趙宏宇，韓國(guó)棟，于飛鴻

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科，廣東 廣州 510000)

腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期乳腺癌治療中的安全性和有效性分析

趙宏宇，韓國(guó)棟，于飛鴻

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腹部外科，廣東 廣州 510000)

目的 評(píng)價(jià)腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在早期乳腺癌患者治療中的安全性及有效性。方法以2009年4月至2014年4月收治的78例行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期女性乳腺癌患者為觀察組，按照年齡(±5歲)匹配對(duì)照組78例，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，比較兩種術(shù)式的安全性及有效性。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血與術(shù)后引流量較少、疤痕面積較小、住院時(shí)間較短，且術(shù)后上臂感覺(jué)異常與疼痛發(fā)生率明顯較低，以上指標(biāo)分別與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的清掃淋巴結(jié)數(shù)目與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論早期乳腺癌患者實(shí)施腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全且有效的治療方法，其具有對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥較少等特點(diǎn)。

早期乳腺癌；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；腔鏡；臨床療效

乳腺癌是女性較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，具有極高的發(fā)病率，對(duì)女性健康與生命產(chǎn)生極大的威脅，已經(jīng)逐漸成為社會(huì)關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。乳腺癌早期可以通過(guò)手術(shù)治療，將腫瘤病灶予以有效切除，而腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是臨床較為成熟的常用早期乳腺癌治療術(shù)式。隨著微創(chuàng)理念、微創(chuàng)技術(shù)的逐漸成熟，微創(chuàng)器械的不斷完善，腔鏡輔助下行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)作為一個(gè)新型的微創(chuàng)術(shù)式逐漸開(kāi)展起來(lái)。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，它具有創(chuàng)口小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用后，很快得到患者認(rèn)并迅速推廣[2]。然而，該微創(chuàng)術(shù)式的安全性及有效性在學(xué)術(shù)界仍存有爭(zhēng)議，因此，本文對(duì)我院早期乳腺癌行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比傳統(tǒng)術(shù)式，評(píng)價(jià)其安全性及有效性，為臨床工作提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年4月至2014年4月我院收治的78例行腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期女性乳腺癌患者作為觀察組，按照年齡(±5歲)匹配對(duì)照組78例。觀察組患者年齡31～63歲，平均(46.83±7.59)歲；腫瘤最大直徑為0.86～3.84cm，平均(2.37±1.25)cm；Ⅰ期26例，Ⅱ期52例；對(duì)照組患者的年齡30～65歲，平均(48.24±8.32)歲；腫瘤最大直徑為0.91～3.92cm，平均(2.51±1.49)cm；Ⅰ期28例，Ⅱ期50例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)病灶進(jìn)行病理學(xué)檢查、穿刺取局部組織活檢后均已證實(shí)，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期[4]；腫瘤直接不超過(guò)4cm，均為單發(fā)，與周圍皮膚、筋膜等組織沒(méi)有明顯粘連；腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且同側(cè)腋窩淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大或直徑不超過(guò)1cm；患者年齡30～65歲，具有保乳需求且病情適宜進(jìn)行保乳術(shù)，擬實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)輔助化療或應(yīng)用抗腫瘤藥物患者，既往胸部及腋窩手術(shù)史、放療史患者，伴有結(jié)締組織疾病或膠原性疾病患者，其他部位亦有原發(fā)性腫瘤病灶患者等。本研究由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者納入前均被充分告知手術(shù)內(nèi)容及不同術(shù)式的優(yōu)略，均自愿接受并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法 觀察組實(shí)施腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，首先通過(guò)吸脂法進(jìn)行溶脂吸脂以創(chuàng)立起手術(shù)操作空間，注入脂肪溶解液，30min后在腋窩下腋中線于乳頭水平做一開(kāi)孔，使用負(fù)壓吸引器將脂肪抽吸出來(lái)，并將Trocar管置入充入CO2，將壓力維持在10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，而后送入觀察腔鏡檢查淋巴結(jié)情況；分別在胸大肌外側(cè)緣與背闊肌前緣做開(kāi)孔將操作器械送入，包括超聲刀、分離鉗、電鉤等；間斷部分腋窩纖維結(jié)締組織以將腋靜脈暴露，沿腋靜脈的下方使用超聲刀分離切斷其細(xì)小屬支與淋巴管分支，清除外側(cè)群淋巴結(jié)與脂肪組織；分離顯露出肋間背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)與胸背神經(jīng)，并將其間的淋巴結(jié)與脂肪組織予以徹底清除；沿胸小肌后方向內(nèi)側(cè)清除腋靜脈下淋巴結(jié)；通過(guò)雙層紗布將脂肪也過(guò)濾后對(duì)清掃淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后使用生理鹽水或蒸餾水予以沖洗，并在吸脂孔處留置引流管負(fù)壓吸引，引流量低于10ml/d后拔除。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，逐層切開(kāi)暴露術(shù)野，對(duì)范圍內(nèi)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，術(shù)后統(tǒng)計(jì)淋巴結(jié)清掃情況并留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流情況、住院時(shí)間以及淋巴結(jié)清掃數(shù)目，術(shù)后復(fù)診測(cè)量其疤痕面積、陽(yáng)性淋巴結(jié)情況，并觀察其上臂感覺(jué)異常、疼痛、水腫等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較少，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無(wú)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組(n=78)對(duì)照組(n=78)t值P值手術(shù)時(shí)間(min)155.91±25.59116.28±18.7611.033＜0.001術(shù)中出血量(ml)62.54±23.08108.67±33.659.984＜0.001淋巴結(jié)清掃(枚)15.27±3.9214.61±3.581.0980.274

