周詩侗，后 群，阮 標(biāo)

(1.紅河州第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 個舊 661000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 昆明 650000)

個性化三線減張法鼻中隔矯正與傳統(tǒng)矯正術(shù)的療效比較

周詩侗1，后 群1，阮 標(biāo)2

(1.紅河州第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 個舊 661000；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，云南 昆明 650000)

目的 探討三線減張法矯正鼻中隔偏曲的個性化技巧和療效及較傳統(tǒng)方法的優(yōu)缺點。方法回顧性分析312例傳統(tǒng)方法及347例個性化三線減張法鼻中隔矯正患者資料并進(jìn)行比較。結(jié)果三線減張組手術(shù)時間、出血量、黏膜破損率及鼻中隔血腫、鼻中隔擺動、鼻背塌陷發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組鼻中隔矯正滿意率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論個性化三線減張法鼻中隔矯正手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，最大限度保留了鼻中隔骨性支架，更符合鼻腔的生理功能需要及微創(chuàng)原則。

內(nèi)鏡；鼻中隔偏曲；鼻中隔成形術(shù)；三線減張

鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)視野清晰，手術(shù)更精細(xì)，大大降低了并發(fā)癥，已成為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的一項重要內(nèi)容[1]。韓德民等[2]提出了鼻中隔三線減張術(shù)，該術(shù)式在矯正偏曲的同時最大限度地保留了鼻支架骨，降低了手術(shù)并發(fā)癥。筆者對三線減張法進(jìn)行個性化設(shè)計，手術(shù)效果滿意。本文回顧分析2011年5月至2013年6月347例經(jīng)個性化三線減張鼻中隔矯正的患者資料，并與2009年1月至2011年2月312例經(jīng)傳統(tǒng)方法矯正的患者進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 符合文獻(xiàn)[3]鼻中隔偏曲診斷標(biāo)準(zhǔn)的659例患者，男性406例，女性253例，年齡18～68歲，平均31.7歲。個性化三線減張法鼻中隔矯正347例(A組)，其中尾端偏曲41例，高位偏曲63例，“C”形偏曲54例，“S”型偏曲68例，各種偏曲伴嵴/棘突121例。伴鼻塞321例，伴頭痛39例，伴反復(fù)鼻出血24例，有近期鼻部外傷史9例。傳統(tǒng)鼻中隔矯正312例(B組)，尾端偏曲28例，高位偏曲71例，“C”形偏曲43例，“S”型偏曲47例，各種偏曲伴嵴/棘突123例；伴鼻塞298例，伴頭痛28例，伴反復(fù)鼻出血19例，有近期鼻部外傷史6例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①伴鼻竇炎和(或)伴有鼻息肉；②伴有其他鼻腔或鼻竇病變；③未按期隨訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù) 左側(cè)Killian切口，分離一側(cè)黏軟骨膜至篩骨垂直板前緣，必要時分離雙側(cè)，暴露偏曲的鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨和上頜骨鼻嵴，將鼻中隔偏曲部位的軟骨及骨性結(jié)構(gòu)切除。

1.2.2 個性化三線減張法鼻中隔矯正術(shù) ①切口：尾端偏曲選擇凸側(cè)切口，“C”形偏曲者選擇凹側(cè)Hajek切口，其余采用左側(cè)Killian切口。②三線減張：通常先切除第二張力線：采用“軟骨-骨離斷法”[4]分離方形軟骨與篩骨垂直板之連接，咬除篩骨垂直板前緣較厚的骨質(zhì)；第一張力線：對尾端偏曲或前段嚴(yán)重偏曲影響分離者在切口后方弧形切除2～3 mm之軟骨條；第三張力線：對低位嵴/棘突及后位偏曲者，于鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴連接處上方2～5 mm水平切開鼻中隔軟骨，分離對側(cè)黏軟骨膜后沿切除軟骨條。③軟骨處理：三線減張后軟骨部分仍偏曲者于凹面行“軟骨劃痕法”[4]。④嵴/棘突處理(楔形切除法[5])：先分離對側(cè)以保證對側(cè)黏膜完好，采用隧道法分離骨嵴上.下黏-骨膜，然后呈前寬后尖“楔形”剪開，孤立骨嵴以解除其張力，再向不偏曲側(cè)推移以分離頂端黏骨膜，然后咬除。

1.2.3 其他處理 若術(shù)中單側(cè)黏膜破損，予以骨片回置；若雙側(cè)黏膜對穿破損一期減張縫合或轉(zhuǎn)黏膜瓣修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中記錄手術(shù)時間、出血量，統(tǒng)計單側(cè)及雙側(cè)黏膜破損率；術(shù)后3個月記錄患者鼻塞、頭痛及鼻出血等癥狀是否緩解，鼻內(nèi)鏡復(fù)查統(tǒng)計矯正滿意率及鼻中隔血腫、鼻中隔擺動、鼻背塌陷及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各組數(shù)據(jù)近似正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)時間.出血量比較用獨立樣本t檢驗，率的比較進(jìn)行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、出血量比較見表1；兩組黏膜破損率、術(shù)后3個月鼻內(nèi)鏡檢查矯正滿意率及并發(fā)癥比較見表2。兩組術(shù)后鼻塞、頭痛及鼻出血均改善。

表1 手術(shù)時間及出血量比較(±s)

表1 手術(shù)時間及出血量比較(±s)

A組(n=347) B組(n=312) t值P值24.9±5.6 35.6±11.9 -14.6 0.000 22.7±7.0 34.0±10.7 -15.8 0.000

