

圖1 左肘關(guān)節(jié)損傷，軟組織腫脹，前后脂肪墊陽性征，僅肱骨小頭骺板略增寬，與正常右肘關(guān)節(jié)比較。圖2 肱骨小頭略前移，軟組織腫脹，前后脂肪墊陽性征。圖3 軟組織腫脹，前后脂肪墊陽性征，橈骨小頭半脫位。圖4 未見明顯骨骼異常，軟組織腫脹，前后脂肪墊陽性征。圖5 鷹嘴青枝骨折，軟組織腫脹，前后脂肪墊陽性征。圖6 變異鷹嘴骨骺，易誤診為骨折

3 討論

兒童肘關(guān)節(jié)外傷的臨床表現(xiàn)有疼痛、畸形、腫脹、功能障礙。對于明顯的骨折X線平片易于診斷，如髁上屈曲型、伸展型骨折，其預(yù)后的不良后果亦比較容易注意到。但對于一些不典型損傷容易誤診、漏診，不典型兒童肘關(guān)節(jié)損傷主要有輕微骺離骨折、骺板損傷、輕度橈骨小頭脫位、輕微青枝骨折，平片很難發(fā)現(xiàn)骨骼骨折異常，往往只有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)前后脂肪墊陽性征等間接征象，容易造成誤診、漏診。間接征象有助于兒童肘關(guān)節(jié)不典型損傷診斷，本組132例均有軟組織腫脹、關(guān)節(jié)積液形成的脂肪墊移位征象。肘關(guān)節(jié)后脂肪墊位于鷹嘴窩深部，正常情況下不能顯示，前脂肪墊占據(jù)了較淺的前冠狀窩和橈窩，當(dāng)關(guān)節(jié)囊腔因出血變的膨脹時，使后脂肪墊可以見到，前脂肪墊移位，出現(xiàn)脂肪墊陽性征[1]。脂肪墊陽性征出現(xiàn)時，常伴有相關(guān)的骨折，即使發(fā)現(xiàn)不了骨折線，也應(yīng)按骨折處理。

兒童肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在兒童四肢關(guān)節(jié)外傷中占首位，各種類型的關(guān)節(jié)及骨骺損傷均可在兒童肘關(guān)節(jié)外傷中出現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊及韌帶耐受力是骺板的2～6倍，故在骨骺與骨干聯(lián)合之前易發(fā)生骨骺損傷[1]。若對兒童肘關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、對骨化中心出現(xiàn)的時間認(rèn)識不清，或?qū)σ恍┱Ｗ冏儺愓J(rèn)識不夠，容易造成誤診、漏診，特別是經(jīng)驗不足的新醫(yī)生容易誤、漏診。本組骨骺損傷42例，包括肱骨小頭骨骺、滑車骨骺、內(nèi)上髁骨骺及外上髁骨骺，肱骨小頭損傷27例，因此認(rèn)識骨骺的正常位置及其形態(tài)對于診斷骨骺損傷有重要的意義。肱骨小頭正位特點：肱骨小頭化骨核明顯位于肱骨外髁至橈骨干骺端外緣聯(lián)線內(nèi)，且與尺骨上端部分重疊；側(cè)位特點：學(xué)齡前兒童肱骨小頭化骨中心位于肱骨干軸線及肱骨前緣劃線之間，并隨著年齡增長肱骨小頭化骨中心可超越前線至2/3分，但絕不能越出后線，干骺角與骨化中心交界是光滑的，不應(yīng)有角度，當(dāng)這些出現(xiàn)異常時我們就應(yīng)注意有無滑脫了[2]。應(yīng)當(dāng)注意的是因為兒童外傷的患者其心理素質(zhì)影響他們跟投照醫(yī)生的配合，往往會造成投照體位不規(guī)范的問題，所以應(yīng)注意鑒別除外體位關(guān)系所造成的假象。對于其他的骨骺損傷，外上髁分離時常會伴隨干骺部撕裂骨塊而易于診斷，內(nèi)上髁有時骺板損傷移位小，易漏診，需要隨診復(fù)查觀察，復(fù)查時出現(xiàn)骨膜化骨的表現(xiàn)對診斷有很大的幫助。尺骨鷹嘴骨骺骨折多表現(xiàn)為骨骺的分離移位，但是尺骨鷹嘴骨骺形態(tài)變異較多見，應(yīng)注意結(jié)合臨床鑒別。對骨骺中心出現(xiàn)的時間不熟悉，容易把正常的骨骺誤認(rèn)為骨折或者把骨折塊誤認(rèn)為是骨骺[3]。比較容易造成混淆的是外上髁及橈骨小頭，對于骨骺中心出現(xiàn)的時間各個地域、各個個體、性別都有不同，各個學(xué)者統(tǒng)計結(jié)果亦有差別，這就給放射科醫(yī)生在臨床工作中造成很大的困難，當(dāng)在骨骺中心的位置出現(xiàn)骨塊不是適當(dāng)年齡時，應(yīng)注意鑒別[4]。年齡越小骨骺骨化中心出現(xiàn)就越少，其結(jié)構(gòu)就沒有那么復(fù)雜，骨折診斷相對容易，但骨骺在X線平片上不顯示，對于骨骺損傷無法確定，肘關(guān)節(jié)間隙相對較寬，對關(guān)節(jié)的脫位損傷診斷有一定的困難，本組僅有軟組織腫脹未見明確骨骼異常28例。青枝骨折或隆突骨折，特別是輕微的隆突骨折容易漏診，應(yīng)認(rèn)真尋找觀察，本組肱骨遠(yuǎn)端髁上輕微青枝骨折18例，尺骨鷹嘴青枝骨折16例。有時候在觀察分析兒童肘關(guān)節(jié)X線平片時只注意明顯的損傷，而對相關(guān)的損傷會遺漏。最常見的是尺骨上段骨折，當(dāng)不移位成角時，橈骨小頭的輕微滑脫往往會遺漏，橈骨小頭半脫位在X線平片上可以不顯示[5]，本組橈骨小頭半脫位20例，診斷主要靠臨床癥狀。

