吉訓(xùn)琦，馮小偉，陳玉雯

(海南省人民醫(yī)院兒科，海南 ?？?570311)

烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療兒童ARDS療效觀察

吉訓(xùn)琦，馮小偉，陳玉雯

(海南省人民醫(yī)院兒科，海南 海口 570311)

目的 觀察烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療兒童急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月至2014年6月本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的56例ARDS患兒的臨床資料，在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，按是否使用烏司他丁分對照組(n=30)和治療組(n=26)，比較兩組患兒治療后的肺功能改善情況。結(jié)果兩組患兒機(jī)械通氣前的PaO2/FiO2值[(129.7±16.7)vs(128.5±18.8)]和PaO2值[(46.7±6.8)vs(47.7±6.7)]比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒機(jī)械通氣后24 h、48 h及72 h的PaO2/FiO2值、FiO2值與治療前比較均升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組患兒機(jī)械通氣后24 h、48 h及72 h的PaO2/FiO2值、FiO2值與對照組比較明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組熱程、機(jī)械通氣時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論烏司他丁聯(lián)合機(jī)械通氣治療小兒ARDS臨床療效顯著。

烏司他??；急性呼吸窘迫綜合征；兒童；療效

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是兒科常見呼吸系統(tǒng)危重癥，病死率高，機(jī)械通氣是常規(guī)治療手段。烏司他丁(UTI)是一種從人尿液中分離純化的廣譜蛋白酶抑制劑，能同時抑制多種水解酶的活性，具有抑制細(xì)胞炎性介質(zhì)釋放、穩(wěn)定細(xì)胞膜和保護(hù)器官功能的作用[1]，因此在機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中對組織器官具有保護(hù)作用，在臨床上用于肺和胰腺等器官的保護(hù)性治療。筆者對ARDS患兒在正壓通氣為主的綜合治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁治療，收到較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年6月本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)收治的ARDS患兒56例為研究對象，其中男性32例，女性24例；年齡6個月～4歲，平均(1.93±1.06)歲。全部病例均符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[2]。按是否使用烏司他丁分對照組和治療組，對照組30例，采用正壓通氣為主的綜合治療；治療組26例，在正壓通氣為主的綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合烏司他丁治療。對照組30例中男性18例，女性12例，年齡(1.7±0.81)歲；治療組26例中男性14例，女性12例，年齡(2.18±1.26)歲，兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患兒采用正壓通氣為主的綜合治療。治療組在上述方案治療基礎(chǔ)上加用UTI治療，UTI用法用量：2～5萬U/kg，0.9%氯化鈉注射液20 ml溶解，微量注射泵靜脈輸入，q12 h，連用5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒的機(jī)械通氣時間和發(fā)熱時間。體溫≥37.3℃為發(fā)熱，從發(fā)熱開始到體溫37.3℃的總時間為發(fā)熱時間；每日監(jiān)測動脈血氧分壓(PaO2)，計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；以上指標(biāo)監(jiān)測至脫機(jī)后24 h，比較治療前和治療后24 h、48 h、72 h的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒的機(jī)械通氣和發(fā)熱時間比較 治療組的發(fā)熱時間、械通氣時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的機(jī)械通氣和發(fā)熱時間比較(±s)

表1 兩組患者的機(jī)械通氣和發(fā)熱時間比較(±s)

組別 例數(shù) 發(fā)熱時間(d)機(jī)械通氣時間(h對照組治療組t值P值30 26 42.6±10.9 36.2±8.7 -2.384 0.021 ) 8.3±1.6 7.2±1.2 -2.816 0.007

2.2 兩組患兒的呼吸功能指標(biāo)比較 兩組患兒治療后的動脈PaO2均逐漸升高，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組較對照組升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。兩組患兒治療后的動脈PaO2/FiO2均逐漸升高，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組較對照組升高更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。兩組患兒治療后的PCO2無明顯變化(P>0.05)，治療組與對照組比較亦無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組患兒治療前后的PaO2比較(±s)

表2 兩組患兒治療前后的PaO2比較(±s)

組別對照組(n=30)治療組(n=26)t值P值治療前46.7±6.8 47.7±6.7 0.563 0.576治療后24 h 62.9±5.2 65.9±4.9 2.244 0.029治療后48 h 66.6±4.3 71.0±5.1 3.536 0.001治療后72 h 71.7±4.8 78.0±7.1 3.941 0.000F值122.368 116.957P值0.000 0.000

表3 兩組患兒治療前后的PaO2/FiO2比較(±s)

表3 兩組患兒治療前后的PaO2/FiO2比較(±s)

組別對照組(n=30)治療組(n=26)t值P值治療前129.7±16.7 128.5±18.8 -0.256 0.799治療后24 h 150.5±13.5 164.1±17.6 3.275 0.002治療后48 h 177.2±10.4 186.2±14.4 2.714 0.009治療后72 h 191.3±16.1 214.5±32.8 3.426 0.001F值109.236 70.446P值0.000 0.000

表4 兩組患兒治療前后的PCO2比較(±s)

表4 兩組患兒治療前后的PCO2比較(±s)

組別對照組(n=30)治療組(n=26)t值P值治療前36.1±5.4 33.8±5.8 0.416 0.679治療前36.1±5.4 33.8±5.8 0.416 0.679治療后48 h 38.4±4.1 37.3±4.8 -0.94 0.35治療后72 h 37.3±3.4 36.7±4.2 -0.625 0.535F值1.563 2.361P值0.202 0.076

