宋 研，祁付珍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰科，江蘇 淮安 223300）

完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除九例臨床分析

宋 研，祁付珍

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院肝膽胰科，江蘇 淮安 223300）

目的 探討完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術(shù)的可行性。方法回顧性分析2009年2月至2014年4月我院實(shí)施的9例完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果所有患者均在完全腹腔鏡下完成膽總管囊腫的游離和切除，空腸Roux-Y吻合、肝管空腸吻合。手術(shù)時(shí)間為3～5 h，術(shù)后住院天數(shù)為4～7 d，均痊愈出院。所有患者術(shù)后無膽汁漏、腸漏、腸梗阻等并發(fā)癥，全組無死亡病例。結(jié)論完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除是安全可行的，值得推廣普及。

腹腔鏡；膽總管囊腫；切除

膽總管囊腫是一種常見的先天性膽道疾病，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹部腫塊、黃疸為典型癥狀。本病可因反復(fù)發(fā)作的膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂。因此該疾病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)早期手術(shù)治療。囊腫根治性切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是其最經(jīng)典的治療方法[1]。而今，隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)開始逐步應(yīng)用于膽總管囊腫的治療，并取得理想成果[2]。本文回顧性分析2009年2月至2014年4月我院9例行完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術(shù)患者的臨床資料，探討完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術(shù)的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例患者，男性6例，女性3例；年齡20～32歲，平均24.5歲。術(shù)前所有患者均行超聲、CT、MRI(MRCP)等檢查，確診為膽總管囊腫，其中，合并膽總管結(jié)石1例，合并膽囊結(jié)石2例，1例患者既往有闌尾炎手術(shù)史。6例患者有明顯上腹不適、疼痛等癥狀，其中1例伴有黃疸，2例患者可觸及上腹部包塊。

1.2 手術(shù)方式 麻醉成功后建立氣腹，置入Trocar及腔鏡和器械等。常規(guī)探查腹腔臟器，探查膽總管與周圍組織的粘連情況。游離膽囊三角，在膽總管囊腫前方分離出膽囊動(dòng)脈并夾閉、切斷，暫緩切除膽囊和切斷膽囊管，仔細(xì)分離擴(kuò)張膽總管與周圍組織，解剖肝十二指腸韌帶，辨認(rèn)肝門部結(jié)構(gòu)(肝管、肝固有動(dòng)脈、門靜脈)，牽起膽囊管后游離膽總管囊腫(圖1)，提起膽囊和膽總管，向肝門處剝離囊腫壁，剝離至正常膽管下方0.5 cm切斷肝總管，近端肝總管修剪呈“喇叭”狀以備吻合(圖2、圖3)。以超聲刀等器械緊貼膽總管囊腫向下剝離至近胰腺上緣處，切開囊腫遠(yuǎn)端前壁，如有膽總管結(jié)石予以取出。必要時(shí)術(shù)中可借助膽道鏡辨別膽總管遠(yuǎn)端狹窄環(huán)與胰管開口處的位置關(guān)系，于該處上方0.5 cm橫斷囊腫后壁。膽管遠(yuǎn)端用可吸收線貫穿縫扎(圖4)。距屈氏韌帶約15 cm處用超聲刀聯(lián)合生物夾處理小腸系膜血管，用腔鏡下直線型切割縫合器(Endo-GIA)切斷空腸。距離遠(yuǎn)端空腸斷端約50 cm處、近端空腸距離斷端2 cm處系膜緣對(duì)側(cè)腸壁戳孔約0.5 cm，用Endo-GIA完成空腸側(cè)-側(cè)吻合，殘余吻合口用4-0可吸收線連續(xù)縫合(圖5、圖6)。腔鏡下縫合系膜裂孔。將遠(yuǎn)側(cè)空腸袢經(jīng)結(jié)腸前提至肝總管切斷處。在距空腸末端2～4 cm處的系膜緣對(duì)側(cè)腸壁做與肝總管相應(yīng)大小切口，用4-0可吸收線與肝總管行后、前壁全層端-側(cè)吻合(可以連續(xù)縫合或間斷縫合)(圖7、圖8)。最后切除膽囊，用專用標(biāo)本袋取出標(biāo)本，標(biāo)本送快速病理檢查，排除癌變。嚴(yán)格止血，沖洗腹腔，明確無活動(dòng)性出血和膽漏，于網(wǎng)膜孔處放置乳膠引流1根。取出操作器械。切口可吸收線縫合。

2 結(jié)果

本組9例患者均在完全腹腔鏡下完成膽總管囊腫根治性切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均4 h，術(shù)中失血量100～200 ml，膽腸吻合口直徑1.2～1.8 cm。術(shù)后當(dāng)天即拔除胃管，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后2～3 d，患者胃腸功能恢復(fù)，開始進(jìn)食流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天腹腔引流量20～200 ml(淡紅色)，第2～3天無明顯引流液；行超聲或CT檢查提示腹腔無積液，予以拔除腹腔引流管。術(shù)后住院4～7 d，所有患者術(shù)后無膽汁漏、腸漏、腸梗阻等并發(fā)癥，全組無死亡病例。