總之，對兒童肘關(guān)節(jié)損傷的X線平片需要我們認(rèn)真、細(xì)致的觀察，并作出明確的診斷，認(rèn)識兒童肘關(guān)節(jié)損傷間接征象及肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，對提高兒童肘關(guān)節(jié)外傷X線診斷具有重要臨床意義，對于指導(dǎo)臨床治療預(yù)防并發(fā)癥有重要的意義。

[1]格林斯潘(Greenspan A)主編,唐光健,譯.骨放射學(xué)[M].3版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:56-57.

[2]黃淑明,趙曉君,水小龍,等.兒童側(cè)位肱骺角的測量及其臨床意義[J].中華骨科雜志,2009,29(11):1048-1051.

[3]楊青松,王 麗.兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺損傷X線診斷分析[J].中國基層醫(yī)藥,2010,17(8):1085-1086.

[4]朱亮旭,鄧治強,劉 忠.兒童肘關(guān)節(jié)外傷X線檢查誤診漏診原因分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(6):103-104.

[5]詹青霞,武 剛,蔣黛蒂,等.兒童肘關(guān)節(jié)常見骨折的DR診斷體會[J].中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志2012,18(6):522-524.

X-ray diagnosis of atypical injuries of elbow joint in children.

YU Ren-hui,CHEN Hui-lin.Department of Medical Imaging,Shantou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shantou 515000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the X-ray manifestations of the atypical injuries of elbow joint in children,and to improve the diagnostic rate.MethodsThe X-ray plain films of 132 children with elbow joint trauma were retrospectively analyzed,and the X-ray features of the atypical injuries of elbow joint were discussed.ResultsAmong the 132 cases,there were 18 cases of the distal humeral condyle slight greenstick fracture,16 cases of olecranon greenstick fracture,27 cases of capitulum humeral epiphysis injury,5 cases of trochlear epiphysis injury,5 cases of condyle epiphysis injury,6 cases of external condyle epiphysis injury,7 cases of olecranon epiphysis injury,28 cases of soft tissue swelling without clear skeletal abnormalities,20 cases of simple radial head subluxation.All the patients showed soft tissue swelling,joint before and after fat pad positive sign.ConclusionThe indirect signs of elbow joint injury and the structural features of children elbow are of important clinical significance for improving X-ray diagnosis of elbow trauma in children.

Children;Elbow joint;Joint epiphysis;Injury

R726.8

A

1003—6350（2015）19—2868—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1043

2015-04-12)

余任輝。E-mail：yrhu_017@sina.com