3 討 論

烏司他丁是人體內(nèi)的正常物質(zhì)，廣泛存在于血液、尿液和組織中。烏司他丁的前體由肝臟分泌，被絲氨酸蛋白酶裂解后成為“胰蛋白酶抑制劑”(Trypsin inhibitor)，當(dāng)其以原型排泄在尿中時便稱作“尿胰蛋白酶抑制劑”(Urinary trypsin inhibitor，UTI)或?yàn)跛舅3]。臨床上使用的注射用烏司他丁就是經(jīng)過現(xiàn)代制藥工藝從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出來的一種糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑，對人體內(nèi)的多種生物活性酶有抑制作用，并可穩(wěn)定溶酶體膜、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生、清除氧自由基[4]。研究顯示，UTI能抑制單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞過度釋放炎癥介質(zhì)[5]。

ARDS是PICU常見危重癥之一，在PICU患病率為0.7%～4.2%，病死率為20%～80%[6-7]。ARDS發(fā)病的基礎(chǔ)是肺泡-毛細(xì)血管急性損傷，通透性增加。各種致病因素導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管急性損傷，通透性增加，滲出液進(jìn)入肺泡間質(zhì)及肺泡內(nèi)，產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫，并在肺泡表面形成透明膜，進(jìn)展為肺纖維化，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫[8]，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全闡明。目前普遍認(rèn)為，全身炎癥反應(yīng)(SIR)是導(dǎo)致ALI、ARDS的根本原因[9-10]。在機(jī)體炎癥的反應(yīng)過程中，炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)、蛋白酶、氧自由基等導(dǎo)致肺損傷，此外，被致病因素激活的巨噬細(xì)胞釋放的大量炎癥介質(zhì)可進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞等，促進(jìn)上述炎癥介質(zhì)的釋放，從而形成不斷放大的級聯(lián)式瀑布反應(yīng)，引發(fā)SIR，而機(jī)體的免疫系統(tǒng)也隨之發(fā)生反應(yīng)，引起代償性抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)[11]。機(jī)體內(nèi)失衡的致炎-抗炎反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥損害加重，并最終出現(xiàn)ALI/ARDS。

本組研究中，對照組治療后的動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)明顯升高，提示機(jī)械通氣仍是目前治療ARDS的有效手段。治療組與對照組相比，PaO2、PaO2/FiO2均顯著升高，且發(fā)熱時間及機(jī)械通氣時間均明顯短于對照組，說明UTI顯著提高機(jī)械通氣ARDS患兒的肺功能指標(biāo)，從而減少了機(jī)械通氣時間，還可以縮短患兒的發(fā)熱時間，治療效果顯著。ARDS是SIR不同階段的表現(xiàn)，烏司他丁保護(hù)肺功能的作用與其抗炎機(jī)理密不可分。苗鋒等[12]采用大劑量烏司他丁治療ARDS，取得良好效果，減輕肺損傷，降低了機(jī)械通氣率。Abe等[13]均在研究中證實(shí)，烏司他丁可以從多個方面減輕造成肺損害的因素，有效地保護(hù)肺功能。

注射用烏司他丁其說明書的適應(yīng)證主要是急性胰腺炎和急性循環(huán)衰竭。從發(fā)病機(jī)制看，急性胰腺炎和急性循環(huán)衰竭也是全身炎癥反應(yīng)性疾病，因此，理論上UTI應(yīng)可用于其他全身炎癥反應(yīng)性疾病的治療。目前研究主要集中在成人領(lǐng)域的相關(guān)疾病，在兒科領(lǐng)域的研究甚少，其在兒童的用藥適應(yīng)證、藥物的用法用量、藥物的副反應(yīng)等尚未完全明確，尚需更多的研究進(jìn)一步探討其在兒科的臨床應(yīng)用價值。

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Clinical effect of ulinastatin combining mechanical ventilation in the treatment of acute respiratory distress syndrome in children.

JI Xun-qi,FENG Xiao-wei,CHEN Yu-wen.Department of Pediatrics,Peoples Hospital of Hainan Provincial,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo observe the curative effect of ulinastatin combining mechanical ventilation for treating acute respiratory distress syndrome(ARDS)in children.MethodsThe clinical data of 56 children with ARDS in Pediatric Intensive Care Unit(PICU)from January 2011 to June 2014 were retrospectively analyzed.The patients were divided into study group(n=26)and control group(n=30)according to whether they were treated by ulinastatin or not.Then clinical features and lung function after treatment were compared between the two groups.ResultsBefore mechanical ventilation,the PaO2/FiO2value[(129.7±16.7)vs(128.5±18.8)]and FiO2value[(46.7±6.8)vs(47.7±6.7)] of two groups had no statistically significant difference(P>0.05).24 h,48 h and 72 h after mechanical ventilation,the PaO2/FiO2value and FiO2value of both groups were significantly increased,compared with those before treatment(P＜0.05),and the two values of the study group were significantly higher those in the control group(P＜0.05).The fever period and mechanical ventilation course of the study group were shortened than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionUlinastatin combining mechanical ventilation has significant clinical effect for treatingARDS children.

Ulinastatin;Acute respiratory distress syndrome(ARDS);Children;Clinical effect

R725.6

A

1003—6350（2015）18—2704—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0982

2015-06-09)

吉訓(xùn)琦。E-mail：jxq4223@163.com