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后引流量較少、疤痕面積較小、住院時(shí)間較短，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別觀察組(n=78)對(duì)照組(n=78)t值P值術(shù)后引流量(ml)214.83±51.27335.61±72.5612.006＜0.001疤痕面積(cm2)5.43±1.6518.78±5.9319.155＜0.001住院時(shí)間(d)10.38±2.6714.25±3.188.231＜0.001淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(枚)1.82±2.532.09±2.760.6370.525

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后上臂感覺(jué)異常與疼痛發(fā)生率明顯較低，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但上臂水腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

乳腺癌作為女性最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，是社會(huì)較為關(guān)注的重要疾病之一，對(duì)女性健康與生活質(zhì)量有著極大的影響，給患者及其家庭帶來(lái)巨大的精神負(fù)擔(dān)與壓力。隨著目前臨床診斷技術(shù)與人們健康意識(shí)的提高，更多的乳腺癌患者得以在發(fā)病早期得到明確診斷并及時(shí)治療，而臨床治療措施的不斷改良與完善也使得其預(yù)后效果出現(xiàn)明顯的提高，同時(shí)規(guī)范、有效的綜合性治療顯著延長(zhǎng)了早期乳腺癌患者的生存期[2，5]。在這一背景下，醫(yī)學(xué)界學(xué)者與患者群體將注意力逐漸轉(zhuǎn)向乳腺癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量，對(duì)其術(shù)后的生理、心理健康狀態(tài)開(kāi)始增強(qiáng)關(guān)注力度。

目前臨床上對(duì)早期乳腺癌患者的核心治療措施仍然為手術(shù)治療，其中腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)即為常規(guī)術(shù)式之一，手術(shù)治療雖然能夠達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，但通常疤痕較明顯、對(duì)乳房外形損毀較為嚴(yán)重，且術(shù)后會(huì)伴發(fā)上臂的感覺(jué)異常、疼痛、水腫以及肩部活動(dòng)受限等并發(fā)癥[6]。由于乳房是女性的主要性別特征，對(duì)于女性的生理結(jié)構(gòu)與外形美觀具有非常大的影響，乳房結(jié)構(gòu)與外形的損壞對(duì)女性生理與心理可造成一定的負(fù)面影響，嚴(yán)重降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。因此，對(duì)早期乳腺癌患者，尤其是年齡較低、對(duì)外觀形象有較高需求的女性患者，如何實(shí)施保乳手術(shù)在盡可能不破壞乳房外觀的情況下對(duì)病灶淋巴結(jié)予以徹底清除，成為該病臨床術(shù)式改良的主要研究方向之一[8]。

隨著微創(chuàng)理念逐漸進(jìn)入我國(guó)外科領(lǐng)域，各種輔助性微創(chuàng)器械不斷被研發(fā)、使用，其相應(yīng)的手術(shù)操作技術(shù)與術(shù)式在臨床上得到逐步應(yīng)用與推廣。在腔鏡輔助下，通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)對(duì)傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行改良而形成的腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，一經(jīng)進(jìn)入臨床應(yīng)用后即得到患者的廣泛認(rèn)可。這項(xiàng)術(shù)式明顯地體現(xiàn)出微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)傷小、擾亂輕、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且這一術(shù)式對(duì)患者皮膚損傷較少、術(shù)后疤痕不明顯，且對(duì)乳房結(jié)構(gòu)與外觀的損害較小，對(duì)患者心理影響較輕，術(shù)后能夠幫助患者快速恢復(fù)健康心態(tài)，積極面對(duì)生活，對(duì)其術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量有著積極的意義[9-10]。

但由于這一技術(shù)進(jìn)入臨床開(kāi)展實(shí)用的時(shí)間并不長(zhǎng)，手術(shù)相關(guān)操作醫(yī)師仍處于技術(shù)培養(yǎng)、成長(zhǎng)階段，對(duì)于操作細(xì)節(jié)與手術(shù)流程仍需要進(jìn)一步的熟悉、掌握，因此目前而言，該術(shù)式的操作時(shí)間仍較長(zhǎng)。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示實(shí)施腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)術(shù)式長(zhǎng)(P＜0.05)，但隨著相關(guān)醫(yī)師的技術(shù)成長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間會(huì)逐漸縮短。

