劉可軒，李忠賢，唐會林

(邵陽市中心醫(yī)院急診科，湖南 邵陽 422000)

血清乳酸及乳酸清除率評估休克患者預(yù)后的臨床意義

劉可軒，李忠賢，唐會林

(邵陽市中心醫(yī)院急診科，湖南 邵陽 422000)

目的探討休克患者血清乳酸及乳酸清除率的變化，并評估其對患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的臨床價值。方法選擇本院2012年1月至2014年6月收治的80例休克患者，分為乳酸正常組(＜2.0 mmol/L)46例和乳酸組(≥2.0 mmol/L)34例；低乳酸清除率組(＜10%)35例和高乳酸清除率組(≥10%)45例；生存組65例和死亡組15例。檢測血清乳酸和乳酸清除率，并對各組患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，記錄機(jī)械通氣及病死例數(shù)。結(jié)果乳酸組、低乳酸清除率組及死亡組患者的APACHEⅡ評分分別為(24.45±4.71)分、(25.44±6.02)分和(25.04±6.17)分，均高于乳酸正常組、高乳酸清除率組和生存組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；乳酸組和低乳酸清除率組患者機(jī)械通氣和死亡率分別為23.53%(8/34)、14.71%(5/34)和25.71%(9/35)、14.29%(5/35)，均高于乳酸正常組和高乳酸清除率組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組患者24 h、48 h乳酸濃度分別為(11.62±4.05)mmol/L和(14.62±2.88)mmol/L，均高于生存組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；死亡組患者乳酸清除率為(9.68±3.91)%，低于生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血清乳酸及乳酸清除率與休克患者的病情發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，血清乳酸越高、血清乳酸清除率越低，休克患者病情發(fā)展較重且預(yù)后較差。動態(tài)監(jiān)測血清乳酸和乳酸清除率對休克患者的治療和預(yù)后的判斷及臨床治療指導(dǎo)具有一定價值。

乳酸；乳酸清除率；休克；預(yù)后

休克患者由于組織灌注嚴(yán)重不足和微循環(huán)障礙導(dǎo)致機(jī)體缺血缺氧，常出現(xiàn)乳酸代謝紊亂，可出現(xiàn)高乳酸血癥，成為多臟器功能障礙的重要危險因素。乳酸是機(jī)體在無氧條件下的糖酵解產(chǎn)物，血清乳酸水平的升高可早于休克，能夠反映組織細(xì)胞缺氧代謝狀態(tài)及灌注不足程度，在臨床上可作為判斷休克患者無氧代謝和組織灌注情況的敏感指標(biāo)。臨床上通過動態(tài)監(jiān)測休克患者血清乳酸及乳酸清除率，以評估休克患者器官功能狀態(tài)、病情進(jìn)展及預(yù)后[1-2]。本研究旨在探討休克患者血清乳酸及乳酸清除率的變化，評估其對患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2014年6月收治的休克患者80例，其中男性42例，女性38例，年齡36～75歲，平均(55.82±4.27)歲。根據(jù)患者入院血清乳酸分為乳酸正常組(＜2.0 mmol/L)46例，男性24例，女性22例；乳酸組(≥2.0 mmol/L)34例，男性18例，女性16例。根據(jù)24 h乳酸清除率，以10%為界值分為低乳酸清除率組(＜10%)35例，男性18例，女性17例；高乳酸清除率組(≥10%)45例，男性24例，女性21例。根據(jù)患者生存情況分為生存組和死亡組，生存組65例，男性34例，女性31例；死亡組15例，男性8例，女性7例。各組性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。排除檢測前一周內(nèi)應(yīng)用碳酸氫鈉、乳酸林格液者。

1.2 觀察指標(biāo) 所有患者均進(jìn)行緊急救治，并抽取靜脈血3 ml，分離血清，應(yīng)用血氣分析儀測定血清乳酸值，乳酸清除率應(yīng)用公式計算：24 h乳酸清除率=(入院血清乳酸值-24 h后血清乳酸值)/24 h后血清乳酸值×100%。對各組患者進(jìn)行急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)，記錄機(jī)械通氣及病死例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同乳酸水平患者的年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率比較 乳酸組患者APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率均高于乳酸正常組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 不同乳酸水平患者的年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率比較

