陳曉峰，張相友，魯曉花，高會文，王 珅，樊昱宏，王洪生

(1.河北北方學院附屬第三醫(yī)院，河北 張家口075000；2.張家口市66455部隊門診部，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

·臨床經(jīng)驗·

顱內(nèi)動脈瘤112例臨床分析

陳曉峰1，張相友2，魯曉花1，高會文1，王 珅1，樊昱宏1，王洪生3

(1.河北北方學院附屬第三醫(yī)院，河北 張家口075000；2.張家口市66455部隊門診部，河北 張家口 075000；3.中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000)

目的 總結顱內(nèi)動脈瘤的臨床癥狀、體征和治療方法，指導臨床實踐。方法選取我院2010年1月至2014年12月期間住院確診為顱內(nèi)動脈瘤的患者112例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、實驗室及影像檢查等資料。結果112例患者共有140個動脈瘤，單發(fā)動脈瘤91例，占81.25%；多發(fā)性動脈瘤21例，其中，發(fā)生兩個動脈瘤體17例，占80.95%，發(fā)生三個動脈瘤體4例，占19.05%。合并頸內(nèi)動脈顱外段夾層動脈瘤，合并煙霧病，合并動靜脈血管畸形均為1例。瘤體發(fā)生部位以后交通動脈位置最為常見，共有45個，瘤體大小均分布在1.4～30.0mm范圍內(nèi)，以2.0～4.9mm最多，共86個瘤體，占61.43%。結論及時應用合適的影像學檢查手段診斷，及時進行血管介入治療，可以明顯改善患者預后，有效降低死亡率及致殘率。

顱內(nèi)動脈瘤；CT；核磁共振成像；血管減影造影

顱內(nèi)動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈血管系統(tǒng)常見疾病，其起病較為隱匿，然而一旦瘤體破裂出血，致死率和致殘率較高，極大影響患者今后的生活質量，給患者、家庭、社會帶來沉重負擔，因此，早診斷、早治療是患者預后好壞的關鍵[1]。本文回顧性分析我院近年來住院確診為顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，總結其一般性規(guī)律，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2014年12月期間住院確診為顱內(nèi)動脈瘤的患者，所有患者均經(jīng)過核磁共振成像檢查(MRI)、CT造影檢查(CTA)以及血管減影造影檢查(DSA)，共計112例140個動脈瘤體，其中男性52例，女性60例；年齡11～89歲，平均(52.3±12.7)歲；91例患者以突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識不清起病，后經(jīng)CT檢查或者腰椎穿刺檢查證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而后又由血管造影檢查最終證實為顱內(nèi)動脈瘤；8例患者因頭暈或頭痛進行核磁共振檢查時發(fā)現(xiàn)；6例患者由于視力減退來院就診，經(jīng)DSA檢查確診；3例患者腦干突然出血進行CTA檢查確診；2例患者因突發(fā)癲癇經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)；2例患者因反復暈厥、耳鳴等原因來院就診，經(jīng)DSA檢查確診。Hunt-Hess評分中0分16例，1分5例，2分52例，3分15例，4分12例，5分12例。其中32例患者伴有高血壓病。

1.2 影像學檢查情況 (1)MRA：使用德國西門子3.0T型核磁共振機，運用3D-TOF技術對血管進行影像重構，調(diào)整參數(shù)：TE/TR=6.9/25，角度翻轉為20°，掃描層厚1mm，矩陣大小為192×256。血管成像采用MIP法。(2)CTA：采用德國西門子PLUS-sCT機，在患者上臂肘部靜脈加壓推注造影劑歐乃派克100ml，推注速度3ml/s，18秒后進行頭顱CT掃描，掃描層厚1.3mm，矩陣大小512×512，血管成像采用MIP法。(3)DSA：采用美國通用公司的3100型DSA機，運用FPD進行探查三維構建。檢查時高壓注射器使用MARK-5型，以AW-413系統(tǒng)作為三維工作站系統(tǒng)，血管造影穿刺時經(jīng)由患者右側股動脈作為入路，再超選擇插至左右頸內(nèi)動脈以及椎動脈，從而進行腦血管的DSA檢查。采集后的所有數(shù)據(jù)傳至三維工作站進行處理，還原影像。

