劉 睿，史 南，曾瀚慶

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外二科，海南 儋州 571700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400010)

鹽酸沙格雷酯對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后后續(xù)治療的療效及安全性探討

劉 睿1，史 南1，曾瀚慶2

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院外二科，海南 儋州 571700；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，重慶 400010)

目的 探討動(dòng)脈硬化閉塞癥膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后應(yīng)用鹽酸沙格雷酯后續(xù)治療的療效及安全性。方法選擇我院2010年4月至2013年1月收治的100例采用膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療成功的動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象，按術(shù)后治療方案分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，對(duì)照組采用阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療，實(shí)驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上加用鹽酸沙格雷酯治療，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的踝肱指數(shù)(ABI)、血管通暢率以及截肢、靜息痛和間歇性跛行情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)間歇性跛行發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在其他時(shí)段的截肢、靜息痛、間歇性跛行發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后兩組患者ABI指數(shù)較術(shù)前均有較大改善，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在各時(shí)段的ABI指數(shù)和血管通暢率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論鹽酸沙格雷酯可在一定程度上降低動(dòng)脈硬化閉塞癥膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后間歇性跛行的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好，對(duì)改善預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用。

動(dòng)脈硬化閉塞癥；鹽酸沙格雷酯；腔內(nèi)治療術(shù)；療效；安全性

動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，多發(fā)于老年患者。隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，該病的發(fā)病率日益趨高[1]。有報(bào)道指出，60歲以上人群動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率高達(dá)13.7%[2]，遠(yuǎn)高于血管閉塞性脈管炎等嚴(yán)重疾病。此外，動(dòng)脈硬化閉塞癥還被視為與腦梗塞和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等嚴(yán)重疾病同源，預(yù)后極差，致死致殘率高。該病好發(fā)于下肢，最開始僅為間歇性跛行，逐漸發(fā)展到靜息痛，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致截肢的發(fā)生。腔內(nèi)治療是近年來逐漸應(yīng)用于臨床的一種治療手段，對(duì)膝下動(dòng)脈病變有著良好的效果。但有研究發(fā)現(xiàn)其治療效果隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)逐漸下降，患者血管發(fā)生再狹窄，血管通常度降低[3]。為探討如何有效延長(zhǎng)其治療效果，筆者選取100例膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥術(shù)后患者進(jìn)行研究，采用鹽酸沙格雷酯進(jìn)行后續(xù)治療，現(xiàn)就其治療效果和安全性報(bào)道以下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年4月至2013年1月收治的100例采用膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療成功的動(dòng)脈硬化閉塞癥患者作為研究對(duì)象。按術(shù)后治療方案分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各50例，兩組患者均主要是膝下動(dòng)脈病變，腔內(nèi)手術(shù)均由同一醫(yī)生執(zhí)行，且取得成功。排除合并嚴(yán)重肝腎疾病、血液功能異常患者。實(shí)驗(yàn)組患者男性33例，女性17例，年齡51～76歲，平均(65.8±4.2)歲，病程2～47個(gè)月，平均(8.7±5.3)個(gè)月，其中FontaineⅡ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)8例，合并糖尿病32例，腦梗死16例，高血壓41例，冠心病27例；對(duì)照組患者男性32例，女性18例，年齡53～78歲，平均(67.2±4.7)歲，病程3～45個(gè)月，平均(8.5±5.6)個(gè)月，其中FontaineⅡ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例，合并糖尿病34例，腦梗死18例，高血壓43例，冠心病31例。兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)后立即采用藥物進(jìn)行后續(xù)治療。兩組患者均常規(guī)給予血糖、血壓、血脂控制藥物。對(duì)照組患者采用阿司匹林(石家莊康力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13024364)和硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130007)聯(lián)合治療，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鹽酸沙格雷酯，100 mg/d，3次/d，3個(gè)月為一個(gè)療程。1個(gè)療程后所有患者停用硫酸氫氯吡格雷，其他用藥用量不變。

