楊 艷，宋東興

（北京郵電大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100876）

急性肺血栓栓塞癥44例心電圖分析

楊 艷，宋東興

（北京郵電大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100876）

目的 探討急性肺血栓栓塞癥的心電圖特征。方法回顧性分析確診的44例急性肺血栓栓塞癥患者入院時(shí)及溶栓或抗凝治療2～4周后的心電圖變化。結(jié)果入院時(shí)出現(xiàn)心電圖改變42例(95.5%)，其中竇性心動(dòng)過(guò)速33例(75.0%)，Tv1～2倒置7例(15.9%)，Tv1～3倒置15例(34.1%)，Tv1～6倒置6例(13.6%)，ST段壓低23例(52.3%)，SⅠQⅢTⅢ型11例(25.0%)，房性心律失常7例(15.9%)。溶栓或抗凝治療2～4周后心電圖恢復(fù)到大致正常36例（81.8%）。結(jié)論心電圖有助于急性肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓或抗凝治療后的療效評(píng)價(jià)。

急性肺血栓栓塞癥；心電圖；分析

急性肺血栓栓塞癥(Acute pulmonary thromboembolism，APTE)為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所引起的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。APTE患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率、誤診率、漏診率、病死率、致殘率均較高[1-2]。近年雖然診斷APTE的手段有所發(fā)展，但是心電圖仍是其中重要手段之一，該文對(duì)44例APTE患者的心電圖進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例均來(lái)自1978年4月至2014年4月間診治且住院資料完整的確診APTE患者，其中男性25例，女性19例；30～39歲1例，40～59歲23例，60～91歲21例，平均(61±9.3)歲。

1.2 方法 44例住院患者均采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析觀察溶栓或抗凝治療前后的心電圖變化特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)心電圖改變情況進(jìn)行頻數(shù)描述。

2 結(jié)果

2.1 APTE患者溶栓或抗凝治療前心電圖特征 44例患者中的42例(95.5%)出現(xiàn)心電圖改變，多數(shù)為復(fù)合心電圖改變，其中以竇性心動(dòng)過(guò)速，ST～T改變發(fā)生率較高，見(jiàn)表1。

表1 44例APTE患者溶栓或抗凝治療前心電圖特征及發(fā)生比例

2.2 溶栓或抗凝治療2～4周后心電圖變化特征 44例APTE患者經(jīng)過(guò)溶栓或抗凝治療2～4周后，其中36例(81.8%)心電圖恢復(fù)到大致正常，3例因患冠心病、糖尿病其心電圖未能恢復(fù)正常，2例心電圖在治療前后均大致正常；3例死亡患者心電圖均有心動(dòng)過(guò)速或/和ST-T明顯改變。

3 討論

2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)頒布的新的《急性肺栓塞診治指南》建議以高危、中危、低危替代以往的大面積、次大面積、非大面積進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療[3]。APTE時(shí)心電圖出現(xiàn)一過(guò)性、多變性的異常演變，其圖形的嚴(yán)重程度與APTE的嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)。最常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為：竇性心動(dòng)過(guò)速、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、ST段偏移等改變，后兩種改變?cè)谀贻p人易被誤診為心肌炎，在老年人易被誤診為冠心病[4]。其鑒別要點(diǎn)為：APTE是勞力性呼吸困難，冠心病是勞力性心絞痛；APTE出現(xiàn)SⅠ加深多見(jiàn)，冠心病出現(xiàn)SⅠ加深少見(jiàn)；APTE胸前各導(dǎo)聯(lián)T波倒置的程度多從右向左逐漸變淺，并且多呈一過(guò)性；冠心病胸前各導(dǎo)聯(lián)T波倒置的程度多從右向左逐漸加深[5]，并且維持時(shí)間較長(zhǎng)；APTE時(shí)，肺動(dòng)脈堵塞使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓力升高，右心負(fù)荷增加，右心做功和耗氧增加；右室壓力升高，主動(dòng)脈與右室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注壓下降；體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ等釋放，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血；肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)及過(guò)度通氣造成低氧，低碳酸血癥，從而產(chǎn)生一系列的心電圖改變[6]。aVR的R波幅度與肺動(dòng)脈壓呈正相關(guān)，在肺栓塞中具有較高的敏感性和特異性。肺型P波的出現(xiàn)、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段的明顯偏移、SⅠQⅢTⅢ型均提示病情較重，心肌受損及嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生率升高。近年有人提出aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可視為患者入院初始的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，并可成為一個(gè)新的心電圖危險(xiǎn)分層指標(biāo)。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與以往確定的危險(xiǎn)因素，如TnT(肌鈣蛋白T)陽(yáng)性、RVD(右心功能不全)等顯著相關(guān)，當(dāng)這些危險(xiǎn)指標(biāo)診斷不明確時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是APE患者預(yù)后不良，病情嚴(yán)重的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，是中危APE患者病死率增高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[7]。