2.2 不同乳酸清除率患者的年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率比較 低乳酸清除率組患者APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率均高于高乳酸清除率組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 存活組與死亡組患者的平均年齡、乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較 死亡組患者24 h、48 h乳酸濃度和APACHEⅡ評分均高于生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但乳酸清除率低于生存組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 不同乳酸清除率患者的年齡、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣和死亡率比較

表3 存活組與死亡組患者的平均年齡、乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較(±s)

表3 存活組與死亡組患者的平均年齡、乳酸、乳酸清除率和APACHEⅡ評分比較(±s)

生存組死亡組t值P值65 15 55.13±4.33 54.79±5.07 1.64＜0.05 7.56±3.18 11.62±4.05 8.47＜0.05 9.83±2.70 14.62±2.88 9.03＜0.05 17.42±6.14 9.68±3.91 11.36＜0.05 13.96±5.21 25.04±6.17 13.08＜0.05

3 討論

乳酸是機(jī)體內(nèi)一種葡萄糖代謝產(chǎn)物，正常狀態(tài)下血清乳酸濃度較低，在低氧、危重狀態(tài)下糖酵解途徑會加劇，機(jī)體內(nèi)乳酸水平急劇上升，因此，血清乳酸水平與休克患者嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[3-4]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，重度乳酸組患者APACHEⅡ評分高于輕度乳酸組，且重度乳酸組患者機(jī)械通氣和死亡率均高于輕度乳酸組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示休克患者乳酸濃度越高，患者病情發(fā)展越嚴(yán)重，預(yù)后越差。休克患者機(jī)體灌注不足或減少時，機(jī)體組織缺氧，無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，糖酵解作用加強(qiáng)，乳酸被大量合成，導(dǎo)致乳酸血癥的形成。有研究認(rèn)為在休克早期患者心率、血壓等尚未表現(xiàn)出明顯變化時，機(jī)體組織血容量已降低、低灌注及細(xì)胞缺氧已經(jīng)存在，休克前1～3 h即可出現(xiàn)乳酸輕度增高[5-6]，因此，血清乳酸水平可判斷組織缺氧程度，測定血乳酸水平可評估判斷病情進(jìn)展及預(yù)后。

休克患者機(jī)體血清乳酸急劇升高，出現(xiàn)高乳酸血癥，若休克得不到糾正，那么機(jī)體清除出現(xiàn)障礙，乳酸不能得到有效清除，同時組織細(xì)胞灌注和氧合不能得到有效改善，導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化，可發(fā)展成多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭，使病死率升高。乳酸清除率不僅可反映休克患者的代謝紊亂和病情發(fā)展，且與患者預(yù)后相關(guān)[7-8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，死亡組患者24 h、48 h乳酸濃度均高于生存組，死亡組患者乳酸清除率低于生存組，死亡組患者APACHEⅡ評分高于生存組，提示乳酸清除率降低，患者病情加重，死亡率增高，說明乳酸清除率可作為休克患者重要的評估預(yù)后的指標(biāo)，能敏感地反映組織細(xì)胞供氧動態(tài)平衡狀況。因此，乳酸清除率更能反映機(jī)體組織灌注狀態(tài)，休克患者機(jī)體內(nèi)血清乳酸水平升高而乳酸清除率較低時，機(jī)體將進(jìn)入高乳酸水平。

臨床實踐中，血清乳酸升高提示存在組織缺氧或代謝紊亂，但單純某一時刻的血乳酸濃度只能說明某一時刻的組織細(xì)胞供氧平衡關(guān)系，而對于治療過程中氧供的動態(tài)影響存在一定局限性。乳酸清除率可指導(dǎo)休克患者的治療和預(yù)后，但由于機(jī)體組織內(nèi)的乳酸進(jìn)入血液需要一定的時間和一定的組織灌注，可能造成血乳酸濃度改變的延遲，組織灌注嚴(yán)重不良時會出現(xiàn)局部乳酸潴留，因此臨床治療過程中應(yīng)結(jié)合多種因素進(jìn)行綜合評估[9-10]。

綜上所述，血清乳酸及血清乳酸清除率與休克患者的病情發(fā)展與預(yù)后密切相關(guān)，血清乳酸越高、血清乳酸清除率越低，休克患者病情發(fā)展較重且預(yù)后較差。動態(tài)監(jiān)測血清乳酸和乳酸清除率對休克患者的治療和預(yù)后的判斷及臨床治療指導(dǎo)具有一定價值。

[1]胡碧江,陳建南,陳文騰,等.動脈血乳酸及早期乳酸清除率在老年膿毒癥治療中預(yù)后判斷的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33 (10):2280-2282.