1.3 觀察指標(biāo)[4]囑咐患者分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)回院復(fù)查。在術(shù)前及術(shù)后回院復(fù)查時(shí)對(duì)所有患者行多普勒超聲檢測(cè)，記錄患者踝/肱指數(shù)(Ankle brachial index，ABI)，同時(shí)行血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)，檢測(cè)患者肝腎功能、凝血功能，記錄出血、血小板減少、凝血時(shí)間、肝腎功能損害發(fā)生情況。觀察是否發(fā)生間歇性跛行、靜息痛、截肢并做好詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，理論數(shù)為0的計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確檢驗(yàn)，ABI指數(shù)組內(nèi)先行方差分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 100例患者中最后共有96例完成6個(gè)月隨訪，其中實(shí)驗(yàn)組完成47例，隨訪完成率為94.0%，對(duì)照組完成49例，隨訪完成率為98.0%。

2.2 兩組患者臨床癥狀改善情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后6個(gè)月時(shí)間歇性跛行發(fā)生率為4.3%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.17，P＜0.05)。但兩組患者在其他時(shí)段截肢、靜息痛、間歇性跛行發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀改善情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者ABI指數(shù)變化情況比較 手術(shù)后兩組患者ABI指數(shù)較術(shù)前均有較大改善，術(shù)后不同時(shí)間段與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者在各時(shí)段ABI指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者ABI指數(shù)變化情況比較(±s)

表2 兩組患者ABI指數(shù)變化情況比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05。

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值47 49 0.31±0.06 0.33±0.04 0.430 0.674 0.73±0.19a0.72±0.10a0.157 0.902 0.72±0.15a0.72±0.09a0.346 0.741 0.67±0.19a0.68±0.13a1.129 0.254 3.716 3.192 0.002 0.006

2.4 兩組患者血管通暢率比較 兩組患者在術(shù)后不同時(shí)間段的血管通暢率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者血管通暢率比較[例(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 完成隨訪的患者均未出現(xiàn)異常出血、血小板計(jì)數(shù)異常、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常、凝血功能異常及皮疹等嚴(yán)重并發(fā)癥，安全性良好。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈硬化閉塞癥在下肢的表現(xiàn)形式，通常因血管內(nèi)粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致栓塞發(fā)生，進(jìn)而引起下肢缺血病變。該病在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，可能僅伴有畏寒、不適及發(fā)涼等輕微表現(xiàn)，為臨床診斷帶來困難。而在發(fā)生間歇性跛行、靜息痛等明顯癥狀后，病情已進(jìn)展到后期，如不及時(shí)治療甚至有截肢的危險(xiǎn)。有研究指出，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生與患者年齡、基因以及合并癥有關(guān)[5]。施森等[6]的研究證實(shí)，糖尿病、高血壓、高脂血癥等都是發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的高危因素。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)生后會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心血管疾病發(fā)病率大幅度提高。有研究指出，下肢動(dòng)脈硬化癥發(fā)病5年以上的患者心肌梗塞發(fā)生率為27%，腦卒中發(fā)病率為23%，均高于正常水平[7]。近年來，隨著不良生活習(xí)慣的形成和老齡化進(jìn)程的加快，該病發(fā)病率逐年升高，已成為老年患者生命健康的嚴(yán)重威脅。