APTE患者心電圖改變一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，隨著血流動(dòng)力學(xué)的改善會(huì)逐漸改善或消失。觀察心電圖動(dòng)態(tài)改變并結(jié)合患者危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查可對(duì)APTE做出早期診斷。

目前在一些大醫(yī)院用于診斷APTE的輔助檢查方法有：血漿D-二聚體測(cè)定、螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振肺血管成像(CMPA)、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動(dòng)脈造影等；然而在許多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院仍然應(yīng)用心電圖這項(xiàng)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)的檢查方法作為APTE的診斷、鑒別診斷和溶栓抗凝后療效判斷的重要輔助檢查。因此有必要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高心電圖在APTE診斷中的實(shí)用價(jià)值。

[1]馬 莉.18例肺栓塞患者心電圖分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2013,22(3):678-680.

[2]吳圓一.心電圖在急性肺栓塞診斷治療中的價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2011,20(1):51-53.

[3]Torbicki A,Perrier A,Konstantinides S,et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.

[4]陳曉敏.53例急性肺栓塞心電圖分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2011, 20(1):27-29.

[5]王燕萍,吳彩娟.急性肺栓塞藥物治療前后心電圖觀察[J].實(shí)用心電學(xué)雜志,2011,20(2):105-109.

[6]林 麗,王國(guó)振,韓桂枝,等.肺栓塞癥心電圖動(dòng)態(tài)演變1例[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2012,21(5):383-386.

[7]張建義.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷的意義[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志,2012,21(5):351-356.

Electrocardiogram analysis in 44 cases with acute pulmonary thromboembolism.

YANG Yan,SONG Dong-xing.
Department of Internal Medicine,Hospital of Beijing University of Posts and Telecommunications,Beijing 100876,CHINA

ObjectiveTo study the characteristics of electrocardiogram(ECG)of acute pulmonary thromboembolism.MethodsECGs recorded at admission and two to four weeks after thrombolytic or anticoagulant therapies in 44 patients with acute pulmonary thromboembolism were analyzed retrospectively.ResultsECG changes were found in 42 cases(95.5%)at admission,sinus tachycardia in 33 cases(75.0%),with T waves inversion in V1～2 in 7 cases(15.9%),T waves inversion in V1～3 in 15 cases(34.1%),T waves inversion in V1～6 in 6 cases(13.6%),ST segment depression in 23 cases(52.3%),SⅠQⅢTⅢpattern in 11 cases(25.0%),and atrial arrhythmia in 7 cases (15.9%).It was two to four weeks after thrombolytic or anticoagulant therapies that ECG turned to being roughly normal in 36 cases(81.8%).ConclusionECG contributes to the diagnosis of acute pulmonary thromboembolism and therapeutic evaluation after thrombolytic or anticoagulant therapies.

Acute pulmonary thromboembolism;Electrocardiogram;Analysis

R543.1+3

A

1003—6350（2015）02—0242—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0085

2014-05-02)

宋東興。E-mail：bwxy06sdx@sina.com