1.3 治療手段 顱內(nèi)動脈瘤的治療手段很多，本組患者中有37例進行保守治療，63例采用彈簧圈阻斷術，12例采用動脈瘤夾閉手術。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 瘤體單發(fā)、多發(fā)情況 112例患者共檢查出顱內(nèi)動脈瘤140個，其中動脈瘤單發(fā)者91例，占81.25%；動脈瘤多發(fā)者21例，占18.75%；發(fā)生兩個動脈瘤體17例，占80.95%，發(fā)生三個動脈瘤體4例，占19.05%。合并有頸內(nèi)動脈顱外段夾層動脈瘤、合并煙霧病、合并動靜脈血管畸形各1例。

2.2 顱內(nèi)動脈瘤的生長部位、瘤體大小以及Hunt-Hess評分情況 (1)瘤體生長部位：以后交通動脈位置最為常見，共有45個，占32.14%，其次為大腦中動脈、前交通動脈位置，分別有31個與28個，占22.14%與20.00%，后交通動脈位置發(fā)生率明顯高于其他部位的發(fā)生率(P＜0.05)。(2)瘤體大?。壕植荚?.4～30.0mm范圍內(nèi)，以2.0～4.9mm最多，共有86個瘤體，占61.43%，其次為5.0～9.9mm的瘤體，共有30個，占21.43%，2.0～4.9mm的瘤體發(fā)生率顯著高于5.0～9.9mm的瘤體(P＜0.01)。(3)Hunt-Hess評分：評分為2分的患者最多，共52例，占46.43%，明顯多于其他評分值患者(P＜0.05)，見表1。

表1 112例顱內(nèi)動脈瘤的生長部位、瘤體大小及Hunt-Hess評分

2.3 預后情況 有4例患者發(fā)生腦動脈的痙攣，3例患者出現(xiàn)血管梗阻性的腦積水，1例患者再次出現(xiàn)腦出血，3例患者出現(xiàn)消化道應激性潰瘍，死亡2例。

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤屬于動脈血管系統(tǒng)常見疾病，起病隱匿，好發(fā)部位多集中在顱內(nèi)大動脈分叉處的隆起部位。本組112例顱內(nèi)動脈瘤患者中以后交通頸內(nèi)動脈瘤最多(占32.14%)，生長部位風險較高，一旦瘤體破裂出血，治療不及時，其致死率和致殘率極高。有關統(tǒng)計資料顯示[2-3]，顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血的死亡率高達50%左右，而至殘率也高達33.3%，給家庭、社會帶來沉重負擔。顱內(nèi)動脈瘤形成的病理機制較為復雜，且存在許多爭議，至今尚無定論。一些研究學者從血液動力學角度分析，瘤體破裂出血與長期血流沖刷致瘤體外壁的順應性下降有關[4-5]。國外研究有指出[6]，在充分考慮高血壓狀態(tài)與動脈血管彈力纖維退化變性這兩個因素的前提下，誘導實驗小鼠發(fā)生顱內(nèi)動脈瘤，連續(xù)使用血管緊張素14 d，使實驗小鼠進入高血壓狀態(tài)，在小鼠右側大腦基底池部位注射彈性蛋白酶，使得動脈彈力層出現(xiàn)損傷，約有80%的實驗小鼠在大腦Willis環(huán)附近或腦內(nèi)大動脈分叉處出現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，并且觀察到顱內(nèi)動脈瘤的產(chǎn)生與否和使用的血管緊張素以及彈性蛋白酶劑量呈正相關。這些實驗小鼠的顱內(nèi)動脈瘤在組織結構上與人類的顱內(nèi)動脈瘤相近。由此可以看出，高血壓是顱內(nèi)動脈瘤的重要危險因素，嚴格控制血壓對顱內(nèi)動脈瘤患者的意義重大。此次研究中有32例患者伴有高血壓病，占28.6%，是眾多合并癥(如糖尿病、血脂異常、冠心病等)中占比最高的合并癥，證實了高血壓是顱內(nèi)動脈瘤的高危因素。另外有研究指出[7]，許多顱內(nèi)動脈瘤患者存在明顯的家族遺傳現(xiàn)象，且同胞之間的發(fā)病效應更大，比患者子代的危險性更高，多發(fā)性動脈瘤或者50歲以下的動脈瘤患者及其親屬的患病率較正常人高出數(shù)倍。本次研究雖未涉及到患者親屬中動脈瘤的發(fā)生率情況，但我們還是建議顱內(nèi)動脈瘤患者的直系親屬均應進行動脈瘤的篩查，做好臨床篩查與防治。

