李福亮，姚麗莎

(平遠縣人民醫(yī)院內二科，廣東 平遠 514600)

拉米夫定聯(lián)合糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎臨床分析

李福亮，姚麗莎

(平遠縣人民醫(yī)院內二科，廣東 平遠 514600)

目的 探討抗病毒藥物拉米夫定聯(lián)合糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎的臨床療效。方法80例慢性重型乙型肝炎患者隨機分為觀察組和對照組各40例，對照組給予拉米夫定及常規(guī)綜合治療，觀察者在對照組基礎上加用糖皮質激素，治療8周后比較兩組患者的臨床效果。結果治療8周后，兩組患者血清總膽紅素均顯著降低，PTA均顯著增高，與治療前比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且治療后比較，觀察組血清總膽紅素顯著低于對照組，PTA顯著高于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；觀察組治療前血清HBVDNA水平與治療第8周結束時比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，同時治療第8周結束時，兩組血清HBVDNA轉陰率比較差異也無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組治療失敗率為12.5%，明顯低于對照組的40.0%，住院時間也明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)嚴重不良反應。結論拉米夫定聯(lián)合糖皮質激素治療慢性重型乙型肝炎可有效抑制HBV病毒的持續(xù)復制，避免再生肝細胞的破壞，提高患者的生命質量，值得臨床推廣。

抗病毒藥物；糖皮質激素；乙型肝炎

慢性重型乙型肝炎在我國屬于高發(fā)疾病，防治控制乙型肝炎任務艱巨。慢性重型乙型肝炎具有傳染性，在臨床中較為常見。具有起病緩慢、無明顯癥狀等特征。我國乙型肝炎病毒攜帶者較多，嚴重影響患者的生活質量。合理有效的治療、延緩病情進一步惡化是提高治療效果的關鍵[1]。關于該病的治療，目前主要方法為抗病毒藥物的應用。糖皮質激素在對重型乙型肝炎治療過程中雖可作為治療藥物，但常會出現(xiàn)感染、出血及促進病毒復制等不良反應，因此對糖皮質激素的應用一直存在爭議[2]。近年來隨著抗病毒藥物的不斷進展、抗生素作用不斷的加強、質子泵抑制劑研究的發(fā)展，糖皮質激素的應用變得相對安全可靠[3]。本研究采用拉米夫定與糖皮質激素聯(lián)合治療慢性重型乙型肝炎患者40例，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2014年2月收治的慢性重型乙型肝炎患者80例，男性41例，女性39例，年齡21～69歲，平均(39.2±9.2)歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會修訂的《病毒性肝炎防治方案》制定的診斷標準[4]。入組標準：無自發(fā)性細菌性腹膜炎，無大量腹水，無消化道潰瘍及消化道出血，無肝腎綜合征、肝腎腦病及合并細菌或真菌感染，無糖皮質激素應用禁忌證，血清HBsAg持續(xù)陽性超過半年，血清PCRHBV DNA定量超過104copies/ml，未接受過核苷(酸)類似物抗病毒治療，同時未伴有甲型肝炎病毒(HAV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)、戊型肝炎病毒(HEV)、艾滋病病毒(HIV)重疊感染。將上述患者采用數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組40例，兩組患者在性別、年齡、病程和病情方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法 所有患者均給予保肝、退黃、支持、促肝細胞生長、保護胃黏膜、防治并發(fā)癥等綜合治療與抗病毒治療?？共《局委煟豪追蚨?00 mg口服，1次/d。觀察組在取得患者知情同意后在上述綜合治療基礎上加用地塞米松治療，10 mg/d靜滴一周后每周逐減2.5 mg，至第5周改用口服強的松20 mg/d，之后每周遞減強的松5 mg，至停藥，上述治療8周為一個療程。

1.3 觀察指標 嚴密觀察患者治療前后臨床癥狀、有無出血傾向及肝性腦病、有無腹水及腹水情況、黃疸消長情況、感染情況及其他不良反應等。在治療前與治療結束時復查肝腎功能、血常規(guī)、血電解質，每周檢測凝血酶原活動度(PTA)，每兩周檢測HBV DNA復制水平，以低于1 000 copies/ml為陰性。同時記錄兩組患者住院時間，并進行對比分析。

1.4 療效判斷 治療8周后給予判斷。臨床治愈：消化道癥狀消失或顯著好轉，體征消失，血清總膽紅素達100 μmol/L以下，PTA、ALT正常或接近正常；好轉：臨床癥狀、體征基本改善，黃疸穩(wěn)定消退，下降超過治療前50%，PTA升高；治療失?。鹤詣映鲈赫摺⑺劳?、肝移植、因病情發(fā)展無法繼續(xù)激素治療患者。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清總膽紅素、PTA改變情況比較 治療8周后，兩組患者的血清總膽紅素均顯著降低，PTA均顯著增高，且治療后，觀察組患者的血清總膽紅素顯著低于對照組，PTA顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩周患者治療前后血清總膽紅素、PTA改變情況比較(±s)

表1 兩周患者治療前后血清總膽紅素、PTA改變情況比較(±s)

注：與治療前比較，aP＜0.01。

觀察組對照組t值P值40 40 316.1±102.9 315.4±102.5 0.0305 0.9758 168.8±103.3a235.3±102.9a2.8845 0.0051 27.6±8.2 28.2±8.5 0.3213 0.7488 47.4±8.6a37.8±8.2a5.1096 0.0000