表2 黏膜破損率、矯正滿意率及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，鼻中隔手術(shù)逐步向微創(chuàng)方向發(fā)展。Wang等[6]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，提出了因發(fā)育不均衡所致的張力作用于鼻中隔軟骨的前、下、后方而形成三條張力線，通過解除三條張力線的張力達(dá)到鼻中隔偏曲矯正的目的。筆者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個性化設(shè)計，通常仍采用較為習(xí)慣的左側(cè)Killian切口，先切除第二張力線，因該處常是各種偏曲的受力部位，切除此張力線后鼻中隔偏曲的張力降低，利于鼻中隔黏膜的保護(hù)及其他部位的手術(shù)。對無明顯前位偏曲者，則不切除第一條張力線，以盡量保留右側(cè)鼻中隔軟骨與黏骨膜不分離以增加軟骨血供、促進(jìn)愈合，減少軟骨壞死，更加微創(chuàng)。但對前段嚴(yán)重偏曲影響分離者則先切除第一張力線。對“C”形偏曲者，選擇凹側(cè)切口，分離張力相對較小，且減張后若軟骨仍偏曲可直接在凹側(cè)“劃痕”。對于單純尾端偏曲者，常僅需切除第一條張力線，選擇凸側(cè)切口，切除軟骨條時凸面操作相對不易傷及對側(cè)黏膜。對有低位嵴/棘突及后位偏曲者，需切除第三條張力線，切口適當(dāng)向底部延長利于減小切口張力，嵴/棘突采用楔形切除法，進(jìn)一步減小了張力，保護(hù)了黏膜。

鼻中隔偏曲常同時伴發(fā)其他鼻部解剖異常，特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)生高度相關(guān)[7]，鼻中隔偏曲矯正的目的是解除其引起的鼻塞、頭痛和鼻出血，以及便于因其所致鼻竇炎等并發(fā)疾病的治療[8]。結(jié)果顯示兩組患者鼻塞、頭痛、鼻出血均全部改善，鼻內(nèi)鏡復(fù)查矯正滿意率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示三線減張法能讓絕大部分鼻中隔偏曲矯正滿意，改善主觀癥狀。由于三線減張切除范圍少，因此手術(shù)時間、出血量及術(shù)后鼻中隔血腫較傳統(tǒng)方法減少，且出血減少亦改善了手術(shù)視野，降低了手術(shù)難度，進(jìn)一步縮短了手術(shù)時間。由于三線減張最大限度保留了鼻中隔支架，因此術(shù)后鼻中隔擺動、鼻背塌陷等并發(fā)癥亦減少。由于三線減張組先減張再切除，從而切除時張力減小，且切除嵴/棘突前先楔形減張以充分保護(hù)黏膜，因此該組術(shù)中單側(cè)黏膜破損率及雙側(cè)黏膜對穿性破損率較傳統(tǒng)組低。黏膜破損常導(dǎo)致手術(shù)時間延長，亦增加了術(shù)后鼻中隔穿孔的風(fēng)險。由于術(shù)中若出現(xiàn)黏膜對穿破損均予以一期修補(bǔ)，因此兩組鼻中隔穿孔無統(tǒng)計學(xué)差異，但一期修補(bǔ)不僅使手術(shù)時間延長，出血量及創(chuàng)面增加，也增加了患者的痛苦及術(shù)后換藥的繁瑣性，延長了隨訪時間。

通過手術(shù)，筆者有以下幾點體會：①三線減張中解除張力的原則為切除張力線后復(fù)位時軟骨與骨間無重疊。②由于外傷性鼻中隔偏曲常因骨質(zhì)連續(xù)性中斷、重疊、移位，骨膜瘢痕粘連，手術(shù)難度大，矯正時若切除軟骨和骨質(zhì)較多易造成鼻中隔擺動，外鼻畸形、鼻中隔穿孔等[9]，而個性化三線減張法保留了絕大部分鼻支架骨，因此更適合外傷后早期鼻中隔矯正患者[10]。③對于軟骨部偏曲者術(shù)畢凡士林紗條填塞較好，凸側(cè)略多于對側(cè)有利于塑形；骨部偏曲者膨脹海綿填塞對稱性較好；硅膠管填塞可保持術(shù)后鼻腔通氣[11]，但黏膜破損者不宜使用，否則黏膜嵌入側(cè)孔，拔管時加大黏膜損傷。

總之，個性化三線減張法遵循鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理及個性化原則，最大限度的保留了鼻中隔骨性支架，減少了出血和創(chuàng)傷，保護(hù)了鼻中隔黏膜，縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥，符合鼻腔的生理功能需要及微創(chuàng)原則。

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Comparison on the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction with traditional corrective surgery.

ZHOU Shi-tong1,HOU Qun1,RUAN Biao2.
1.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third People's Hospital of Honghe,Gejiu 661000, Yunnan,CHINA;2.Department of Otolaryngology,the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650000,Yunnan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of nasal endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction and discuss its advantages and disadvantages,compared with traditional corrective surgery.MethodsA total of 312 patients underwent traditional corrective surgery (the control group),and 347 patients underwent endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction(the study group).Their clinical data were retrospectively analyzed and compared between the two groups.ResultsThe operative time,blood loss,mucosal damage rate and postoperative septal hematoma,septal swing,dorsum collapse of the study group were significantly lower than those of the control group (P＜0.05).However,no significant difference in satisfaction rate of correction under endoscopy was observed between the two groups(P＞0.05).ConclusionWith advantages of shorter operative time,less bleeding,less invasion and fewer complications,the endoscopic surgery for deviation of nasal septum with personalized three lines tension relaxing correction,which maximized the retention of the nasal bone scaffold,meets the needs of the physiological function of the nasal cavity and minimally invasive principles.

Endoscope;Deviation of nasal septum;Septoplasty;Three line tension relaxing

R765.3

A

1003—6350（2015）02—0246—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0087

2014-03-25)

周詩侗。E-mail：zst8476@163.com