血運(yùn)重建是治療動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要方式。在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥時(shí)，由于膝下動(dòng)脈病變彌散分布，而且血管口徑較小，重建比較困難。而膝下動(dòng)脈是足部血流主要的供應(yīng)通道，因此該條血管的重建對(duì)改善病情有著重要意義。近年來，膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療因其良好的治療效果，在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床中廣泛開展。但隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，腔內(nèi)治療術(shù)的效果會(huì)發(fā)生一定程度降低，部分患者血管再狹窄。有研究證實(shí)，術(shù)后3年內(nèi)，行腔內(nèi)治療術(shù)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管通暢率降低21.9%[8]。因此，如何維持腔內(nèi)治療術(shù)治療效果成為了下肢動(dòng)脈硬化閉塞的研究難點(diǎn)。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺受體拮抗劑對(duì)調(diào)節(jié)血液及血管收縮功能有一定作用。5-羥色胺受體拮抗劑通過抑制5-羥色胺發(fā)揮作用，達(dá)到抑制血小板凝集、抑制血管平滑肌收縮，進(jìn)而改善微循環(huán)的目的。而成軍等[10]在小鼠動(dòng)脈血栓模型上的研究證實(shí)，5-羥色胺受體拮抗劑可抑制血栓形成，對(duì)緩解血栓癥狀有積極意義。鹽酸沙格雷酯是5-羥色胺受體拮抗劑中的出色代表，近年來逐漸被應(yīng)用于臨床，但其在動(dòng)脈硬化閉塞癥膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后后續(xù)治療的療效及安全性仍存在較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為鹽酸沙格雷酯對(duì)腔內(nèi)治療術(shù)后后續(xù)治療并無明顯效果，相反可能有發(fā)生肝腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[11]。而也有研究認(rèn)為其能夠有效降低再狹窄的發(fā)生率，對(duì)維持腔內(nèi)治療效果意義重大[12]。本次研究中筆者對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者采用鹽酸沙格雷酯進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6月時(shí)間歇性跛行發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.17，P＜0.05)。提示其對(duì)改善預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用，與等報(bào)道結(jié)果一致[12]。至于本次研究中第1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)間歇性跛行發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)生率有差異，筆者認(rèn)為是在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)距離手術(shù)時(shí)間較短，狹窄發(fā)生率低導(dǎo)致差異不明顯。此外，手術(shù)后兩組患者ABI指數(shù)較術(shù)前均有較大改善，但兩組患者在各時(shí)段ABI指數(shù)和血管通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。表明鹽酸沙格雷酯不能明顯影響腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生。筆者分析發(fā)生該結(jié)果可能有以下兩個(gè)原因：其一是本次研究樣本量較小，所得數(shù)據(jù)代表性不強(qiáng)。其次是發(fā)生再狹窄的影響因素眾多，包括血脂、血糖、是否吸煙等，本次研究?jī)H排除合并糖尿病、高血壓、高脂血癥以及嚴(yán)重肝腎疾病患者，仍有較多因素存在，在合理性方面較弱。本次研究中，兩組患者均未發(fā)生異常出血、血小板計(jì)數(shù)異常、消化道反應(yīng)、肝腎功能異常、凝血功能異常及皮疹等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明合理劑量的鹽酸沙格雷酯對(duì)肝腎功能、凝血功能以及消化道的影響不大，安全性可控。但由于本次研究樣本量小，其確切影響仍值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，鹽酸沙格雷酯可在一定程度上降低動(dòng)脈硬化閉塞癥膝下動(dòng)脈腔內(nèi)治療術(shù)后間歇性跛行的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好，對(duì)改善預(yù)后有著積極的促進(jìn)作用。但本次研究隨訪時(shí)間僅有6個(gè)月，后續(xù)的安全性和具體效果仍值得探究。

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Efficacy and safety of hydrochloric sarpogrelate in follow-up treatment of percutaneous transluminal angioplasty in infrapopliteal arteriosclerotic occlusive disease.

LIU Rui1,SHI Nan1,ZENG Han-qing2.
1.The Second Department of Surgery,Hainan Nongken Nada Hospital,Danzhou 571700,Hainan,CHINA;2.Department of Hematology,the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400010,CHINA

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of hydrochloric sarpogrelate in follow-up treatment of percutaneous transluminal angioplasty in infrapopliteal arteriosclerotic occlusive disease.MethodsOne hundred patients from April 2010 to February 2013 in our hospital were chosen as the study subjects,which were divided into experimental group and control group.The control group(n=50)was treated with aspirin and clopidogrel bisulfate,and the experimental group(n=50)was treated with hydrochloric sarpogrelate on the basis of control group.The ankle brachial index(ABI),vascular patency and amputation,rest pain and intermittent claudication were compared before surgery,one month,three months,and six months after surgery.ResultsThe incidence of intermittent claudication in the experimental group was significantly lower than that in the control group six months after surgery(P＜0.05), but there was no statistically significant difference between the two groups in rest pain,incidence of intermittent claudication at other time points(P＞0.05).ABI index was significantly improved in the two groups 1 month,3 months,6 months after surgery,compared with that before surgery(P＜0.05).There was no statistically significant difference between the two groups at the same time points in ABI index and vascular patency rate(P＞0.05).ConclusionHydrochloric sarpogrelate could reduce the risk of intermittent claudication on patents with percutaneous transluminal angioplasty in infrapopliteal arteriosclerotic occlusive disease,with good safety.

Infrapopliteal arteriosclerotic occlusive disease;Hydrochloric sarpogrelate;Transluminal angioplasty;Efficacy;Safety

R543.5

A

1003—6350（2015）02—0172—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0061

2014-07-30)

海南省自然科學(xué)基金(編號(hào)：30855)

劉 睿。E-mail：chen89652@163.com