2.2 兩組患者治療前后的血清HBV DNA水平比較 觀察組患者血清HBV DNA水平治療前為(6.3±1.7)copies/ml，治療后為(6.1±1.6)copies/ml，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療第8周結束時，觀察組血清HBV DNA轉陰率為82.5%(33/40)，對照組轉陰率為80.0%(32/40)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 兩組患者治療效果及住院時間比較 觀察組5例失敗，其中2例死亡，2例轉上級醫(yī)院肝移植治療，1例自動出院。對照組16例失敗，其中5例死亡，3例轉肝移植治療，8例自動出院。觀察組失敗率為12.5%(5/40)，顯著低于對照組的40.0%(16/40)(P＜0.01)，同時觀察組住院時間顯著短于對照組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療效果及住院時間比較(例)

2.4 不良反應 觀察組患者在接受糖皮質激素治療1周時3例患者出現(xiàn)失眠，給予對癥處理后好轉，12例患者出現(xiàn)皮膚痤瘡，停用激素后好轉。兩組患者在接受抗病毒藥物治療過程中均可耐受，無明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，全球超過20億人曾感染過HBV，超過3億人長期受HBV感染的困擾，每年約100萬人因HBV感染所致的肝硬化、原發(fā)性肝癌及肝衰竭而死亡。我國HBV感染率居世界首位，是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)[5]。慢性重型乙型肝炎患者出現(xiàn)高膽紅素血癥時即提示有免疫損壞導致的肝細胞廣泛病變、肝細胞大面積壞死。該病的發(fā)病機制較為復雜[6]，而其中肝細胞持續(xù)受HBV的損壞及病毒的連續(xù)復制是造成再生肝細胞繼發(fā)壞死的主要原因?？共《局委熆赏ㄟ^阻止HBV持續(xù)復制達到降低肝細胞內與血清內病毒負荷的作用，進而可削弱肝細胞表面靶抗原的表達，避免再生肝細胞持續(xù)受到病毒感染，肝細胞內及血液內病毒載量降低，減輕肝臟炎癥壞死，延緩肝臟纖維化進程[7]。

糖皮質激素作為一種廣譜免疫抑制劑，在慢性重型乙型肝炎治療中能夠有效延緩細胞免疫導致的肝損傷，從而能夠使T細胞等的淋巴細胞對感染HBV的肝細胞的攻擊破壞作用被阻止[8]，內毒素血癥得到抑制，穩(wěn)定肝細胞膜功能。有關研究表明，對慢性重型乙型肝炎患者在一般治療基礎上加用糖皮質激素可有效阻斷肝細胞的進一步破壞[9]。本研究中兩組患者治療8周后與治療前血清總膽紅素、PTA改變情況比較，觀察組血清總膽紅素顯著降低、PTA顯著增高(P＜0.05)；觀察組治療后血清總膽紅素低于對照組治療后、PTA顯著高于對照組治療后(P＜0.05)?？共《舅幬锟梢钥焖僖种艸BV的復制，減少了肝細胞之間的病毒傳播[10]，使再生的肝細胞有效避免了病毒的特異性免疫攻擊，同時結合糖皮質激素治療，能夠有效縮短緩解病情所需要的時間，減少致死性并發(fā)癥[11-12]。本研究中觀察組治療失敗率為12.5%，顯著低于對照組的40.0%(P＜0.01)，同時觀察組住院時間顯著短于對照組(P＜0.01)。研究中，觀察組死亡2例，均為嚴重肺部感染所致，分析原因可能是應用糖皮質激素過程中，感染臨床癥狀不明顯，從而導致病情被掩蓋，導致對癥治療不及時所致。由此可見，使用糖皮質激素治療的過程中，應加強監(jiān)測，一旦懷疑出現(xiàn)合并細菌或真菌感染，應及時給予相應治療，從而避免不良后果的發(fā)生。

綜上所述，抗病毒藥物聯(lián)合糖皮質激素用于慢性重型乙型肝炎患者的治療，可有效抑制HBV病毒的持續(xù)復制，避免再生肝細胞的破壞，提高了患者的生命質量，值得臨床推廣。

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Clinical analysis of lamivudine combined with glucocorticoids in the treatment of chronic severe hepatitis B.

LI Fu-liang,YAO Li-sha.Department of Internal Medicine,Pingyuan People's Hospital,Pingyuan 514600,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effects of lamivudine combined with glucocorticoids in the treatment of chronic severe hepatitis B.MethodsEighty patients with chronic severe hepatitis B were randomly divided into the observation group and control group,with 40 patients in each group.The control group were treated with lamivudine and routine comprehensive treatment,and the observation group were given also glucocorticoids based on the control group.Clinical effects of the two groups were compared after 8 weeks of the treatments.ResultsAfter 8 weeks of treatment,the total bilirubin was significantly reduced and PTA was significantly increased in both groups(P＜0.01), while the total bilirubin was significantly lower and PTA was significantly higher in the observation group than those in the control group(P＜0.01).There was no significantly difference in HBV DNA before or after the treatment in the observation group(P＞0.05),and there was also no significantly difference in the negative rate of HBV DNA between the two groups 8 weeks after the treatment(P＞0.05).The rate of treatment failure in the observation group was 12.5%(5/40),which was significantly lower than 40.0%(16/40)in the control group(P＜0.05).The hospitalization time of observation group was significantly shorter than that of the control group(P＜0.05).There was no serious adverse reaction during treatments in the two groups.ConclusionLamivudine combined with glucocorticoid in the treatment of chronic severe hepatitis B can effectively inhibit the continuous replication of HBV virus,prevent damage of regenerated of liver cell,and improve the quality of life of patients.It is therefore worthy of clinical promotion.

Antiviral drugs;Glucocorticoids;Hepatitis B

R512.6+2

A

1003—6350（2015）19—2837—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1034

2014-11-30)

李福亮。E-mail：lfliang@163.com