同時(shí)由于微創(chuàng)技術(shù)理念與傳統(tǒng)外科理念有所不同，腔鏡術(shù)式能否切取與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)數(shù)量淋巴結(jié)，對(duì)病灶的清掃徹底程度能否達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)，仍是臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，實(shí)施腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)所清掃的淋巴結(jié)數(shù)目與傳統(tǒng)術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)[11]。這一結(jié)果與本文結(jié)果相符，本文研究亦顯示兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而有報(bào)道顯示，在術(shù)前進(jìn)行腋窩吸脂法為腔鏡清掃術(shù)開(kāi)辟操作空間過(guò)程中，吸脂術(shù)并不會(huì)對(duì)淋巴結(jié)造成額外的損傷，且手術(shù)本身亦不會(huì)使腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的可能性增加[12]。本文研究結(jié)果亦顯示兩組患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與相關(guān)報(bào)道一致。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血與術(shù)后引流量較少、疤痕面積較小、住院時(shí)間較短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明該術(shù)式對(duì)于患者機(jī)體的損傷、干擾較少，出血少，術(shù)后康復(fù)速度快，且所留手術(shù)切口疤痕更符合患者美觀需求；同時(shí)觀察組術(shù)后上臂感覺(jué)異常與疼痛發(fā)生率明顯較低，相比對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明實(shí)施腔鏡下清掃術(shù)可以減少對(duì)患者附近組織的損傷，由于腔鏡的輔助可以將術(shù)野放大顯示出來(lái)，醫(yī)師能夠直觀、清晰地了解操作區(qū)域情況，并可以精確地進(jìn)行相關(guān)操作，能有效的減少、避免對(duì)周圍組織、神經(jīng)等損傷，因此術(shù)后并發(fā)癥較少。有研究表明，腔鏡下清掃術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)術(shù)式(P＜0.05)，與本文結(jié)果相符合[13]。

綜上所述，早期乳腺癌患者實(shí)施腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全且有效的治療方法，其淋巴結(jié)檢出數(shù)目與傳統(tǒng)術(shù)式相比并無(wú)顯著差異，但對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥較少，能明顯減輕患者痛苦。我們?nèi)孕栝_(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的近期及遠(yuǎn)期療效。

[1]李同義,于志勇,門秀東,等.基于脂肪溶解抽吸的腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療乳腺癌療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53(13)：79-80.

[2]羅云峰,張普生,鄧鑒文.腹腔鏡在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用(附35例報(bào)告)[C]//2012第七屆全國(guó)乳腺癌重慶論壇論文集,2012：105-108.

[3]劉順順,李 平,李 忠,等.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃在早期乳腺癌保乳手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志,2012,21(5)：516-520.

[4]Krishnan MS,Recht A,Bellon JR,et al.Trade-offs associated with axillary lymph node dissection with breast irradiation versus breast irradiation alone in patients with a positive sentinel node in relation to the risk of non-sentinel node involvement：Implications of ACOSOG Z0011[J].Breast Cancer Research and Treatment,2013,138(1)：205-213.

[5]Luo CY,Zhang J,Ji XX,et al.Experience of a large series of mastoscopic axillary lymph node dissection[J].Journal of Surgical Oncology,2008,98(2)：89-93.

[6]駱成玉,季曉昕,林 華,等.乳腔鏡和常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)病理改變的隨機(jī)對(duì)照研究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,33(1)：63-67.

[7]張 虎,胡學(xué)軍,王尚前,等.乳腺癌患者乳腔鏡輔助下腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(24)：2745-2749.

[8]郭貴龍,郭美琴,姚榛祥,等.腔鏡在早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用價(jià)值：附21例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2008,17(5)：440-443.

[9]陸 濤,盧榜裕.腹腔鏡技術(shù)與HIFU刀聯(lián)合治療早期乳腺癌新進(jìn)展[C].//"2006年全國(guó)微創(chuàng)外科論壇"暨"＜中國(guó)微創(chuàng)外科雜志＞創(chuàng)刊五周年紀(jì)念大會(huì)"論文匯編.2006：367-371.

[10]單遠(yuǎn)洲,張 明,朱光輝,等.腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)比研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,53(10)：18-20,23.

[11]劉 軍,魏樹(shù)新,魯 明,等.乳腔鏡輔助乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)25例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,20(20)：25-26.

[12]曾繁余,張顯嵐,張 珊,等.乳腺癌腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,22(7)：934-937.

[13]朱 江,康 驊,海 濤,等.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃對(duì)保乳手術(shù)美容效果影響的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014,14(6)：498-502.

R737.9

B

1003—6350（2015）16—2457—03

2015-03-13)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0888

趙宏宇。E-mail：mszhaohongyu@163.com