[2]宋秋鳴,武道榮,馮開俊.動脈血乳酸清除率及堿剩余在感染性休克患者中的動態(tài)監(jiān)測價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(21): 3521-3523.

[3]李潤銘,陳瓊駒,曾隆桂.早期血乳酸清除率在評估外科休克預(yù)后中的臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(15):17-19.

[4]來 俊.急性呼吸窘迫綜合征患者早期檢測血乳酸及乳酸清除率的臨床意義[J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,7(1): 53-55.

[5]Montmany Vioque S,Navarro Soto S,Rebasa Cladera P,et al.Measurement of lactic acid in multiple injury patients and its usefulness as a predictor of multiorgan failure and mortality[J].Cir Esp,2012, 90(2):107-113.

[6]宋倩穎,尚冰冰,梁 銳,等.血流動力學(xué)與血乳酸清除率對創(chuàng)傷性休克患者預(yù)后的評估[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(17): 3950-3951.

[7]吳遠(yuǎn)怡,何祥英,謝曉紅,等.早期乳酸清除率評估嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后的臨床價值[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(14):37-38.

[8]王寶鳳.血清乳酸水平和乳酸清除率在評估新生兒窒息預(yù)后中的意義研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(5B):1620-1622.

[9]De Raes EA,Benoit DD,Depuydt PO,et al.Early recognition of malignant lactic acidosis in clinical practice:report on 6 patients with haematological malignancies[J].Acta Clin Belg,2012,67(5):347-351.

[10]劉 濤,寧 波,馬宇潔,等.血乳酸及乳酸清除率對休克患者預(yù)后的評估[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(10):2281-2283.

Clinical significance of serum lactic acid and lactate clearance rate for evaluating the prognosis of shock patients.

LIU Ke-xuan,LI Zhong-xian,TANG Hui-lin.
Department of Emergency,Shaoyang Central Hospital,Shaoyang 422000,Hunan,CHINA

ObjectiveTo explore the changes of serum lactic acid and lactate clearance rate of shock patients,and to assess their clinical value for evaluating the prognosis of shock patients.MethodsEighty shock patients were selected in the hospital from January 2012 to June 2014,which were divided into the normal lactic acid group(＜2.0 mmol/L,n=46)and lactic acid group(≥2.0 mmol/L,n=34),low lactate clearance rate group(＜10%,n=35) and high lactate clearance rate group(≥10%,n=45),survival group(n=65)and death group(n=15).The serum lactic acid and lactate clearance rate were detected in each group,and acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡscore),mechanical ventilation and death rate of patients were recorded.ResultsAPACHEⅡscores of the lactic acid group,low lactate clearance rate group and death group were(24.45±4.71),(25.44±6.02)and (25.04±6.17),all significantly higher than those of normal lactic acid group,high lactate clearance rate group and survival group(P＜0.05).The mechanical ventilation and mortality rates of the lactic acid group,low lactate clearance rate group were 23.53%(8/34)and 14.71%(5/34),25.71%(9/35)and 14.29%(5/35),significantly higher than those of the normal lactic acid group and high lactate clearance rate group(P＜0.05).24 h,48 h lactic acid of death group were (11.62±4.05)mmol/L and(14.62±2.88)mmol/L,significantly higher than those of survival group(P＜0.05).Lactate clearance rate of death group was(9.68±3.91)%,significantly lower than that of survival group(P＜0.05).ConclusionSerum lactic acid and serum lactate clearance rate are closely related with the development and prognosis of shock patients.Higher serum lactic acid and lower serum lactate clearance rate indicate heavier development and poorer prognosis in shock patients.Dynamic monitoring of serum lactic acid and lactate clearance rate has significant value for the clinical treatment and prognosis judgment of shock patients.

Lactic acid;Lactate clearance rate;Shock;Prognosis

R441.9

A

1003—6350（2015）06—0810—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0290

2014-09-12)

劉可軒。E-mail：LKX20021072@126.com