在本組112例患者中，有16例患者的Hunt-Hess評分值為0分，也就是顱內(nèi)動脈瘤尚未破裂，占到總比例的14.29%，這些患者的發(fā)病癥狀不是很典型，如首發(fā)癥狀為癲癇、頭暈、耳鳴、一過性惡心感等，這些癥狀往往易被忽略，需引起臨床醫(yī)師重視。一項研究指出[8]，在對208例動脈瘤患者平均22個月的隨訪記錄中，有三分之一的患者動脈瘤瘤體體積增加，但是最后破裂的僅為3例，平均一年為0.6%，瘤體破裂的概率如此之低，可能與這次研究的對象中小型的動脈瘤比例過高有關。而有近85%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由于動脈瘤破裂導致的，因此，對于暫時沒有破裂的顱內(nèi)動脈瘤應當早期發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，這是改善此類患者預后的根本辦法。由于每一位患者的個體差異巨大，因而無論發(fā)現(xiàn)時顱內(nèi)動脈瘤體積有多大，都應該至少1年進行檢查1次，以掌握動脈瘤的生長情況。本組研究中以2.0～4.9mm的動脈瘤體居多，此外，顱內(nèi)動脈瘤患者的早期癥狀主要表現(xiàn)為視力障礙，如視野的缺損、視物模糊、眼光感的減退甚至消失等等，這些都與顱內(nèi)動脈瘤的破裂或者與動脈瘤壓迫眼球供血血管導致眼部組織供血不足有關。此次研究中有6例患者就是因為視力減退就診的。國外有一項研究[9]在對33例腦前交通動脈瘤患者的治療研究中，因為眼視神經(jīng)被動脈瘤瘤體壓迫，其中有10例患者在術前即存在視力障礙，術后有8例患者半年內(nèi)視力得到改善，2例患者視力未有變化。因此，如果患者出現(xiàn)眼視力方面的功能障礙而常規(guī)CT檢查又未見異常，則應該充分考慮顱內(nèi)動脈瘤的可能性。