圖1 游離膽總管囊腫；圖2 切斷膽總管囊腫；圖3 近端肝管修剪呈“喇叭”狀；圖4 關(guān)閉遠(yuǎn)端膽管；圖5（Endo-GIA）腸腸吻合；圖6 縫合殘余吻合口；圖7 膽腸吻合(后壁)；圖8 膽腸吻合(前壁)

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)對(duì)胃腸蠕動(dòng)影響大，術(shù)后粘連機(jī)會(huì)多，并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。1995年Farello等[4]首次報(bào)道經(jīng)腹腔鏡途徑膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-Y吻合術(shù)治療膽總管囊腫。國內(nèi)由李龍等[5]在2002年首次開展了此項(xiàng)技術(shù)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡逐步應(yīng)用肝膽外科常見疾病的手術(shù)治療，并取得良好的治療效果?，F(xiàn)在，腹腔鏡膽總管囊腫切除已逐步成為臨床治療膽總管囊腫的常規(guī)手術(shù)方式。但大多數(shù)是由體外行輔助肝腸吻合術(shù)[5]。當(dāng)今，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，使得完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)成為可能，并逐步普及。本組9例患者均行完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除，且均取得良好治療效果。

完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有以下優(yōu)勢：(1)腔鏡下視野全面，而且腹腔鏡具有放大功能，可將組織放大至4～8倍，因而能清晰顯示囊腫周圍的血管結(jié)構(gòu)，便于術(shù)中操作、減少出血，避免損傷周圍組織結(jié)構(gòu)等[6]；解決肝門部手術(shù)野不易顯露等問題。(2)腹腔鏡屬于微創(chuàng)治療，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后痛苦少，方便患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，減少肺部并發(fā)癥，同時(shí)又能較好防止血栓形成，有利于患者的快速康復(fù)。(3)腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，明顯減少了術(shù)后發(fā)生腸粘連的機(jī)會(huì)[7]。(4)患者術(shù)后腹部疤痕小，美觀，滿足患者心理要求。(5)因無明顯切口，減少和避免了術(shù)后切口感染、切口疝的發(fā)生率，也使得患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

在對(duì)患者進(jìn)行完全腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除時(shí)因注意以下幾個(gè)方面：首先，病例和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：膽總管囊腫共分五型，我們認(rèn)為對(duì)Ⅰ型(膽總管囊性擴(kuò)張)和Ⅱ型(膽總管憩室)患者行完全腹腔鏡下手術(shù)效果較好。本組9例患者均為Ⅰ型，手術(shù)在患者非急性膽管炎發(fā)作期，膽管無明顯炎癥、水腫時(shí)進(jìn)行易于腹腔鏡下吻合。其次在分離、解剖膽囊三角時(shí)，暫不切斷膽囊管，術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽囊有結(jié)石時(shí)可夾閉膽囊管，這樣在游離切斷膽總管囊腫時(shí)可以通過牽拉膽囊來暴露膽管和周圍組織，既能防止膽囊內(nèi)小結(jié)石通過膽囊管滑落膽總管，又能方便操作。在切斷膽總管時(shí)，為了確保不損傷胰管，必要時(shí)可借助膽道鏡檢查。在分離囊腫后壁時(shí)要緊貼囊腫進(jìn)行，避免損傷門靜脈引起大出血。囊腫切除要徹底，肝總管修剪后呈“喇叭”狀，便于吻合。用Endo-GIA腸-腸吻合后，對(duì)殘余吻合口連續(xù)縫合時(shí)可借助腸鉗幫助，提高縫合時(shí)穩(wěn)定性。膽-腸吻合時(shí)要注意吻合口的大小合適、張力適中，縫合針距、邊距一致。有學(xué)者認(rèn)為可以用PROLENE線完成肝總管空腸吻合[8]，但因PROLENE線為非可吸收縫線，筆者還是建議膽腸吻合盡量使用可吸收縫線縫合。術(shù)后標(biāo)本送快速病理，排除癌變。

膽總管囊腫一旦確診，原則上應(yīng)該盡早手術(shù)。雖然完全腹腔鏡下膽總管囊腫根治性切除難度仍然較大，但筆者認(rèn)為只要術(shù)者和助手均具備扎實(shí)的肝膽外科知識(shí)及腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，相互配合協(xié)作默契，選擇適合的病例，術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，全盤把握手術(shù)過程，完成該手術(shù)并不困難。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員水平的不斷提高，腹腔鏡可以完成的手術(shù)越來越多。近年來國外學(xué)者也越來越多的推薦完全腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)[9]。由此可見，完全腹腔鏡膽總管囊腫根治性切除術(shù)是安全可行的，值得推廣普及。

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R575.7

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1003—6350（2015）02—0244—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0086

2014-05-12)

祁付珍。E-mail：qifuzhen@126.com