在影像學檢查手段上，目前主流的方法有MRA、CTA以及DSA，其中又以MRA為首選，因其屬于無創(chuàng)性檢查，且輻射少，檢查時間相對較短，對于造影劑的依賴性不高，可以應用計算機圖文軟件對拍攝影像進行三維立體還原，患者的依從性較好。CTA則是在傳統(tǒng)螺旋CT檢查的基礎上，利用造影劑的對比度，進行持續(xù)性多層面的影像數(shù)據(jù)收集，最后利用軟件重建三維立體影像。CTA的優(yōu)勢在于檢查費用較為低廉，造影劑用量不大。DSA檢查應該屬于顱內(nèi)動脈瘤檢查的金標準，其優(yōu)勢在于可以直觀動態(tài)觀察病變動脈，并且在動脈內(nèi)進行血管介入治療，應用現(xiàn)代3D影像技術3D-DSA可以使得DSA檢查圖像更加立體，還原度極高，其具有的高分辨率和高靈敏度是傳統(tǒng)DSA所無法比擬的，可為臨床醫(yī)師提供最為全面的病變部位信息[10]。3D-DSA技術還可以讓手術操作者進行360°的全方位觀察動脈瘤，以進一步對顱內(nèi)動脈瘤進行假陽性和假陰性的鑒別，如排除大血管的視野干擾以及血管扭曲所致影像失真現(xiàn)象，因而臨床意義重大。但是其缺點也是顯而易見的，3D-DSA為有創(chuàng)檢查，檢查費用高昂，且對檢查操作者的熟練程度要求較高，操作時所用的造影劑對腎臟有一定毒害作用，檢查的并發(fā)癥較MRA以及CTA為高，在對顱內(nèi)動脈瘤空間的重建方面也不及MRA以及CTA檢查。在這3種檢查方法的選擇上，首選MRA和CTA等無創(chuàng)性檢查，將其作為快速簡單的顱內(nèi)動脈瘤篩查方法，如果檢查結果不明確且需要進行血管內(nèi)介入治療者，則可以選擇DSA檢查方法，此次研究的患者就是采取這種檢查順序進行的。

本組患者中僅2例死亡，占1.8%，且患者的并發(fā)癥較少，這可能與患者檢查治療及時有關。因此，對于所有顱內(nèi)動脈瘤患者都應該盡早的選擇合適的檢查方法進行篩查，爭取及早治療，以切實降低患者死亡率，改善其預后，同時也建議顱內(nèi)動脈瘤的直系親屬必要時也應該進行篩查。

[1]劉 麗,黃旭升,蔡藝靈,等.內(nèi)皮型-氧化氮合酶基因G-894T、T-786C多態(tài)性與散發(fā)性顱內(nèi)動脈瘤的相關性[J].南方醫(yī)科大學學報,2013,33(12)：1733-1737.

[2]陳胡萍,曾憲容,高 椿,等.無癥狀顱內(nèi)動脈瘤的急性腦梗死患者靜脈栓治療安全性的系統(tǒng)評價[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47 (9)：643-647.

[3]毛 華.神經(jīng)外科顱內(nèi)動脈瘤手術患者預后影響因素研究[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,15(4)：593-594.

[4]王軍民.復雜顱內(nèi)動脈瘤的介入治療[J].醫(yī)學與哲學,2012,33 (14)：6-9.

[5]郭百海,周 麗,彭德強.破裂的顱內(nèi)動脈瘤大小聯(lián)合Hunt-Hess分級對治療和預后的評價[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35(11)：41-43.

[6]Mont'alverne F,Musacchio M,Tolentino V,et al.Endovascular management for intracranial ruptured aneurysms in elderly patients：outcome and technical aspects[J].Neuroradiology,2005,47(8)：446-457.

[7]童建國,卞 偉.顱內(nèi)動脈瘤患者相關因素對開顱手術預后的影響分析[J].海南醫(yī)學院學報,2012,18(7)：925-928.

[8]Nuki Y,Tsou TL,Kurihara C,et al.Elastase-induced intracranial aneurysms in hypertensive mice[J].Hypertension,2009,54(6)：1337-1344.

[9]Koshy L,Easwer HV,Premkumar S,et al.Risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in an Indian population[J].Cerebrovasc Dis,2010,8(29)：268-274.

[10]Park JH,Park SK,Kim TH,et al.Anterior communicating artery aneurysm related to visual symptoms[J].Korean Neurosurg Soc,2009,46(3)：232-238.

R739.41

B

1003—6350（2015）16—2423—03

2015-02-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.16.0873

河北省科學技術廳成果（編號：20142298）

陳曉峰。E-mail：chxf1101@163.com